867 matches
-
cm sau 2-3 noduli ce nu depășesc fiecare 3 cm și care nu prezintă macroinvazie sau metastaze la distanță [55]. Este importantă și funcția hepatică. Criteriul absolut de excludere a rezecției chirurgicale îl reprezintă extinderea extrahepatică (fig. 55). Metodele de ablație percutană, prin alcoolizare sau radiofrecvență (RFA) sunt rezervate tumorilor mici și puțin numeroase, care nu întrunesc criteriile de rezecabilitate. Terapiile transarteriale de tipul chemoembolizarii transarteriale (TACE) sau radioterapia internă selectivă se aplică în cazul tumorilor mai extinse. Chimioterapia generală are
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]
-
variante anatomice sau anomalii vasculare. Recunoașterea și identificarea corectă a segmentației hepatice de către radiolog face ca acesta să ofere chirurgului informații care sa permită rezecții hepatice limitate, cu prezervarea la maximum a parenchimului hepatic funcțional. Imagistul intervenționist, prin tehnicile de ablație percutană sau transarterială poate temporiza evoluția bolii în vederea unui eventual transplant. MONITORIZAREA REZULTATELOR TRATAMENTULUI CHC Metodele imagistice, în principal tomografia computerizată, ecografia cu contrast și imagistica prin rezonanță magnetică, au rol fundamental în monitorizarea răspunsului la tratament în cazul CHC
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]
-
cazul terapiilor locoregionale [62]. Ulterior, în 2010 aceste criterii au fost standardizate și integrate în varianta modificată a criteriilor RECIST, dedicată monitorizării tratamentului CHC, mRECIST [63]. Acest sistem este încă în curs de evaluare [64-67]. MONITORIZAREA PACIENȚILOR DUPĂ TEHNICILE DE ABLAȚIE S-au utilizat de-a lungul timpului tehnici de ablație chimică (alcoolizare) sau termică (crioablație, radiofrecvență, microunde). Alcoolizarea a fost prima utilizată, cu succes limitat, dar este considerată standardul la care se raportează tehnicile ulterioare. În prezent se utilizează în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]
-
fost standardizate și integrate în varianta modificată a criteriilor RECIST, dedicată monitorizării tratamentului CHC, mRECIST [63]. Acest sistem este încă în curs de evaluare [64-67]. MONITORIZAREA PACIENȚILOR DUPĂ TEHNICILE DE ABLAȚIE S-au utilizat de-a lungul timpului tehnici de ablație chimică (alcoolizare) sau termică (crioablație, radiofrecvență, microunde). Alcoolizarea a fost prima utilizată, cu succes limitat, dar este considerată standardul la care se raportează tehnicile ulterioare. În prezent se utilizează în majoritatea centrelor ablația prin radiofrecvență RFA, ghidarea procedurii realizându-se
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]
-
utilizat de-a lungul timpului tehnici de ablație chimică (alcoolizare) sau termică (crioablație, radiofrecvență, microunde). Alcoolizarea a fost prima utilizată, cu succes limitat, dar este considerată standardul la care se raportează tehnicile ulterioare. În prezent se utilizează în majoritatea centrelor ablația prin radiofrecvență RFA, ghidarea procedurii realizându-se de obicei ecografic, mai rar CT. Reușita metodei, care se traduce prin necroza completă a leziunii depinde în primul rând de dimensiunea inițială a tumorii [55,68,69], dar și de parenchimul hepatic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]
-
parenchimul hepatic din jurul leziunii. Nodulii CHC pe ficat cirotic se pretează acestei metode datorită țesutului fibros care împiedică disiparea căldurii [70]. Metoda poate fi repetată la nevoie. Radiologul trebuie să cunoască modificările care apar în mod normal în focarul de ablație și cronologia acestora pentru o corectă interpretare. EASL recomandă examinarea CT cu contrast ca metodă standard de evaluare a răspunsului la tratamentul locoregional. Astfel, răspunsul complet (CR) se definește ca absența captării substanței de contrast, cu semnificația necrozei complete a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]
-
insuficiente se repetă procedura de RFA. Imediat post RFA se identifică zona necrozei de coagulare care apare ca o arie hipodensă ce acoperă în întregime vechea tumoră, la care se adaugă marginea ablativă, care se definește ca o zonă de ablație de siguranță a parenchimului hepatic în jurul tumorii. Grosimea acestei margini trebuie să fie de minim 5 mm pentru ca ablația să fie considerată completă [73]. Cu alte cuvinte, volumul total al zonei de ablație trebuie să depășească volumul tumoral [73-77]. De
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]
-
arie hipodensă ce acoperă în întregime vechea tumoră, la care se adaugă marginea ablativă, care se definește ca o zonă de ablație de siguranță a parenchimului hepatic în jurul tumorii. Grosimea acestei margini trebuie să fie de minim 5 mm pentru ca ablația să fie considerată completă [73]. Cu alte cuvinte, volumul total al zonei de ablație trebuie să depășească volumul tumoral [73-77]. De obicei în jurul zonei de ablație se pune în evidență un inel de grosime uniformă ce captează produsul de contrast
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]
-
care se definește ca o zonă de ablație de siguranță a parenchimului hepatic în jurul tumorii. Grosimea acestei margini trebuie să fie de minim 5 mm pentru ca ablația să fie considerată completă [73]. Cu alte cuvinte, volumul total al zonei de ablație trebuie să depășească volumul tumoral [73-77]. De obicei în jurul zonei de ablație se pune în evidență un inel de grosime uniformă ce captează produsul de contrast pe examinarea CT obținută imediat după intervenție. Este vorba de un răspuns inflamator hiperemic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]
-
hepatic în jurul tumorii. Grosimea acestei margini trebuie să fie de minim 5 mm pentru ca ablația să fie considerată completă [73]. Cu alte cuvinte, volumul total al zonei de ablație trebuie să depășească volumul tumoral [73-77]. De obicei în jurul zonei de ablație se pune în evidență un inel de grosime uniformă ce captează produsul de contrast pe examinarea CT obținută imediat după intervenție. Este vorba de un răspuns inflamator hiperemic față de agresiunea termică și dispare în timp [73,75-77], deși uneori persistă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]
-
poate identifica o zonă centrală de captare a produsului de contrast, de-a lungul traiectului electrodului [75]. Pentru aprecierea rezultatelor tehnicii este absolut necesar să comparăm imaginile CT anterioare intervenției cu cele obținute imediat după efectuarea RFA. Dacă zona de ablație nu acoperă complet și nu depășește tumora inițială trebuie considerat că există țesut tumoral restant, ceea ce impune continuarea tratamentului. Țesutul tumoral restant apare ca o arie nodulară de hipercaptare a produsului de contrast în interiorul zonei de ablație (fig. 56). Țesutul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]
-
Dacă zona de ablație nu acoperă complet și nu depășește tumora inițială trebuie considerat că există țesut tumoral restant, ceea ce impune continuarea tratamentului. Țesutul tumoral restant apare ca o arie nodulară de hipercaptare a produsului de contrast în interiorul zonei de ablație (fig. 56). Țesutul tumoral restant poate fi uneori hipovascular. De aceea orice neregularitate a peretelui zonei de ablație trebuie să ne atragă atenția. Datorită hiperemiei reactive ce apare la periferia ariei de ablație uneori este dificil să apreciem țesutul tumoral
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]
-
restant, ceea ce impune continuarea tratamentului. Țesutul tumoral restant apare ca o arie nodulară de hipercaptare a produsului de contrast în interiorul zonei de ablație (fig. 56). Țesutul tumoral restant poate fi uneori hipovascular. De aceea orice neregularitate a peretelui zonei de ablație trebuie să ne atragă atenția. Datorită hiperemiei reactive ce apare la periferia ariei de ablație uneori este dificil să apreciem țesutul tumoral restant. Acest inel de hiperemie reactivă trebuie să aibă grosime uniformă și să nu depășească 2-3 mm grosime
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]
-
a produsului de contrast în interiorul zonei de ablație (fig. 56). Țesutul tumoral restant poate fi uneori hipovascular. De aceea orice neregularitate a peretelui zonei de ablație trebuie să ne atragă atenția. Datorită hiperemiei reactive ce apare la periferia ariei de ablație uneori este dificil să apreciem țesutul tumoral restant. Acest inel de hiperemie reactivă trebuie să aibă grosime uniformă și să nu depășească 2-3 mm grosime. În unele cazuri pot fi vizibile zone de captare nodulară sau în formă de pană
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]
-
76,77,79]. Evaluarea imediat post intervenție are și rolul de a evidenția eventualele complicații precoce: hemoragii, lezarea unui vas major, pneumotorace sau lezarea altui organ [72]. La o lună post intervenție se evaluează eventuala progresie tumorală locală. Aria de ablație trebuie să fie net delimitată, hipodensă. Dacă la un pacient la care inițial s-a considerat că zona de ablație depășește indexul tumoral se constată la examenul de control existența de țesut tumoral rezidual, vorbim de progresia locală a tumorii
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]
-
major, pneumotorace sau lezarea altui organ [72]. La o lună post intervenție se evaluează eventuala progresie tumorală locală. Aria de ablație trebuie să fie net delimitată, hipodensă. Dacă la un pacient la care inițial s-a considerat că zona de ablație depășește indexul tumoral se constată la examenul de control existența de țesut tumoral rezidual, vorbim de progresia locală a tumorii [75] (fig. 57). Totuși este dificil de cele mai multe ori să facem diferența între progresia locală a tumorii și apariția unei
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]
-
la examenul de control existența de țesut tumoral rezidual, vorbim de progresia locală a tumorii [75] (fig. 57). Totuși este dificil de cele mai multe ori să facem diferența între progresia locală a tumorii și apariția unei noi tumori în zona de ablație [75]. La o lună post intervenție se pot pune în evidență și eventuale complicații. Abcesul hepatic este o complicație rară, dar severă. Riscul este mai mare la pacienții cu anastomoze biliodigestive, la diabetici sau la cei la care s-a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]
-
practicat anterior TACE [80-83]. Pe CT prezența abcesului se identifică sub forma unei leziuni hipodense cu perete care captează produsul de contrast, cu aspect caracteristic, stratificat, leziune ce conține în interior bule de gaz. Creșterea în dimensiuni a zonei de ablație poate semnaliza dezvoltarea unui abces. Uneori se pot constata dilatări ale ductelor biliare periferice [83,84] (fig. 59). Bilomul poate apărea ca o colecție lichidiană în jurul focarului de ablație ca urmare a lezării termice a ductelor biliare în zona de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]
-
în interior bule de gaz. Creșterea în dimensiuni a zonei de ablație poate semnaliza dezvoltarea unui abces. Uneori se pot constata dilatări ale ductelor biliare periferice [83,84] (fig. 59). Bilomul poate apărea ca o colecție lichidiană în jurul focarului de ablație ca urmare a lezării termice a ductelor biliare în zona de RFA. În general, se resoarbe spontan în maximum 4 luni [85]. Este necesară urmărirea atentă și ritmică a pacienților care au suferit RFA pentru identificarea progresiei tumorale locale (fig
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]
-
în zona de RFA. În general, se resoarbe spontan în maximum 4 luni [85]. Este necesară urmărirea atentă și ritmică a pacienților care au suferit RFA pentru identificarea progresiei tumorale locale (fig. 60) sau apariției recurențelor tumorale adiacente ariei de ablație sau la distanță, precum și pentru identificarea complicațiilor (fig. 57, 58, 59). În general, se practică în continuare controlul la 3 luni timp de un an și apoi urmărirea la interval de 6 luni [88] În mod caracteristic dimensiunea ariei de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]
-
de novo [94-96]. În mod curent [97] supravegherea pacienților după rezecția hepatică pentru CHC se face prin ecografie sau CT la intervale de 3 luni, cu scopul de a depista recurențele precoce care ar putea fi tratate eficient prin rezecție, ablație sau TACE. Această supraveghere agresivă se face în primii doi ani. Dacă în acest interval de timp nu au apărut recăderi, supravegherea se face ca pentru restul pacienților cirotici, la interval de 6 luni. Atunci când se stabilește planul de urmărire
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]
-
virusul hepatitei B, cu nivel crescut al ADN-ului viral sau prezența antigenului HBe [98,99]. MONITORIZAREA PACIENȚILOR DUPĂ TRANSPLANT HEPATIC Transplantul hepatic oferă șanșa vindecării complete în cazul pacienților la care anterior s-a practicat rezecția tumorii. Tehnicile de ablație sau TACE sunt folosite și ele în așteptarea transplantului. Prognosticul post transplant depinde de recurența CHC, de intervalul de timp și sediul apariției acesteia. Din păcate, recidiva apare în 10-60% din cazuri [100-104], în relație și cu modul de selecție
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]
-
globală ci sunt mai degrabă aspecte sau energii ale persoanei. Stările eului sunt adaptative. Ele întotdeauna vin în ajutor. (p.63Ă. Watkins concluzionează că prin hipnoză este posibil să ne centrăm pe un segment al personalității să să realizăm o ablație sau disociere temporară de alte părți. Stările eului nu apar în general în mod spontan și deschis, dar pot fi activate prin hipnoză. În primele stadii ale terapiei centrarea pe explorarea stărilor eului se realizează mai ales în contextul întăririi
[Corola-publishinghouse/Science/2003_a_3328]
-
concentrare. Bănuielile cel mai rele ale medicilor se confirmă și Elliot primește un diagnostic brutal meningiom (o tumoare cerebrală, cu origine în membrana protectoare a creierului, numită meninge). La Elliot, formațiunea tumorală se dezvoltase în lobul frontal, invadînd cavitatea nazală. Ablația se impunea ca urgență medicală. Operația a decurs, din fericire, cu bine, deși, în urma ei, întregul lob frontal al pacientului fusese extirpat. Elliot a revenit la muncă și, în scurt timp, apropiații și colegii au observat, cum spune Damasio însuși
[Corola-publishinghouse/Science/1479_a_2777]
-
noduli sateliți și prezența cirozei [130]. Analiza a 4258 de cazuri cu CHC în cadrul criteriilor Milano, transplantate în SUA între 2002 și 2008 a evidențiat că 39,9% au avut o terapie pretransplant: chemoembolizare transarterială (TACE) în 1029 de cazuri, ablație prin radiofrecvență RFA (562 de cazuri), crioablație (10 cazuri), sau o combinație a acestora (115 cazuri). Aceasta pare a îmbunătăți mortalitatea (HR 0,88) dar loturile sunt mult prea heterogene și semnificația statistică minimă [35]. De mai mare importanță este
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]