1,404 matches
-
pericol viața bolnavului. Intervenția chirurgicală trebuie efectuată prompt și presupune cunoașterea precisă a sediului hemoragiei. Dacă exereza este irealizabilă (bronșiectazii extinse, necunoașterea locului de unde provine sângerarea, deficit funcțional mare) este recomandată ligatura arterelor bronșice prin toracotomie în zona traiectului lor mediastinal. Soluția cea mai elegantă și modernă o reprezintă embolizarea arterelor bronșice practicată de echipa noastră cu Tachocomb. Procentul bolnavilor care se încadrează în condițiile enunțate mai sus este relativ mic. Marea majoritate a bolnavilor au indicația de tratament medical și
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Claudiu Nistor, Adrian Ciuche, Teodor Horvat () [Corola-publishinghouse/Science/92105_a_92600]
-
pneumonită localizată. Macrofagele activate și limfocitele T capătă proprietăți fungicide [2] și boala se limitează la aparatul respirator și ganglionii limfatici corespunzători. Inflamația este intensă și leziunile se însoțesc de necroză de cazeificare. La pacienții imunocompromiși este depășită bariera ganglionară mediastinală, boala diseminează hematogen și prezintă localizări extrapulmonare. Forme clinice și de evoluție. Tratament specific Histoplasmoza pulmonară acută Inhalarea sporilor de Histoplasma capsulatum de către pacienții sănătoși produce forma subclinică, autolimitată, de boală; doar 5% din pacienți prezintă simptome, în special copiii
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Claudiu Nistor, Adrian Ciuche, Teodor Horvat () [Corola-publishinghouse/Science/92105_a_92600]
-
capsulatum de către pacienții sănătoși produce forma subclinică, autolimitată, de boală; doar 5% din pacienți prezintă simptome, în special copiii. Inhalarea unui număr mare de spori produce însă forma acută de boală, cu tablou clinic gripal. Radiologic apar opacități hilare și mediastinale și opacități pulmonare diseminate. Boala se autolimitează în câteva săptămâni și tratamentul antifungic nu este necesar [35]. Dacă simptomatologia persistă peste două săptămâni [40, 35] se administrează amfotericină B în doză totală cumulată de 500-1000 mg. La imunodeprimați se administrează
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Claudiu Nistor, Adrian Ciuche, Teodor Horvat () [Corola-publishinghouse/Science/92105_a_92600]
-
impune rezecția chirurgicală pentru stabilirea diagnosticului de leziune și pentru excluderea diagnosticului de malignitate (vezi capitolul Nodulul pulmonar solitar). Este recomandat abordul miniinvaziv: chirurgie toracoscopică sau chirurgie toracică video-asistată ori de câte ori este posibil. Tratamentul antifungic nu este necesar în histoplasmom. Granulomul mediastinal și mediastinita fibrozantă Leziunile active de histoplasmoză de la nivelul ganglionilor hilari și mediastinali constau în necroză de cazeificare; acestea duc la fuzionarea ganglionilor într-o masă adenopatică unică, încapsulată datorită aceleiași fibroze excesive a organismului - granulomul mediastinal [26]. Granuloamele cresc
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Claudiu Nistor, Adrian Ciuche, Teodor Horvat () [Corola-publishinghouse/Science/92105_a_92600]
-
malignitate (vezi capitolul Nodulul pulmonar solitar). Este recomandat abordul miniinvaziv: chirurgie toracoscopică sau chirurgie toracică video-asistată ori de câte ori este posibil. Tratamentul antifungic nu este necesar în histoplasmom. Granulomul mediastinal și mediastinita fibrozantă Leziunile active de histoplasmoză de la nivelul ganglionilor hilari și mediastinali constau în necroză de cazeificare; acestea duc la fuzionarea ganglionilor într-o masă adenopatică unică, încapsulată datorită aceleiași fibroze excesive a organismului - granulomul mediastinal [26]. Granuloamele cresc și, în funcție de localizare, produc sindroame de compresie mediastinală: sindrom de venă cavă superioară
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Claudiu Nistor, Adrian Ciuche, Teodor Horvat () [Corola-publishinghouse/Science/92105_a_92600]
-
în histoplasmom. Granulomul mediastinal și mediastinita fibrozantă Leziunile active de histoplasmoză de la nivelul ganglionilor hilari și mediastinali constau în necroză de cazeificare; acestea duc la fuzionarea ganglionilor într-o masă adenopatică unică, încapsulată datorită aceleiași fibroze excesive a organismului - granulomul mediastinal [26]. Granuloamele cresc și, în funcție de localizare, produc sindroame de compresie mediastinală: sindrom de venă cavă superioară, stenoza bronșiei primitive drepte (adenopatiile paratraheale drepte -mai frecvent), stenoze ale bronșiilor primitive sau ale venelor pulmonare (adenopatiile subcarenale), stenoze bronșice sau ale arterelor
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Claudiu Nistor, Adrian Ciuche, Teodor Horvat () [Corola-publishinghouse/Science/92105_a_92600]
-
de la nivelul ganglionilor hilari și mediastinali constau în necroză de cazeificare; acestea duc la fuzionarea ganglionilor într-o masă adenopatică unică, încapsulată datorită aceleiași fibroze excesive a organismului - granulomul mediastinal [26]. Granuloamele cresc și, în funcție de localizare, produc sindroame de compresie mediastinală: sindrom de venă cavă superioară, stenoza bronșiei primitive drepte (adenopatiile paratraheale drepte -mai frecvent), stenoze ale bronșiilor primitive sau ale venelor pulmonare (adenopatiile subcarenale), stenoze bronșice sau ale arterelor pulmonare (adenopatiile hilare) [22, 72]. Mai rar apare sindromul esofagian [62
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Claudiu Nistor, Adrian Ciuche, Teodor Horvat () [Corola-publishinghouse/Science/92105_a_92600]
-
stenoze bronșice sau ale arterelor pulmonare (adenopatiile hilare) [22, 72]. Mai rar apare sindromul esofagian [62] sau rupturi ale granuloamelor în esofag, arbore traheobronșic sau mediastin [11, 63]. Cu toate acestea 40% din pacienți sunt asimptomatici [15, 65]. Calcificarea adenopatiei mediastinale afirmă diagnosticul de benignitate. Diagnosticul diferențial se realizează cu sarcoidoza, adenopatii mediastinale metastatice, limfoame. Pentru excluderea malignității diagnosticul histologic se obține prin mediastinoscopie (cervicală anterioară Carlens), mediastinotomie anterioară (Chamberlain) cu sau fără mediastinoscopie, chirurgie toracoscopică, chirurgie toracică video-asistată sau chiar
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Claudiu Nistor, Adrian Ciuche, Teodor Horvat () [Corola-publishinghouse/Science/92105_a_92600]
-
apare sindromul esofagian [62] sau rupturi ale granuloamelor în esofag, arbore traheobronșic sau mediastin [11, 63]. Cu toate acestea 40% din pacienți sunt asimptomatici [15, 65]. Calcificarea adenopatiei mediastinale afirmă diagnosticul de benignitate. Diagnosticul diferențial se realizează cu sarcoidoza, adenopatii mediastinale metastatice, limfoame. Pentru excluderea malignității diagnosticul histologic se obține prin mediastinoscopie (cervicală anterioară Carlens), mediastinotomie anterioară (Chamberlain) cu sau fără mediastinoscopie, chirurgie toracoscopică, chirurgie toracică video-asistată sau chiar prin toracotomie. Atunci când diagnosticul este cert se instituie tratament antifungic. Rezecția chirurgicală
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Claudiu Nistor, Adrian Ciuche, Teodor Horvat () [Corola-publishinghouse/Science/92105_a_92600]
-
Pentru excluderea malignității diagnosticul histologic se obține prin mediastinoscopie (cervicală anterioară Carlens), mediastinotomie anterioară (Chamberlain) cu sau fără mediastinoscopie, chirurgie toracoscopică, chirurgie toracică video-asistată sau chiar prin toracotomie. Atunci când diagnosticul este cert se instituie tratament antifungic. Rezecția chirurgicală a granuloamelor mediastinale este practicată la pacienții simptomatici în cazul eșecului tratamentului antifungic. Scopul chirurgical este acela de a exciza granulomul, chiar dacă doar parțial, lăsând pe loc capsula. Intervenția chirurgicală este dificilă datorită inflamației intense și a aderențelor care produc hemoragie difuză, existând
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Claudiu Nistor, Adrian Ciuche, Teodor Horvat () [Corola-publishinghouse/Science/92105_a_92600]
-
produc hemoragie difuză, existând riscul perforației de organ. Uneori granulomul se poate rupe și cazeumul se împrăștie în mediastin, producând o reacție inflamatorie intensă. Ca răspuns la antigenul Histoplasma capsulatum se produce fibroză intensă cu depunere de colagen în jurul structurilor mediastinale și „încarcerarea” acestora - mediastinita fibrozantă. Cel mai frecvent este afectată vena cavă superioară, dar sunt implicate și căile aeriene, arterele și venele pulmonare, esofagul, mai rar ductul toracic, nervul laringeu recurent sau atriile [22, 38]. Frecvent apar hemoptiziile. Evoluția este
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Claudiu Nistor, Adrian Ciuche, Teodor Horvat () [Corola-publishinghouse/Science/92105_a_92600]
-
relativ bune la antifungice [68]. Itraconazolul pare a fi cel mai indicat. În prezența răspunsului pozitiv clinic și imagistic, antifungicele sunt continuate pentru cel puțin 1 an. Urmărirea imagistică a pacienților se realizează anual. Este recomandată reconstrucția chirurgicală a structurilor mediastinale afectate atunci când este posibil [19, 40]. Reconstrucția venei cave superioare se poate realiza cu venă safenă spiralată sau cu proteză de Gore-Tex sau PTFE [17, 18, 25, 28]. Stentarea intraluminală este o opțiune care se însoțește de morbiditate scăzută. Dispneea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Claudiu Nistor, Adrian Ciuche, Teodor Horvat () [Corola-publishinghouse/Science/92105_a_92600]
-
pulmonare - lobectomii, eventual cu rezecții bronhoplastice sau bronhoanastomoze; aceste intervenții chirurgicale sunt paleative și ameliorează simptomatologia, însă rata mortalității este mare - 25% [45]. Bronholitiaza Reprezintă o complicație a vindecării prin calcificare a leziunilor granulomatoase din parenchimul pulmonar și din ganglionii mediastinali. Leziunea calcificată poate exercita efect de masă asupra bronșiei adiacente și, în timp, peretele bronșic este atrofiat și erodat, permițând nodulului calcificat să migreze în lumenul bronșic - bronholitiaza [35, 66]. Histoplasmoza reprezintă principala cauză de bronholitiază în America de Nord, pe când în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Claudiu Nistor, Adrian Ciuche, Teodor Horvat () [Corola-publishinghouse/Science/92105_a_92600]
-
la maxim parenchimul pulmonar neafectat [66]. Hemoptiziile masive reprezintă urgențe chirurgicale. De asemenea, fistulele bronho-esofagiene și aorto-traheală impun tratamentul chirurgical specific de urgență. Pericardita După un episod de histoplasmoză acută se poate dezvolta pericardita lichidiană, ca reacție inflamatorie la ganglionii mediastinali afectați și nu drept urmare a infecției directe, lichidul pericardic fiind de obicei steril. Evoluția este către pericardită constrictivă [35]. Tratamentul constă în medicație antiinflamatorie nesteroidiană; terapia antifungică nu este necesară. Corticoterapia are indicație în pericarditele cu afectare hemodinamică la pacienți
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Claudiu Nistor, Adrian Ciuche, Teodor Horvat () [Corola-publishinghouse/Science/92105_a_92600]
-
pulmonară în țesut sănătos, conservând la maximum parenchimul pulmonar neafectat. Pot fi practicate rezecții pulmonare atipice, segmentectomii, lobectomii [52], chiar pneumonectomii. La pacienții cu aspergilom complicat se recomandă acoperirea bontului bronșic cu un lambou tisular pediculat (grăsime pericardică, pericard, pleură mediastinală, mușchi intercostal, epiploon) pentru prevenția fistulei bronșice. La acești pacienți se poate chiar evita rezecția pulmonară și se poate practica plombajul cavității (cavernostomie) cu pedicul muscular [35], cavernoscopia cu îndepărtarea micetomului [58]; ca ultimă soluție chirurgicală este încă citată în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Claudiu Nistor, Adrian Ciuche, Teodor Horvat () [Corola-publishinghouse/Science/92105_a_92600]
-
de eșec, amfotericină B. În stenoza esofagiană se practică dilatații sau stentare; fistula esofagiană cu mediastinită sau empiem necesită tratament chirurgical specific și terapie intensivă. Mediastinita candidozică după chirurgia cardiacă este o complicație gravă și necesită tratament chirurgical (debridare, drenaj mediastinal cu lavaj, eventual închidere per secundam după plasare de lambou pediculat) asociat cu amfotericina B și 5-fluorocitozină sau caspofungină; prezintă mortalitate de peste 50%. Endocardita micotică este produsă frecvent de Candida sau Aspergillus. Se impune de urgență amfotericină B (sau caspofungină
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Claudiu Nistor, Adrian Ciuche, Teodor Horvat () [Corola-publishinghouse/Science/92105_a_92600]
-
invazia și tromboza vaselor sangvine, cu necroză tisulară și formare de puroi negru. Progresia bolii este rapidă, cu invazie directă a structurilor învecinate și cu diseminare în organism (rinocerebrală, cutanată, gastrointestinală, diseminată la nivelul sistemului nervos central, osoasă, renală, cardiacă, mediastinală). Mucormicoza pulmonară se prezintă clinic și radiologic ca o bronhopneumonie care nu răspunde la tratamentul antibiotic cu spectru larg. Hemoptizia este un semn de prognostic rezervat. Diagnostic Diagnosticul precoce este esențial pentru supraviețuirea pacientului. Diagnosticul mucormicozei este histopatologic: identificarea fungului
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Claudiu Nistor, Adrian Ciuche, Teodor Horvat () [Corola-publishinghouse/Science/92105_a_92600]
-
o parte și de alta a intestinului primitiv. Acest spațiu ia forma unei potcoave: curba potcoavei reprezintă viitoarea cavitate pericardică, iar ramurile ei viitoarele cavități pleurale și cea peritoneală. Materialul mezenterului esofagian din dreptul viitorului torace servește la edificarea regiunii mediastinale a adultului. În plin mezenter esofagian ventral se dezvoltă cordul. În afară de edificarea mediastinului, mezoesofagul va lua parte la formarea diafragmului. După degenerarea mezoului cloacal, celomul intraembrionar prezintă trei segmente: cavitatea pericardică (voluminoasă), canalele pericardo-pleurale (pericardo-peritoneale) și cavitatea peritoneală (voluminoasă). Toate
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Adrian Ciuche, Teodor Horvat, Daniel Paul Fudulu () [Corola-publishinghouse/Science/92101_a_92596]
-
fibroelastice, dintre pleura viscerală și pereții alveolari, se rup, apar blebsurile subpleurale, implicate în apariția pneumotoraxului spontan primar [10]. La nivelul pleurei parietale există câteva deosebiri față de pleura viscerală. Pleura parietală costală este mai groasă decât pleura parietală diafragmatică și mediastinală. Ea prezintă o structură de rezistență la nivelul planului fibroelastic profund, cunoscută sub denumirea de „fascia endotoracică Luschka”. Aceasta are rol important în decolările pleurale, permițând decolarea extrapleurală, atunci când planul decolării se află în țesutul lax subpleural (fascia endotoracică rămâne
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Adrian Ciuche, Teodor Horvat, Daniel Paul Fudulu () [Corola-publishinghouse/Science/92101_a_92596]
-
Aceasta are rol important în decolările pleurale, permițând decolarea extrapleurală, atunci când planul decolării se află în țesutul lax subpleural (fascia endotoracică rămâne aderentă de peretele toracic). Datorită absenței fasciei endotoracice, această decolare nu este posibilă la nivelul pleurei diafragmatice și mediastinale, care sunt mai subțiri și intim aderente de structurile subiacente. Tot la nivelul pleurei parietale costale a fost descris un al VI-lea strat histologic, celulo-grăsos - stratul subfascial, prin care pleura, prin intermediul fasciei endotoracice, aderă de periostul coastelor și de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Adrian Ciuche, Teodor Horvat, Daniel Paul Fudulu () [Corola-publishinghouse/Science/92101_a_92596]
-
pleurală comunică direct cu o bogată rețea limfatică subpleurală (concentrată mai ales în porțiunea postero-inferioară a toracelui), facilitând transferul de fluide și de material organic între spațiul pleural și limfaticele subpleurale [5]. Wang (1985) a descris la nivelul pleurei parietale mediastinale existența focarelor lui Kampmeier („puncte lactescente”) ce conțin agregate celulare focale (macrofage, limfocite, histiocite, celule mezenchimale nediferențiate), concentrate în jurul capilarelor sangvine și vaselor limfatice, având rol în apărarea imună a cavității pleurale (activitate fagocitară și de transfer a materialului imun
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Adrian Ciuche, Teodor Horvat, Daniel Paul Fudulu () [Corola-publishinghouse/Science/92101_a_92596]
-
parietală. Reflexia pleurei viscerale către pleura parietală, situată inferior de hilul pulmonar, participă la formarea ligamentul triunghiular (reper important pentru descoperirea venei pulmonare inferioare). Pleura parietală În funcție de pereții pe care îi tapetează, poartă numele de: pleură costală, pleură diafragmatică, pleură mediastinală și pleură apicală (cupula pleurală). Pleura costală și cea apicală sunt mai groase decât cea diafragmatică. Ele pot fi decolate de peretele toracic (decolări extrapleurale și extra-fasciale). Pleura costală învelește suprafața interioară a cutiei toracice. Ea acoperă dinainte înapoi: fața
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Adrian Ciuche, Teodor Horvat, Daniel Paul Fudulu () [Corola-publishinghouse/Science/92101_a_92596]
-
suprafața interioară a cutiei toracice. Ea acoperă dinainte înapoi: fața posterioară a sternului, mușchiul transvers al toracelui, arterele toracice interne, cartilajele costale, coastele și spațiile intercostale, lanțul paravertebral simpatic și ligamentele costo-vertebrale anterioare. Anterior și posterior se continuă cu pleura mediastinală. De-a lungul liniilor de reflexie se formează astfel două funduri de sac sau sinusuri: recesurile costo-mediastinale anterior și posterior. Pleura costală pătrunde în partea inferioară în spațiul adânc format între peretele costal și diafragm, pentru a forma, de-a
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Adrian Ciuche, Teodor Horvat, Daniel Paul Fudulu () [Corola-publishinghouse/Science/92101_a_92596]
-
Pleura costală pătrunde în partea inferioară în spațiul adânc format între peretele costal și diafragm, pentru a forma, de-a lungul liniei de reflexie spre pleura diafragmatică, recesul costodiafragmatic. La vârful plămânului, pleura costală se continuă, de asemenea, cu pleura mediastinală, realizând cupula pleurală. Pleura mediastinală aderă la țesutul conjunctiv al mediastinului (absența planului de clivaj la acest nivel). Deasupra pediculului pulmonar, pleura are o direcție sagitală, de la stern la coloana vertebrală. La nivelul pediculului, ea se reflectă pe acesta pentru
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Adrian Ciuche, Teodor Horvat, Daniel Paul Fudulu () [Corola-publishinghouse/Science/92101_a_92596]
-
inferioară în spațiul adânc format între peretele costal și diafragm, pentru a forma, de-a lungul liniei de reflexie spre pleura diafragmatică, recesul costodiafragmatic. La vârful plămânului, pleura costală se continuă, de asemenea, cu pleura mediastinală, realizând cupula pleurală. Pleura mediastinală aderă la țesutul conjunctiv al mediastinului (absența planului de clivaj la acest nivel). Deasupra pediculului pulmonar, pleura are o direcție sagitală, de la stern la coloana vertebrală. La nivelul pediculului, ea se reflectă pe acesta pentru a se continua apoi cu
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Adrian Ciuche, Teodor Horvat, Daniel Paul Fudulu () [Corola-publishinghouse/Science/92101_a_92596]