2,280 matches
-
ea reprezintă o consecință fiziologică a fricțiunii în contextul unei diminuări a sensibilității la nivelul picioarelor. Este însoțită adesea, mai ales la nivel calcanean, de fisuri, care pot fi foarte dureroase și care reprezintă o poartă de intrare pentru infecțiile microbiene. Într-un studiu efectuat la Cabinetul de Picior Diabetic al Institului „N. Paulescu” pe un lot de 133 de pacienți (34), am găsit aceste leziuni - calusul plantar și hiperkeratoza plantară - la 3.5% si, respectiv, 31.3% din pacientii cu
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
164, 231). Peritoneul este frecvent expus riscului unor infecții grave din cauza patogenității particulare a germenilor, a condițiilor anatomice ale seroasei peritoneale, care favorizează extinderea prin lipsa cloazonărilor, și de mișcările respiratorii și a peristalticii intestinale. Peritoneul este adaptat oricărei agresiuni microbiene cu condiția ca invazia să nu fie masivă și de lungă durată. Infecțiile intraabdominale se pot prezenta sub diferite patologii, de la apendicite necomplicate, la peritonite fecaloide. IIA pot fi necomplicate, fiind localizate la un singur organ, fără ca procesul infecțios să
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
cu zone microperforative ischemice, necroză calculoasă a coledocului. De asemenea, un alt agent chimic iritant este urina ce poate ajunge în peritoneu prin traumatisme de tract urinar, ori prin ruptura spontană a vezicii urinare la cei cu tulburări neurologice. Peritonitele microbiene ab initio apar prin efracția unui organ ce are în mod normal un conținut septic ori în urma unui proces patologic prealabil (ruperea unei colecții septice preformate intraabdominale). C. După evoluție: - acute, frecvente, care se manifestă zgomotos prin prezența alături de semnele
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
digestive și a semnelor de insuficiență organică; - cronice, rare, apărute la bolnavi cu reactivitate bună și germeni mai puțin virulenți; - difuze; - localizate. D. După criteriul etiopatogenic Clasificarea cuprinde atât momentul și modul infecțiilor intraabdominale, cât și prezența sau absența agentului microbian implicat. Capitolul II DATE DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A PERITONEULUI Pentru o mai bună înțelegere a infecțiilor intraabdominale este necesară reamintirea unor noțiuni de anatomie și fiziologie a peritoneului. Peritoneul este o membrană seroasă complexă alcătuită din celule epiteliale și
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
de permeabilitatea țesutului peritoneal reglat de sinteza proteinei aquaporin α și de sistemul reninăangiotensină care intervine în transportul lichidelor, ca urmare, administrarea de diverse substanțe la pacienții care suportă o dializă peritoneală ambulatorie va fi riguros supravegheată (106, 186). Peritonitele microbiene și elementele formate sunt absorbite în totalitate pe calea limfocitelor diafragmatice. Absorbția rapidă a bacteriilor și endotoxinelor constituie un mecanism important în evoluția fenomenelor grave de peritonită. Modificările gradientului presional în timpul mișcărilor respiratorii facilitează absorbția prin canalele deschise între cavitatea
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
având aspect de „reacție inflamatorie generalizată”. Secreția diminuă, fagocitoza devine absentă, concomitent cu agravarea stării pacientului (106, 274). Hausman și colaboratorii evaluează rolul celulelor mezoteliale peritoneale HPMCS în determinarea răspunsului imun în timpul peritonitelor, testând abilitatea celulelor T în prezența antigenelor microbiene precum și secreția de interleukină 15 (IL 15) (106). IL 15 este un activator potent al leucocitelor care stimulează proliferarea CD4+ CD8+ B precum și a celulelor Natural Killer (NK). Prin flowcitometrie s-a analizat antigenul limfocito-uman DK, adeziunea moleculară intercelulară și
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
intestinale (13, 38). Aproximativ 30-50% dintre bacterii sunt de origine colonică (38). Scăderea motilității intestinale se datorează stimulării simpatico-adrenală și creșterii sintezei de oxid nitric (NO). - Alterări în structura și funcționalitatea mucoasei intestinale. Intestinul prin mecanismul secretor se opune penetrării microbiene. Secrețiile responsabile de acest rol sunt mucina, imunoglobulinele (Ig) locale și sărurile biliare. - Mucina este un glicopeptid secretat de epiteliu celular intestinal ce împiedică contactul direct între bacterii și epiteliul intestinal (287). - IgA sunt secretate de plasmocitele laminei proprii. Ele
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
asupra mecanismelor imunitare cât și periferic asupra țesuturilor prin diminuarea capacității de apărare a acestora;afecțiunile cardiovasculare intervin atât prin tulburări locale de irigație ale țesuturilor, cât și printr-o mai rapidă instalare a șocului ca urmare a acțiunii toxinelor microbiene asupra miocardului deja afectat de boala de bază; - afecțiunile pulmonare agravează hipoxia, iar prin eliberarea în circulație a proteazelor lizozomale din celulele anoxice conduc la exaltarea virulenței germenilor autologi cu apariția de infecții locale, regionale și la distanță; - afecțiunile hepatice
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
presiunea timpului, ca urmare a unei anestezii neadecvate tipului de intervenție. Factori determinanți: - perforația unui organ cavitar, mai ales cele cu o floră proprie bogată, conduce la apariția unei peritonite difuze sau generalizate, cu tot lavajul intraoperator, din cauza persistenței contaminării microbiene în locuri mai puțin accesibile, urmare a unor cloazonări mai vechi sau prin prezența unor funduri de sac mai puțin accesibile; - laparatomiile iterative pentru diverse complicații apărute în cursul evoluției postoperatorii cum ar fi ocluzie prin bride, fistulă digestivă și
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
Acest gen de reacție poate determina apariția insuficiențelor organice multiple (MODS) a căror cauză rămâne focarul septic intraabdominal cu o frecvență estimată la 30-50% (230, 275) Mecanismul de infecție ar fi translocația bacteriană și a toxinelor. Etiologia infecțiilor intraabdominale Agenții microbieni sunt factori determinanți ai IIA, de cele mai multe ori întâlnindu-se asocieri de germeni din grupele Coli, Klebsiella, enterococ, Proteus, Pseudomonas. Flora microbiană întâlnită în IIA se caracterizează printr-un polimorfism accentuat, fiind constituită atât din germeni aerobi ( E.coli, Proteus
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
la 30-50% (230, 275) Mecanismul de infecție ar fi translocația bacteriană și a toxinelor. Etiologia infecțiilor intraabdominale Agenții microbieni sunt factori determinanți ai IIA, de cele mai multe ori întâlnindu-se asocieri de germeni din grupele Coli, Klebsiella, enterococ, Proteus, Pseudomonas. Flora microbiană întâlnită în IIA se caracterizează printr-un polimorfism accentuat, fiind constituită atât din germeni aerobi ( E.coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella) cât și din germeni anaerobi (clostridii, streptococi și/sau stafilococi anaerobi, Bacteroides spp.). La pacienții imunodeprimați, mai frecvent se depistează
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
specii fecale mult mai agresive (coci anaerobi de tipul streptococilor, enterococi, clostridii, Bacteroides, E.coli) și totodată predomină bacteriile anaerobe ce ating cantități mult mai crescute (108 - 1011 germeni/ml de conținut). Aceste afirmații se regăsesc în tabelul 7. Populația microbiană poate prolifera și mai mult în anumite condiții: - neoplasme digestive (aclorhidrie, stază, depresie imunitară);inflamații închise (colecistită acută, apendicită flegmonoasă); - ocluzii intestinale mecanice;deschiderea și expunerea la aer a abdomenului pentru minim trei ore anihilează metabolismul germenilor anaerobi. La toate
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
complementului, cu producerea de citokine și generarea de proteaze și stimularea metabolismelor, toate determinând ca efect advers, deprimarea funcției imunitare (3, 5, 117, 286). Alți autori (Friedl 1990, Gottschlich 1990, Madden 1988, Morre 1989, Saito 1987) au demonstrat că translocația microbiană și endotoxinică apare numai sau majoritar în post alimentar intestinal, unde la nivelul intestinului gol de conținut, prima mare leziune este spolierea de mucus (81, 100, 158, 172, 228). Alexander și Wells au utilizat Candida Albicans și Enterococcus faecalis pentru
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
Alexander și Wells au utilizat Candida Albicans și Enterococcus faecalis pentru a demonstra microcinematografic drumul acestora prin peretele intestinal și apoi în circulația de întoarcere la ficat și ganglionii mezenterici (3, 286). La microscopia electronică s-a demonstrat următorul traseu microbian: - invadarea masivă fără fagocitare a citoplasmei mucoasei intestinale unde agenții patogeni nu formează fagozoni și nu sunt atacați și lezați de aparatul lizozomal al celulelor invadate; - agenții patogeni părăsesc celulele și traversează liber membrana bazală a epiteliului mucoasei, vasele vilozității
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
de izolare a procesului, o reacție de „sigilare” prin „bariera fibrino-imunoleucocitară” cu apariția „spălatului plăgii” adică „sectorul al IIIlea”. Celulele reactive elaborează și produc citokine de reacție, radicali reactivi toxici de O2, a căror semnificație biologică ar fi distrugerea germenilor microbieni invadatori. Atunci când acest „al doilea sector biologic” de comandă și autoprotecție cedează, tendința generalizării inflamației devine reală și manifestă. Fenomenul inflamator poate urma mai multe etape: - etapa când fenomenele inflamatorii rămân cantonate în aria focarului inflamator, manifestându-se sub forma
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
dereglată pompa de protoni Na+ și K+, ATP-aza K+ dependentă prin care sunt afectate schimburile de la nivelul membranelor celulare cu apariția acidozei metabolice (139). Dereglările schimburilor transcapilare și transmembrana sunt exacerbate și agravate de supradozarea toxemiei sistemice (prin resorbția exoendotoxinei microbiene, ce va declanșa cascada răspunsului inflamator sistemic cu apariția șocului toxicoseptic). - peritonita neglijată este faza evolutivă avansată a peritonitei difuze, ce apare după 36-48 h de la debut. Este marcată de instalarea ocluziei paralitice și pe plan sistemic, de apariția insuficienței
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
ei constată că 10% dintre bolnavi sunt asimptomatici. La ciroticii decompensați vascular infecția intraabdominală este greu de recunoscut și de evaluat din cauza scăderii polimorfonuclearelor neutrofile prin hipersplenism, a febrilității prin lipsă de reactivitate (5, 117). Colonizarea se referă la flora microbiană saprofită a unui organ, piele, intestin cu microorganisme care prin ele însele reprezintă o barieră față de infecția cu germeni patogeni. Desigur în caz de apărare scăzută a organismului, neoplasm, HIV/SIDA, sindrom nefrotic, sindrom anemic, acești „paznici” pot deveni „invadatori
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
ascită joacă un rol important în diagnosticul și managementul peritonitei bacteriene. Însămânțarea lichidului de ascită imediat după paracenteză crește procentul izolării de la 40-50% la 80% din cazuri (273). Cultivarea lichidului de ascită are o importanță deosebită mai ales atunci când concentrația microbiană per ml de lichid de ascită este mică (41, 193, 204, 237, 262, 276). Se recomandă să se utilizeze 10 ml lichid de ascită, care va fi însămânțat pe medii aerobe și anaerobe. După Koulaouzidis (137) există mai multe variante
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
rezistenți;clasificarea peritonitelor în primitive sau secundare, primele fiind de etiologie monobacteriană, iar celelalte putând asocia doi sau mai mulți germeni; - zona anatomică interesată; astfel, în peritonitele etajului supramezocolic în care se încadrează perforația ulcerului gastro-duodenal și a colecistului, flora microbiană este variată. Inițial, în perforația ulcerului gastroduodenal, peritonita este aseptică, iar ulterior flora dominantă este aerobă cu Escherichia coli. În peritonitele cu punct de plecare biliar, germenii implicați sunt Gram-negativ. Inițial, terapia antimicrobiană se instituie înaintea prelevărilor bacteriologice, fiind în
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
în combinație cu preparate antibacteriene active pe anaerobi (207). Cea de a 2-a generație de cefalosporine este frecvent utilizată în chirurgia profilactică și traumă. Inițial utilizate în terapia formelor moderate ale infecțiilor comunitare, însă spectrul lor limitat și rezistența microbiană le-a redus uzul în IIA. Cefalosporinele de generația a 3-a sunt divizate în două subgrupe: - unul ce cuprinde Cefotaxim și Ceftriaxonă cu acțiune redusă pe bacilul piocianic; - altul din care fac parte Cefoperazona și Ceftazidima active pe Pseudomonas
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
o echipă pluridisciplinară: chirurg, intensivist, infecționist, microbiolog, care să colaboreze pentru tratamentul optim operator, de combatere a infecției, a complicațiilor postoperatorii, cât și terapia patologiei medicale asociate. Tratamentul de primă intenție a infecției va trebui să se focalizeze pe agenții microbieni cei mai probabili, ținând cont de localizarea infecției, datele epidemiologice ale spitalului, antibioticoterapia anterioară; ulterior în funcție de rezultatele microbiologice tratamentul va fi țintit. Există o tendință de utilizare excesivă și inadecvată a antibioticelor în terapia de primă intenție, fapt ce impune
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
intraabdominală în comunitară sau nosocomială, cu germeni sensibili la antibiotice sau multidrog rezistente;primitive sau secundare, primele fiind de etiologie monobacteriană, celelalte pot asocia doi sau mai mulți germeni; - zona anatomică interesată, deoarece germenii implicați sunt variați, aparținând diferitelor familii microbiene. În perforațiile stomacului, duodenului, jejunului și ileonului germenii implicați sunt aerobi, Gram-negativ și Gram-pozitiv. În cazul interesării colonului, E. coli, enterococul și Bacteroides spp sunt frecvent responsabili pentru infecție. Redăm mai jos schemele terapeutice folosite în funcție de mecanismul patogenic al producerii
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
Laboratoarele clinice au o responsabilitate ca parte integrată și indispensabilă a infrastructurii privind sănătatea publică. Aceasta trebuie să demonstreze eficiență și o practică bună de laborator în lucrările de rutină, zilnice, în detectarea fenotipurilor de rezistență și tendințele sensibilității tulpinilor microbiene izolate de la pacienți. Testele in vitro de sensibilitate sunt efectuate pentru microorganismele suspectate ca fiind implicate în infecții, mai ales asupra acelora care aparțin unor specii care au dobândit rezistență la agenții antimicrobieni curent utilizați în terapie. Aceste teste sunt
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
la agenții antimicrobieni prin teste de sensibilitate, practicate cu metode de laborator standardizate, care asigură obținerea de rezultate comparabile, este absolut necesară. Accesul la informațiile microbiologice și epidemiologice trebuie să permită clinicienilor alegerea celei mai adecvate terapii pentru eradicarea agentului microbian patogen. Rezultatele testării sensibilității bacteriilor la antibiotice, prin metoda difuzimetrică Bauer-Kirby, trebuie să fie corecte, reproductibile, deoarece acestea sunt direct aplicate situațiilor clinice. Prin efectuarea testelor de sensibilitate, bacteriile pot fi clasate în trei categorii: sensibile, intermediar (moderat) sensibile și
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
intensivă, subliniind superioritatea acesteia față de proteina C reactivă (PCR) în diagnosticul sepsis-ului, dar nu și în a face diferența unui sepsis de un sindrom de răspuns inflamator sistemic noninfecțios, pentru acesta considerând mai importantă determinarea PCR sau IL-l. Agenții microbieni sunt factori determinanți ai infecțiilor intraabdominale. Flora microbiană întâlnită în aceste infecții realizează un polimorfism accentuat fiind constituită atât din germeni aerobi, cât și anaerobi (142). Pleșa, pe baza unor studii constată că etiologia infecțiilor spontane a fost dominată în
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]