762 matches
-
Pasul 5 - Disecția ligamentului Treitz și secționarea jejunului Se secționează ligamentul lui Treitz, se secționează jejunul la 10-15 cm de unghiul duodenojejunal, iar apoi se secționează mezenterul către proximal. Se reflectă apoi jejunul și duodenul IV și III, pe sub vasele mezenterice, la dreapta lor. Pasul 6 - Secționarea colului pancreatic, disecția piesei de VMS-VP, disecția piesei de AMS Se plasează fire de tracțiune la nivelul marginii superioare și inferioare a pancreasului, după care acesta se secționează cu bisturiul sau cu electrocauterul la
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
suficient, pe o distanță de aproximativ 2-2,5 cm. Ansa jejunală secționată va fi ascensionată la nivelul spațiului supramezocolic printr-o breșă la nivelul mezocolonului transvers, și nu prin spațiul retroperitoneal, prin breșa restantă după rezecția duodenului, posterior de vasele mezenterice superioare. Înainte de realizarea anastomozei este utilă cateterizarea ductului Wirsung. Anastomoza realizată va fi pancreaticojejunoanastomoză ductla-mucoasă, în dublu strat, cu fire separate (fig. 311). Primele fire de sutură care se trec sunt cele prin ductul pancreatic principal, trei anterioare (din afară
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
suturi de 4-6 mm [38]. Firele se trec la nivelul capsulei pancreatice posterioare, la 1 cm de linia de secțiune pancreatică, încorporând o cantitate adecvată de parenchim pancreatic. La nivelul seroasei jejunale firele trebuie trecute la 1-2 mm de marginea mezenterică. Apoi se va realiza o mică enterotomie pe marginea antimezenterică a jejunului, la aproximativ 5 mm de stratul postrior extern, care va fi anastomozată cu fire separate la ductul Wirsung (cu fire lent resorbabile, monofilament - PDS 4/0). În continuare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
tehnica clasică a DPC, atenția era îndreptată către planul de disecție al piesei la nivelul peretelui lateral al VMSVP, deoarece invazia tumorală a acestor structuri venoase indica stadiul nerezecabil al bolii. Evidența actuală susține fezabilitatea tehnică a rezecției de venă mezenterică superioară - venă portă și beneficiile privind supraviețuirea în situația obținerii unei margini de rezecție neinvadată tumoral pentru acest grup de pacienți [40]. Din această cauză atenția s-a îndreptat către AMS, a cărei invadare tumorală reprezintă o contraindicație pentru efectuarea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
lateral, spre deosebire de tehnica clasică, cu ligatura precoce a arterei și venei splenice. Amploarea limfadenecotmiei este mai mare comparativ cu tehnica clasică, rezecându-se atât ganglionii peripancreatici (splenici de la nivelul hilului splinei, gastrosplenici, gastroduodenali și infrapancreatici) cât și cei ganglionii celiaci și mezenterici superiori (de pe fața anterioară și stângă a arterei) [49]. Incizia Dacă pentru DPC explorarea laparoscopică pentru evidențierea metastazelor oculte imagistic poate fi efectuată selectiv, în cazul tumorilor corporeocaudale aceasta trebuie efectuată de rutină, dată fiind diagnosticarea mult mai tardivă a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
renală stângă constituie limita posterioară și inferioară a disecției. În SPRAM posterioară limita posterioară a disecției este reprezentată de artera renală stângă,iar limita inferioară este reprezentată de vena renală stângă. În continuarea disecției către lateral se va secționa vena mezenterică inferioară, lateral de unghiul duodenojejunal și ligamentul renolienal. Intervenția se finalizează prin poziționarea unui tub de dren în vecinătatea bontului pancreatic [46]. Splenopancreatectomia radicală extinsă - operația Appleby modificată Appleby a descris rezecția trunchiului celiac în rezecția tumorilor gastrice avansate locoregional
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
realizată pentru prima dată de către Fortner în 1973 [94, 95]. Acesta a descris două variante, prima în care asocia unei pancreatectomii subtotale sau totale rezecția axului mezenterico-portal și varianta a doua în care a asociat și rezecție segmentară arterială (hepatică, mezenterică superioară sau a trunchiului celiac). Este de menționat că autorul realiza și o evidare ganglionară extinsă de unde și susținerea ELND ca timp standard de către acesta. Operația, extrem de complexă, extensivă și de durată are o mortalitate mare. În raportările inițiale ale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
distanță la pacienții la care s-a efectuat rezecție mezenterico-portală în raport cu marimea invaziei venoase [116]. Supraviețuirea ar fi mai lungă la cei la care segmentul venos rezecat a fost mai mic de 3 cm [116]. Rezecțiile arteriale Invazia arterială (artera mezenterică superioară/artera hepatică/trunchiul celiac) a constituit de asemenea, o contraindicație formală de rezecție pancreatică. Fortner a descris, în cadrul procedurii pe care a numit-o pancreatectomie regională, tipul II de intervenție în care realiza rezecții venoase și arteriale combinate [94
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
fi secționată posterior. Aceasta este rareori necesar în cazul timpului doi al procedeului trompei de elefant. Rebordul costal se poate secționa, diafragmul fiind menajat în cazul reparațiilor de deasupra trunchiului celiac, dar în cazul anevrismelor care se extind dincolo de artera mezenterică superioară este de obicei necesară incizia diafragmului. Pentru aorta abdominală se poate folosi atât abordul extra cât și cel transperitoneal, întrucât se pare că nu sunt diferențe în ceea ce priveste incidența complicațiilor respiratorii, așa cum au arătat studiile prospective privind insuficiența
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
în proteză, proteza este purjată și clampată inferior de pastila posterioară. Acum by-pass-ul atriofemural este oprit și se declampează aorta distală. Se croiesc pastile de perete aortic ce conțin ostiile arterelor viscerale (de obicei o pastilă mare cu trunchiurile celiac, mezenteric superior și artera renală dreaptă. Uneori ambele artere renale pot fi reimplantate în proteză prin aceeași pastilă, împreună cu vasele digestive, dar în aproape jumătate din cazuri artera renală stângă va trebui reimplantată separat. Cum am arătat și mai sus, în
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
pe întreaga întindere a dilatării anevrismale. Sunt identificate ostiile ramurilor abdominale și acestea sunt canulate selectiv cu ajutorul unor canule cu balonaș „în caracatiță” care sunt branșate în Y la linia de perfuzie arterială (femurală). Sunt astfel canulate trunchiul celiac, artera mezenterică superioară și arterele renale. Se asigură astfel perfuzia cu sânge oxigenat a viscerelor abdominale, reducând perioada de ischemie viscerală la doar câteva minute. Se realizează în acest timp reimplantarea pastilei posterioare cu ramurile segmentare. Reimplantarea pastilei viscerale se va realiza
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
timp reimplantarea pastilei posterioare cu ramurile segmentare. Reimplantarea pastilei viscerale se va realiza tot sub perfuzie viscerală selectivă după ce canulele sunt astfel mobilizate încât să permită sutura (sunt trecute prin interiorul protezei aortice). Perfuzia viscerală este extrem de importantă. Evitarea ischemie mezenterice, hepatice și renale scade marcat riscul de coagulopatie și de infecție prin translocare bacteriană. Se observă că în chirurgia aortei descendente este loc destul pentru improvizație atâta vreme cât sunt respectate câteva principii simple: - trebuie reimplantate cât mai multe ramuri segmentare posterioare
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
Ocluzia totală sau stenozele distale ale arterelor renale cu menținerea normală a dimensiunilor renale sau cu disfuncție renală se tratează cel mai bine prin revascularizare printr-un by-pass către un segment distal neafectat. La fel, stenozele distale simptomatice ale arterei mezenterice superioare trebuie tratate cu grafturi tubulare. Dacă numai trunchiul celiac este total ocluzionat sau doar stenozat distal și pacientul este asimptomatic poate fi evitat by-pass-ul la trunchiul celiac. Dacă e nevoie de un by-pass pentru artera renală stângă aceasta se
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
și recoltarea de material bioptic (biopsie cu ac fin) în vederea stabilirii diagnosticului histopatologic. Criteriile preoperatorii de nerezecabilitate sunt comune cu cele aplicabile pentru toate tumorile periampulare [25]:prezența metastazelor la distanță;înglobarea a mai mult de 180° din circumferința arterei mezenterice superioare (AMS) în procesul neoplazic;invazia trunchiului celiac;invazia venei cave inferioare sau a aortei;invazia venei porte cu imposibilitatea reconstrucției acesteia;metastaze ganglionare dincolo de marginile piesei de rezecție. Există o serie de criterii, considerate „de graniță”, care, odată decelate
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
aortei;invazia venei porte cu imposibilitatea reconstrucției acesteia;metastaze ganglionare dincolo de marginile piesei de rezecție. Există o serie de criterii, considerate „de graniță”, care, odată decelate în cadrul evaluării imagistice, impun efectuarea explorării chirurgicale [34]:invazia venei porte sau a venei mezenterice superioare, cu posibilitatea tehnică a rezecției și a reconstrucției venoase;înglobarea arterei gastro-duodenale, cu extensie spre artera hepatică, cu sau fără invazia acesteia pe un segment scurt, fără afectarea trunchiului celiac;înglobarea a mai puțin de 180° din circumferința AMS
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
de extensie pot fi invadate organele vecine: peritoneul (porțiunile libere: cec, sigmoid, transvers), ureter, duoden (colon drept), ureter, vezică urinară, uter (sigmoid), vagin, vezică urinară (rect). Ganglionii limfatici în care CCR metastazează sunt: pericolici, paracolonici, cei localizați la originea vaselor mezenterice; în momentul diagnosticului 30-40% din CCR prezintă invazie ganglionară. Ficatul este principalul releu în care metastazează CCR; pulmonul poate fi prima țintă în cancerele rectale. La momentul diagnosticului, 10-20% din CCR au dat metastaze hepatice. TABLOU CLINIC Tabloul clinic depinde
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
recto-colice este de 40%, deși la momentul diagnosticului 67% par a fi rezecabile. Din cei 40% care par a nu avea metastaze ganglionare sau la distanță, 15% fac totuși recidive, decedând în primii 5 ani. Prezența celulelor tumorale în artera mezenterică, mutațiile K-RAS prezente deseori în plasma pacienților sunt factori de rău prognostic independenți. Supraviețuirea la 5 ani este de 81-84% pentru Dukes A, 62-65% pentru Dukes B, 36-40% pentru Dukes C și 0-3% pentru Dukes D. Din păcate, majoritatea cancerelor
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
chirurgicală curativă trebuie să rezece tumora și cel puțin 5 cm proximal și distal de aceasta; de asemenea se disecă ganglionii limfatici loco-regionali: - Pentru leziunile localizate la nivelul cecului, colonului ascendent, unghiului hepatic se practică hemicolectomie dreaptă cu disecția ganglionilor mezenterici. - Pentru localizările de la nivelul unghiului splenic, colon descendent se practică hemicolectomie stângă. - Pentru localizările sigmoidiene se practică pe cât posibil rezecție anterioară joasă cu disecție atât a ganglionilor mezenterici cât și hipogastrici. - Pentru cancerul rectal există o tendință de a se
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
cecului, colonului ascendent, unghiului hepatic se practică hemicolectomie dreaptă cu disecția ganglionilor mezenterici. - Pentru localizările de la nivelul unghiului splenic, colon descendent se practică hemicolectomie stângă. - Pentru localizările sigmoidiene se practică pe cât posibil rezecție anterioară joasă cu disecție atât a ganglionilor mezenterici cât și hipogastrici. - Pentru cancerul rectal există o tendință de a se practica pe cât posibil rezecție anterioară joasă cu disecția ganglionilor hipogastrici și mezenterici cu prezervarea rectului, practicându-se colostomia doar ca ultimă posibilitate. Mortalitatea legată de actul operator variază
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
stângă. - Pentru localizările sigmoidiene se practică pe cât posibil rezecție anterioară joasă cu disecție atât a ganglionilor mezenterici cât și hipogastrici. - Pentru cancerul rectal există o tendință de a se practica pe cât posibil rezecție anterioară joasă cu disecția ganglionilor hipogastrici și mezenterici cu prezervarea rectului, practicându-se colostomia doar ca ultimă posibilitate. Mortalitatea legată de actul operator variază funcție de chirurg și bolnav, situându-se între 5-17%. În stadiul III (Dukes C) se recomandă atât intervenția chirurgicală cât și un tratament adjuvant chimioterapic
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
se recomandă administrarea unui bolus de 250 µg înainte de internare urmată de 250 µg/h în perfuzie 5 zile. Este eficient în oprirea HDS și facilitează tehnicile endoscopice. Efecte adverse: hiperglicemia. Octreotidul scade presiunea portală, fluxul în vena azygos și mezenterică, presiunea intravariceală, având efect hemostatic în 80-85% din cazuri. Doza este de 50 µg i.v. în bolus urmată de perfuzie i.v. continuă cu 25-50 µg/h, 2 zile. Tratament vaso-activ profilactic Molsidomine, în administrare orală cronică, scade presiunea
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
supleere în cazul obstrucției diverselor segmente arteriale ale membrelor inferioare (tabel 3.4). Tip de supleere Traseu 4 sistem epigastric artera epigastrică superioară artera epigastrică inferioară artera femurală comună; sistem lombar artere lombare - artera circumflexă iliacă profundăartera femurală comună; sistem mezenteric artera mezenterică superioară (ram colic stâng) artera mezenterică inferioară (artere hemoroidale) (arcada Riolan); sistem ilio-femural ramuri ale arterei iliace interne (artera fesieră, artera ischiadică, artera obturatoare) - ramuri ale arterei femurale profunde (arterele circumflexe femurale laterale și mediale) (cruciate anastomosis); sistem
Factorul de risc geometric în arteriopatiile obliterante aterosclerotice by Antoniu Octavian Petriş () [Corola-publishinghouse/Science/1161_a_2068]
-
cazul obstrucției diverselor segmente arteriale ale membrelor inferioare (tabel 3.4). Tip de supleere Traseu 4 sistem epigastric artera epigastrică superioară artera epigastrică inferioară artera femurală comună; sistem lombar artere lombare - artera circumflexă iliacă profundăartera femurală comună; sistem mezenteric artera mezenterică superioară (ram colic stâng) artera mezenterică inferioară (artere hemoroidale) (arcada Riolan); sistem ilio-femural ramuri ale arterei iliace interne (artera fesieră, artera ischiadică, artera obturatoare) - ramuri ale arterei femurale profunde (arterele circumflexe femurale laterale și mediale) (cruciate anastomosis); sistem femural ramuri
Factorul de risc geometric în arteriopatiile obliterante aterosclerotice by Antoniu Octavian Petriş () [Corola-publishinghouse/Science/1161_a_2068]
-
membrelor inferioare (tabel 3.4). Tip de supleere Traseu 4 sistem epigastric artera epigastrică superioară artera epigastrică inferioară artera femurală comună; sistem lombar artere lombare - artera circumflexă iliacă profundăartera femurală comună; sistem mezenteric artera mezenterică superioară (ram colic stâng) artera mezenterică inferioară (artere hemoroidale) (arcada Riolan); sistem ilio-femural ramuri ale arterei iliace interne (artera fesieră, artera ischiadică, artera obturatoare) - ramuri ale arterei femurale profunde (arterele circumflexe femurale laterale și mediale) (cruciate anastomosis); sistem femural ramuri perforante din artera femurală profundă ramuri
Factorul de risc geometric în arteriopatiile obliterante aterosclerotice by Antoniu Octavian Petriş () [Corola-publishinghouse/Science/1161_a_2068]
-
direcție ale fluxului sanguin și curburile importante induc apariția unor forțe relativ negative de-a lungul inelului convex al curburii), în zonele de fixare posterioară (ex, canalul Hunter) sau de angulari bruște (ex. aorta infrarenală imediat distal de desprinderea arterei mezenterice inferioare) unde turbulențele fluxului sanguin traumatizează intima și sunt responsabile în parte de formarea plăcilor de aterom. Arterele renale au o rezistență scăzută, astfel încât 10-15% din fluxul din aorta abdominală va trece în aceste vase și doar 35-40% din fluxul
Factorul de risc geometric în arteriopatiile obliterante aterosclerotice by Antoniu Octavian Petriş () [Corola-publishinghouse/Science/1161_a_2068]