1,624 matches
-
din ½ superioară a marii curburi spre ganglionii pancreatico-splenici și aortici Zona 3 care drenează limfatic 2/3 proximale și mica curbură superioară axate pe artera gastrică stângă și în parte spre ganglionii periesofagieni Zona 4 drenează porțiunea distală a micii curburi și pilorului situată deasupra pilorului spre ganglionii arterei hepatice și paraaortici Totuși drenajul limfatic gastric este imprevizibil încât o rezecție radicală trebuie să includă toate zonele. Japonezii au corectat și stratificat această clasificare: Grupul I ( N1 ) este considerat ganglionii perigastrici
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
limfatici N0 fără metastaze ganglionare N1 metastaze ganglionare regionale Ganglioni paraesofagieni: * cervicali * toracici superiori * toracici medii * toracici inferiori Ganglioni periesofagieni (în imediata vecinătate a esofagului) * cervicali profunzi * supraclaviculari * paratraheal 36 * subcarinal * para aortici sau mediastinal posterior * diafragmatici * gastrici stângi * mica curbură * celiaci * (considerați metastază pentru tumorile esofagului inferior) * paracardial drept * paracardial stâng Esofagieni laterali * triunghiul posterior al gâtului * hilar *suprapilorici * subpilorici * hepatica comună *marea curbură gastrică Metastaze M0 fără metastaze la distanță M1 metastaze la distanță M1a metastaze în ganglionii celiaci
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
esofagului) * cervicali profunzi * supraclaviculari * paratraheal 36 * subcarinal * para aortici sau mediastinal posterior * diafragmatici * gastrici stângi * mica curbură * celiaci * (considerați metastază pentru tumorile esofagului inferior) * paracardial drept * paracardial stâng Esofagieni laterali * triunghiul posterior al gâtului * hilar *suprapilorici * subpilorici * hepatica comună *marea curbură gastrică Metastaze M0 fără metastaze la distanță M1 metastaze la distanță M1a metastaze în ganglionii celiaci în tumorile esofagului inferior M1b alte metastaze la distanță - doar pentru tumorile de esofag inferior Dacă japonezii au inclus în clasificarea originală numai carcinoamele
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
Tipul histologic, difuz sau intestinal trebuie cunoscut de chirurg pentru că au comportări biologice diferite și prognostic diferit. 51 Ultrasonografia endoscopică Acuratețea stadializării folosind ecografia endoscopică este ceva mai redusă decât pentru esofag. Unele regiuni sunt mai puțin accesibile endosonografic: mica curbură, subcardial, segmente din fundus și prepiloric. Ulcerarea tumorii cu reacția inflamatorie peritumorală poate duce la supraestimarea leziunii. Diferențe dintre infiltrația subseroasei (T2) și invazia seroasei (T3) este dificil de apreciat. Totuși, Ziegler a arătat că aprecierea stadiului T și N
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
situație normală. Această limită ideală a rezecției trebuie să fie modificată la tumorile localizate mai proximal, în aceste situații radioterapia postoperatorie ar putea preveni recidiva locală (Tamm, 1987Ă în carcinoamele pavimentoase. Adenocarcinoamele esofagului inferior infiltrează frecvent cardia, fundusul și mica curbură gastrică. Este esențială excizia gastrică pentru o limfadenectomie adecvată în abdomen și aceasta va trebui să asigure o distanță minimă de 5 cm sub limita macroscopică a tumorii. Trebuie de luat în considerare și asigurarea marginii radiale ale tumorii, în
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
se excizează 1-2 cm din diafragmul peritumoral (în tumorile care sunt la 5 cm de hiatusă. După reflectarea superioară a diafragmului se continuă disecția. După secționarea vaselor scurte gastrice și ramurile arterei gastrice stângi, marele epiploon este eliberat de pe marea curbură cu păstrarea arterei gastrice drepte și gastroepiploică. Se secționează la origine artera gastrică stângă. Stomacul este secționat la 5 cm sub tumoră. Reconstrucția se face în funcție de întinderea rezecției prin anastomoza cu stomacul restant, interpoziția de segment scurt de colon, intestin
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
joasă se izolează esofagul la ambele capete și este detașat cu grijă de atașarea mediastinală prin manevre „oarbe”. Disecția și extirparea esofagului este favorizată de particularitățile vascularizării esofagului. Înlocuirea esofagului se face de preferință cu stomacul, folosind în special marea curbură, prin patul esofagului din mediastinul posterior. Continuitatea digestivă este restabilită prin anastomoză cervicală eso-gastrică termino laterală. Nu se poate face o disecție sistematică ganglionară, cu excepția ganglionilor extirpați cu organul, în special ganglionii parahiatali și celiaci. Esofagectomia în bloc „curativă” Aplicarea
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
sunt extirpate în bloc cu piesa de rezecție. Această mediastinectomie posterioară duce la o disecție completă a ganglionilor mediastinali de la bifurcația traheii până la hiatusul esofagian. În plus se asociază limfadenectomie abdominală superioară incluzând ganglionii hepaticei comune, celiaci, gastrici stângi, micii curburi, parahiatali și retroperitoneali. Această rezecție extinsă asigură controlul local maxim al tumorii primare. 66 Frecvența recidivelor locale după acest tip de exereză sunt sub 10%, mult mai reduse decât după rezecțiile transhiatale sau standard sau după chimioradioterapie cu intenții curative
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
arătat că în absența tumorii reziduale există o îmbunătățire a supraviețuirii la 5 ani în comparație cu operațiile incomplete (Roder 1994, Lerut 1994Ă. Disecția ganglionară formală într-un câmp este limitată la abdomen și cuprinde ganglionii cardiei drepte și stângi, ganglionii micii curburi, ganglionii arterei gastrice stângi, hepaticei și splenici. În disecția în 2 câmpuri se adaugă limfadenectomia toracică și include ganglionii paraaortici și canalul toracic, ganglionii paraesofagieni, ganglionii hilului pulmonar drept și stâng, cei ai bifurcației traheale și în Japonia ganglionii paratraheali
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
toracotomie dreaptă, trebuiesc scoși și ganglionii paratraheali stângi și ganglionii hilului pulmonar stâng. 3. Ganglionii mediastinali inferiori, care includ ganglionii paraesofagieni și diafragmatici. De asemenea trebuie extirpați și ganglionii paraaortici. 71 4. Ganglionii intraabdominali includ grupul gastric superior (paracardiali, micii curburi și gastrice stângiă și ganglionii trunchiului celiac, hepaticei comune și a splenice. În cursul limfadenectomiei mediastinale o atenție particulară trebuie acordată disecției mediastinale superioare și regiunii cervico-toracice. Se disecă ganglionii paratraheali pe partea dreaptă a traheii. Ganglionii mediastinului superior sunt
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
Recent au fost depistați prin ultrasunete ganglionii cervicali nepalpabili. Se pune problema dacă disecția la gât trebuie adăugată în disecția ganglionară. Ganglionii limfatici ai grupului gastric superior de pe artera hepatică comună și splenică trebuie incluși în disecție. Porțiunea de pe mica curbură în care apar metastazele este denumită aria gastrică stângă. Trebuie acordată o atenție specială ganglionilor de pe primele 5 ramuri ale arterei gastrice stângi care pe un studiu au fost găsiți invadați în 25,1%, 14,1%, 8,5%, 6% și
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
care pe un studiu au fost găsiți invadați în 25,1%, 14,1%, 8,5%, 6% și 0 respectiv (frecvența metastazelor scade pe mica curburăă. Nu s-au găsit metastaze în aria gastrică stângă și nici de-a lungul marii curburi gastrice. Disecția cardiei si a pilierilor diafragmatici expune ganglionii celiaci care sunt excizați. 72 Artera gastrică stângă se secționează la origine. Linia de disecție de-a lungul micii curburi include aria gastrică stângă în întregime la nivelul unde vasele intră
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
metastaze în aria gastrică stângă și nici de-a lungul marii curburi gastrice. Disecția cardiei si a pilierilor diafragmatici expune ganglionii celiaci care sunt excizați. 72 Artera gastrică stângă se secționează la origine. Linia de disecție de-a lungul micii curburi include aria gastrică stângă în întregime la nivelul unde vasele intră în peretele gastric. Aceasta asigură excizia completă a ganglionilor limfatici împreună cu vasele dar cu păstrarea circulației sanguine intraparietal, putându-se folosi stomacul ca substituent al esofagului. Se face de
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
vaselor scurte, a arterei gastrice stângi și manevra Kocher, stomacul poate ajunge până la faringe. Vascularizația stomacului este foarte eficientă și este necesară o singură anastomoză. Dezavantajele folosirii stomacului sunt legate de lipsa activității peristaltice, sutura lungă necesară după rezecția micii curburi și un rezervor gastric oarecum redus, cu capacitate de secreție acidă și cu consecință probabilă de ulcer gastric și aspirație traheala. În cazul defectelor anastomotice prezența mucoasei secretante de acid poate împiedica vindecarea și predispune la producerea fistulelor. 77 Formarea
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
tumorii a fost: în 1/3 distală sub 1%, în 1/3 medie de 10%, în 1/3 proximală de 15 20%, iar când tumora cuprinde întreg stomacul de 25%. Incidența metastazelor ganglionare este mai mare în tumorile de pe marea curbură, și este mult mai redusă în stadiile T1 și T2. Beneficiul în supraviețuire după extirparea stației 10 în cancerele distale și cu ganglioni pozitivi la acest nivel este minim. În cancerele proximale, cu metastaze ganglionare în stația 10, crește supraviețuirea
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
pozitivi la acest nivel este minim. În cancerele proximale, cu metastaze ganglionare în stația 10, crește supraviețuirea la 5 ani până la 25% (Tokyoă. În ultimul timp se consideră indicate în cancerele stomacale superioare și mai ales cele care cuprind marea curbură și fundul stomacului. Pentru a preveni efectele imunologice, este preferabil ca în stadiile precoce, T1 și T2, să nu se practice splenectomia. Extirparea ganglionilor din stația 10 cu prezervarea splinei a fost raportată de japonezi, dar este mult controversată, și
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
atent analizate: 90 ¾ Invazia directă a pancreasului (se indică doar dacă macroscopic se obține extirparea completă a tumoriiă. ¾ Extirparea ganglionilor limfatici ai stației arterei splenice (stația 11Ă. Probabilitatea metastazelor în acești ganglioni este de 10% în cancerele proximale, de pe marea curbură și avansate. Uneori numai ganglionii juxta celiaci sunt afectați, probabil prin extindere limfatică retrogradă, care pot fi întâlniți în orice cancer gastric avansat, indiferent de localizare, și sunt stadializați ca N2+. În asemenea cazuri, extirparea ganglionilor poate reduce recidivele locale
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
trebuie secționate pentru a asigura mobilitatea ulterioară a pilorului până la hiatusul diafragmatic. Deși este discutabilă necesitatea piloromiotomiei, noi o practicăm de regulă, cu grijă ca să nu incizăm mucoasa, care dacă se produce se suturează. După mobilizarea stomacului și cercetarea marii curburi gastrice, se identifică palpator și vizual artera gastroepiploică dreaptă. Se pătrunde în cavitatea retrogastrică și se delimitează zona de tranziție dintre arcada gastroepiploică și vasele scurte gastrice, de obicei avasculară. Se mobilizează marele epiploon de pe artera gastro 127 epiploică, ramurile
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
variabilă față de peretele gastric. Se secționează aderențele posterioare dintre stomac și pancreas pentru deschiderea completă a micii cavități. Prin aceasta, asistentul exercită o tracțiune ușoară spre dreapta a stomacului pentru a pune în tensiune vasele scurte. Se continuă disecția marii curburi cranial. Se secționează cu grijă vasele scurte la distanță de peretele gastric fără a clampa pe stomac pentru a proteja fundusul. Cea mai înaltă arteră gastrică scurtă este adiacentă pilierului stâng. Se protejează cu grijă splina și se incizează peritoneul
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
hemostaza și integritatea pleurală prin inflația plămânilor, se reperează spațiul pleural care eventual trebuie drenat. Se meșează mediastinul cu un câmp. Fundusul gastric este apucat și stomacul este pus în tensiune ușoară. Se mobilizează grăsimea și ganglionii limfatici de pe mica curbură. Se reperează viitoarea secțiune a stomacului la aproximativ 4 6 cm de joncțiunea eso-gastrică pe mica curbură și până la mijlocul fundusului pe marea curbură (figura 16Ă. Rezecția manuală cu sutura stomacului în două planuri sau cu stapplerul, mai ușor, transformă
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
mediastinul cu un câmp. Fundusul gastric este apucat și stomacul este pus în tensiune ușoară. Se mobilizează grăsimea și ganglionii limfatici de pe mica curbură. Se reperează viitoarea secțiune a stomacului la aproximativ 4 6 cm de joncțiunea eso-gastrică pe mica curbură și până la mijlocul fundusului pe marea curbură (figura 16Ă. Rezecția manuală cu sutura stomacului în două planuri sau cu stapplerul, mai ușor, transformă stomacul într-un tub. După extirparea piesei se face examenul extemporaneu al marginii distale. Figura 16: Linia
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
apucat și stomacul este pus în tensiune ușoară. Se mobilizează grăsimea și ganglionii limfatici de pe mica curbură. Se reperează viitoarea secțiune a stomacului la aproximativ 4 6 cm de joncțiunea eso-gastrică pe mica curbură și până la mijlocul fundusului pe marea curbură (figura 16Ă. Rezecția manuală cu sutura stomacului în două planuri sau cu stapplerul, mai ușor, transformă stomacul într-un tub. După extirparea piesei se face examenul extemporaneu al marginii distale. Figura 16: Linia de rezecție pe stomac; procentele în care
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
După extirparea piesei se face examenul extemporaneu al marginii distale. Figura 16: Linia de rezecție pe stomac; procentele în care ganglionii regionali pot fi cu metastază. După scoaterea câmpului mediastinal, verificarea hemostazei și inspecția stomacului,acesta se orientează cu marea curbură la stânga pacientului având grijă să nu fie răsucit. Stomacul este plasat în mediastinul posterior fără nici o tracțiune prin 130 pense sau fire cu mâna plasată sub fundusul gastric. Stomacul este împins prin torace și este apucat când apare la gât
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
deglutiția confortabilă. Pentru ușurarea efectuării anastomozei se trece un fir prin peretele anterior al stomacului la nivelul claviculei care este tracționat anterior pentru ridicarea fundusului. Se alege poziția gastrotomiei pe peretele anterior al fundusului la jumătatea distanței dintre sutura micii curburi și marea curbură și la 3-4 cm de polul superior al fundusului. Esofagul este secționat pe o pensă orientată la 45 grade, astfel ca peretele posterior să fie mai scurt și se plasează 2 fire de reper anterior și posterior
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
ușurarea efectuării anastomozei se trece un fir prin peretele anterior al stomacului la nivelul claviculei care este tracționat anterior pentru ridicarea fundusului. Se alege poziția gastrotomiei pe peretele anterior al fundusului la jumătatea distanței dintre sutura micii curburi și marea curbură și la 3-4 cm de polul superior al fundusului. Esofagul este secționat pe o pensă orientată la 45 grade, astfel ca peretele posterior să fie mai scurt și se plasează 2 fire de reper anterior și posterior. Se incizează peretele
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]