7,108 matches
-
la acest grup de pacienți. Deși aorta abdominală poate fi studiată cu ultrasunete aorta toracică nu poate fi evaluată cu ușurință și la un cost redus. Pentru un screening adecvat este necesar TC, TEE, RMN. Rata de creștere a anevrismelor toracice a fost raportată la 0,10 - 0,42 cm/an; pentru anevrismele de arc aortic a fost ceva mai mare, de până la 0,56 cm/an chiar dacă rata de creștere a fost corectată pentru mărimea inițială a aortei. Ultimele studii
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
la 0,10 - 0,42 cm/an; pentru anevrismele de arc aortic a fost ceva mai mare, de până la 0,56 cm/an chiar dacă rata de creștere a fost corectată pentru mărimea inițială a aortei. Ultimele studii sugerează că anevrismele toracice pot avea un risc mai mare de ruptură din cauza ratei mai mari de creștere decât anevrismele aortei abdominale. Dintre anevrismele aortei toracice, se pare că anevrismele aortei descendente toracice cresc mai repede decât cele ale aortei ascendente și crosei aortice
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
an chiar dacă rata de creștere a fost corectată pentru mărimea inițială a aortei. Ultimele studii sugerează că anevrismele toracice pot avea un risc mai mare de ruptură din cauza ratei mai mari de creștere decât anevrismele aortei abdominale. Dintre anevrismele aortei toracice, se pare că anevrismele aortei descendente toracice cresc mai repede decât cele ale aortei ascendente și crosei aortice [1,4]. RISCUL DE RUPTURĂ ANEVRISMALĂ ȘI STABILIREA MOMENTULUI PROPICE PENTRU OPERAȚIE Operațiile aortice moderne sunt în majoritate profilactice; uneori ele sunt
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
corectată pentru mărimea inițială a aortei. Ultimele studii sugerează că anevrismele toracice pot avea un risc mai mare de ruptură din cauza ratei mai mari de creștere decât anevrismele aortei abdominale. Dintre anevrismele aortei toracice, se pare că anevrismele aortei descendente toracice cresc mai repede decât cele ale aortei ascendente și crosei aortice [1,4]. RISCUL DE RUPTURĂ ANEVRISMALĂ ȘI STABILIREA MOMENTULUI PROPICE PENTRU OPERAȚIE Operațiile aortice moderne sunt în majoritate profilactice; uneori ele sunt terapeutice și rareori sunt paliative. Motivația operațiilor
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
de exemplu beta-blocante. Un studiu prospectiv randomizat nu poate fi justificat datorită aspectelor de etică, cu posibila excepție a anevrismelor mici infrarenale la pacienții în vârstă, fără simptome. Clasic, în cazul pacienților cu sindrom Marfan sau habitus Marfanoid și anevrisme toracice se consideră că repararea trebuie luată în considerație la pacienții tineri fără simptome, cu dilatare aortică depășind de două ori normalul nomografic pentru vârsta și dimensiunile pacientului respectiv sau în cazul unor anevrisme mai mari de 5 cm diametru. Această
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
nomografic pentru vârsta și dimensiunile pacientului respectiv sau în cazul unor anevrisme mai mari de 5 cm diametru. Această recomandare este bazată pe o rată scăzută de mortalitate observată la pacienții asimptomatici cu anevrisme depășind 5 cm supuși reparării aortei toracice (sub 2% mortalitate) și pe incidența rupturii la pacienții cu anevrisme depășind 5 cm. Cu toate acestea, 12% din pacienții cu ruptură a aortei toracice, incluzând disecția, au prezentat anevrisme aortice sub 5 cm. Astfel, la pacienții cu sindrom Marfan
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
scăzută de mortalitate observată la pacienții asimptomatici cu anevrisme depășind 5 cm supuși reparării aortei toracice (sub 2% mortalitate) și pe incidența rupturii la pacienții cu anevrisme depășind 5 cm. Cu toate acestea, 12% din pacienții cu ruptură a aortei toracice, incluzând disecția, au prezentat anevrisme aortice sub 5 cm. Astfel, la pacienții cu sindrom Marfan un anevrism asimptomatic de peste 4,5 cm este considerat potrivit pentru operație. La pacienții cu sindrom Marfan, supraviețuirea operatorie este în mod normal de 99
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
aortic, rata creșterii diametrului aortic și istoricul familial de disecție aortică. La pacienții non-Marfanoizi dimensiunea medie a aortei în momentul rupturii sau disecției este de aproximativ 5,9 cm pentru aorta ascendentă și de 7,2 cm pentru aorta descendentă toracică. Rezultă de aici că, în cazul în care așteptăm ca aorta să crească până la aceste dimensiuni, circa jumătate din pacienți vor suferi ruptura sau disecția aortică. Se indică prin urmare intervenția chirurgicală înaintea atingerii acestor dimensiuni. Au fost stabilite niște
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
stabilite niște dimensiuni arbitrare ale aortei de la care intervenția chirurgicală se impune, chiar dacă ruptura este posibilă chiar și înainte de atingerea acestora. Aceste dimensiuni arbitrare sunt de 5,5 cm pentru aorta ascendentă și de 6,5 cm pentru aorta descendentă toracică. Alți autori utilizează alte criterii de stabilire a indicației chirurgicale pentru anevrismele aortice asimptomatice. Spre exemplu, poate fi utilizat raportul între dimensiunea măsurată a aortei și dimensiunea prezisă (dimensiunea standard pentru vârsta și talia pacientului respectiv). Un astfel de raport
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
rată de creștere mai mare de 1 cm/an reprezintă o indicație chirurgicală fermă indiferent de dimensiunea anevrismului. Apariția simptomatologiei sau a complicațiilor fac de obicei ca indicația operatorie să devină de urgență. TEHNICI CHIRURGICALE UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL ANEVRISMELOR AORTEI TORACICE TEHNICI CHIRURGICALE Tehnici pentru afecțiunile degenerative ale aortei proximale Strategie operatorie Acest subcapitol și cele care urmează trec în revistă aspectele tehnice ale reconstrucțiilor aortei proximale. Așa cum a fost mai înainte definit, reconstrucțiile proximale se referă la acele anevrisme care
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
în limbajul medical curent ca „înlocuirea hemicrosei”), înlocuirea completă a crosei aortice cu o proteză tubulară cu reimplantarea ramurilor supraaortice, operația „trompei de elefant” (înlocuirea crosei aortice și lăsarea liberă a unui capăt al unei proteze tubulare în aorta descendentă toracică atunci când aorta descendentă este și ea modificată și urmează a fi supusă unui procedeu de înlocuire ulterior sau înlocuirea completă a crosei și reimplantarea trunchiurilor supraaortice prin intermediul unor proteze vasculare cu design variabil. Tehnica chirurgicală Ca prim timp se disecă
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
pentru a permite rezecția întregului segment dilatat al crosei aortice. Dacă se are în vedere implantarea „în pastilă” a trunchiurilor supraaortice în proteza înlocuitoare a crosei aortice se va trece mai întâi la realizarea anastomozei între proteză și aorta descendentă toracică. Pentru o obține o poziție bună, cu expunere facilă, pentru o sutură rapidă și sigură, proteza sintetică este introdusă în aorta descendentă. După terminarea suturii acestei anastomoze se realizează inserția într-un orificiu croit lateral în proteză a pastilei cu
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
Aceasta pune probleme serioase. De obicei, pacienții cu o astfel de patologie sunt fragili biologic, vârstnici și tarați. Tesutul aortic este și el friabil și fragil, făcând suturile dificile. O intervenție de înlocuire a crosei aortice și a aortei descendente toracice într-un singur timp chirurgical este o intervenție foarte laborioasă, lungă și potențial foarte greu de supraviețuit de către pacient. În această situație este recomandată realizarea operației „trompei de elefant”. Această intervenție a fost imaginată și comunicată de Borst în 1983
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
foarte laborioasă, lungă și potențial foarte greu de supraviețuit de către pacient. În această situație este recomandată realizarea operației „trompei de elefant”. Această intervenție a fost imaginată și comunicată de Borst în 1983 [81]. Ea constă în plasarea în aorta descendentă toracică a unui segment de proteză al cărei capăt distal să rămână liber, neatașat la nici o structură vasculară, în timp ce capătul proximal al acestei proteze este anastomozat la porțiunea distală a arcului aortic (bontul aortic distal). Scopul acestei tehnici constă în pregătirea
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
rămână liber, neatașat la nici o structură vasculară, în timp ce capătul proximal al acestei proteze este anastomozat la porțiunea distală a arcului aortic (bontul aortic distal). Scopul acestei tehnici constă în pregătirea și facilitarea unei intervenții ulterioare de înlocuire a aortei descendente toracice, la distanță de înlocuirea completă a arcului aortic. Din punct de vedere tehnic, o proteză vasculară (folosită la înlocuirea arcului arotic) este invaginată în ea însăși și introdusă astfel în aorta descendentă toracică. Se realizează apoi o anastomoză între pliul
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
intervenții ulterioare de înlocuire a aortei descendente toracice, la distanță de înlocuirea completă a arcului aortic. Din punct de vedere tehnic, o proteză vasculară (folosită la înlocuirea arcului arotic) este invaginată în ea însăși și introdusă astfel în aorta descendentă toracică. Se realizează apoi o anastomoză între pliul obținut prin plicaturarea protezei și aorta descendentă inițială (arcul aortic distal). După terminarea anastomozei porțiunea de proteză situată cel mai la interior este trasă afară din lumenul aortic. Aceasta va fi utilizată la
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
anastomozei porțiunea de proteză situată cel mai la interior este trasă afară din lumenul aortic. Aceasta va fi utilizată la înlocuirea crosei aortice. Se poate observa cum un segment de proteză rămâne cu un capăt liber în lumenul aortei descendente toracice. La un interval de 6 săptămâni până la 3 luni, pacientul este reinternat pentru timpul doi al intervenției chirurgicale, respectiv pentru repararea aortei descendente toracice. Utilizarea procedeului trompei de elefant a simplificat operația din timpul doi, aorta fibrozată și aderentă ne
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
poate observa cum un segment de proteză rămâne cu un capăt liber în lumenul aortei descendente toracice. La un interval de 6 săptămâni până la 3 luni, pacientul este reinternat pentru timpul doi al intervenției chirurgicale, respectiv pentru repararea aortei descendente toracice. Utilizarea procedeului trompei de elefant a simplificat operația din timpul doi, aorta fibrozată și aderentă ne mai fiind necesar a fi mobilizată sau clampată și adesea, mai ales în cazul anevrismelor de aortă toracică descendentă, nu va fi necesară decât
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
chirurgicale, respectiv pentru repararea aortei descendente toracice. Utilizarea procedeului trompei de elefant a simplificat operația din timpul doi, aorta fibrozată și aderentă ne mai fiind necesar a fi mobilizată sau clampată și adesea, mai ales în cazul anevrismelor de aortă toracică descendentă, nu va fi necesară decât o singură anastomoză distală. De câte ori e posibil se reatașează arterele segmentare intercostale și lombare de la nivelul vertebrelor de la T7 la L2 pentru a restabili fluxul sanguin la măduvă atât prin artera Adamkiewicz cât și
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
necesară decât o singură anastomoză distală. De câte ori e posibil se reatașează arterele segmentare intercostale și lombare de la nivelul vertebrelor de la T7 la L2 pentru a restabili fluxul sanguin la măduvă atât prin artera Adamkiewicz cât și prin arterele radiculare spinale toracice mai înalte [82]. Tehnica operatorie pentru timpul doi al procedeului este aceeași ca în cazul reparării standard a anevrismelor aortei descendente toracice sau ale celor toraco-abdominale (a se vedea mai jos). Pacientul este așezat în poziție pentru toracotomie stângă, cu
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
L2 pentru a restabili fluxul sanguin la măduvă atât prin artera Adamkiewicz cât și prin arterele radiculare spinale toracice mai înalte [82]. Tehnica operatorie pentru timpul doi al procedeului este aceeași ca în cazul reparării standard a anevrismelor aortei descendente toracice sau ale celor toraco-abdominale (a se vedea mai jos). Pacientul este așezat în poziție pentru toracotomie stângă, cu pelvisul în unghi de aproximativ 60˚ față de masă depinzând de cât de jos pe aortă va fi efectuată anastomoza distală. Se prepară
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
degenerative ale aortei descendente Reparațiile aortei descendente se definesc ca cele care interesează aorta distal de artera subclavie stângă. Există însă o suprapunere între operațiile proximale și distale, întrucât operațiile proximale prin mediastin se pot extinde în jos pe aorta toracică distală. În mod similar, unii pacienți au nevoie de înlocuiri extensive ale aortei ascendente distale sau arcului aortic și ale aortei descendente toracice sau toraco-abdominale, care se pot rezolva mai ușor prin partea stângă a toracelui folosind hipotermia profundă cu
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
între operațiile proximale și distale, întrucât operațiile proximale prin mediastin se pot extinde în jos pe aorta toracică distală. În mod similar, unii pacienți au nevoie de înlocuiri extensive ale aortei ascendente distale sau arcului aortic și ale aortei descendente toracice sau toraco-abdominale, care se pot rezolva mai ușor prin partea stângă a toracelui folosind hipotermia profundă cu oprire circulatorie. În general, este de preferat ca intervențiile foarte extinse, asupra aortei ascendente, crosei și aortei descendente să se efectueze în doi
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
abord (toracotomie extinsă sau nu) într-un singur timp chirurgical [88]. Anevrismele aortice care interesează aorta descendentă dincolo de emergența arterei subclavii stângi se pot întinde caudal până la bifurcația aortei sau pe un segment mai scurt. Anevrismele care interesează aorta descendentă toracică interesează de cele mai multe ori și un segment al aortei abdominale. Aceste anevrisme poartă denumirea de anevrisme aortice toraco-abdominale. Crawford a realizat o clasificare a acestor anevrisme. Clasificarea Crawford este de mare importanță practică, permițând raportarea standardizată, o bună stratificare a
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
față de aceasta. Câmpul operator trebuie să cuprindă spațiul dintre coloana vertebrală și linia mediană a abdomenului. De asemenea, ambele regiuni inghinale trebuie să se găsească în câmpul operator pentru ca vasele femurale să poată fi eventual canulate. Atunci când este afectată aorta toracică superioară (în tipurile I și II de anevrisme toraco-abdominale se utilizează o toracotomie înaltă, în spațiul 6 intercostal. Pentru un acces mai bun coasta a 6-a poate fi rezecată sau poate fi doar secționată această coastă în apropierea colului
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]