12,331 matches
-
reapariției oricărei reacții adverse severe mediată imun, cât și în cazul unei reacții adverse mediată imun ce pune viața în pericol ... 4. Decizia medicului ... 5. Decizia pacientului. ... ... Subsemnatul, dr. ................., răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate
ANEXE din 23 ianuarie 2024 () [Corola-llms4eu/Law/279035]
-
3. Status de performanță mai mare decât ECOG 2 ... 4. Persistența toxicității hematologice cauzate de tratamentul citotoxic anterior (valorile hemoglobinei, trombocitelor și neutrofilelor de grad > 1 CTCAE). ... ... Subsemnatul, dr. ..................., răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate
ANEXE din 23 ianuarie 2024 () [Corola-llms4eu/Law/279035]
-
înscriu pe actele și certificatele de stare civilă, prevăzute în anexa nr. 20 la Normele metodologice; ... h) proceselor-verbale de deschidere și închidere a Registrului de stare civilă, prevăzute în anexa nr. 21 la Normele metodologice; ... i) sigiliului stării civile și parafei ofițerului de stare civilă, prevăzute în anexa nr. 22 la Normele metodologice; ... j) adeverinței de înhumare/incinerare, prevăzută în anexa nr. 23 la Normele metodologice; ... k) extraselor pentru uz oficial, prevăzute în anexele nr. 24-26 la Normele metodologice. ... (3) Forma și
HOTĂRÂRE nr. 255 din 21 martie 2024 () [Corola-llms4eu/Law/280597]
-
Audit Statutar (ASPAAS). ... 2. Articolul 5 se abrogă. ... 3. La articolul 6, alineatul (1) se modifică și va avea următorul cuprins: Articolul 6 (1) Auditorii financiari care au fost înscriși ca membri CAFR primesc certificat (anexa nr. 3), carnet și parafă de membru al Camerei, după aprobarea de către Consiliul CAFR a hotărârii prevăzute la art. 4 alin. (2). ... 4. La articolul 7, alineatul (1) se modifică și va avea următorul cuprins: Articolul 7 (1) Înscrierea firmei de audit ca membru
HOTĂRÂRE nr. 28 din 3 aprilie 2024 () [Corola-llms4eu/Law/281093]
-
trebuie sa fie confirmat de histopatolog [ ] Da [ ] Nu Semne de alarma constând în sange la scaun sau formatiune palpabila la tuseul rectal [ ] Da [ ] Nu Rezultat Chestionar de risc cancer colorectal [ ] Risc crescut [ ] Risc mediu Personal informare și consiliere: Semnătura și parafa (după caz): Data completării .........._ /_ /_ Recomandarea testului de screening se va face în urma aplicării chestionarului de risc. Interpretarea rezultatelor la chestionarul de risc și încadrarea pe grupe de risc: Grupa de risc Condiții Riscul de CCR Mediu
ANEXE din 28 iunie 2024 () [Corola-llms4eu/Law/285165]
-
Nr. Bl. Sc. Ap. Telefon: Email: Rezultat chestionar de risc: [ ] RISC CRESCUT Data eliberării biletului de trimitere la colonoscopie: _/_/_ [ ] RISC MEDIU Data înmânării kitului de testare FIT: _/_/_/ Cod Kit test FIT înmânat: ............................... Personal informare și consiliere: Semnătura și parafa (după caz): Data completării: _/_/_ Secțiunea CONSULT 2 (Se completează la nivelul cabinetelor de asistenta medicala primara) Nume: Prenume: CNP: _/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ Medic de familie: Adresă: Județ Localitate Strada: Nr. Bl. Sc. Ap. Telefon: Email: [ ] RISC CRESCUT Data eliberării biletului de
ANEXE din 28 iunie 2024 () [Corola-llms4eu/Law/285165]
-
rezultatului de laborator al testului FIT: _/_/_ Valoare test FIT: ......................... (µg Hb /g fecale) REZULTAT Test FIT: [ ] Pozitiv Recomandare Colonoscopie Data informării pentru colonoscopie : _/_/_ [ ] Negativ Recomandare: Revine la testare FIT peste 2 ani Personal informare și consiliere: Semnătura și parafa (după caz): Data completării: _/_/_ Endoscopie digestivă inferioară Secțiunea 1 Nume ................................. Prenume ................................... Adresă: Județ Localitate Strada: Nr. Bl. Sc. Ap. Telefon: Email: CNP: _/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ Secțiunea 2 Examen endoscopie digestivă inferioară (se completează la nivelul centrului în care este efectuată colonoscopia
ANEXE din 28 iunie 2024 () [Corola-llms4eu/Law/285165]
-
la medicul specialist ... II. DIAGNOSTIC ȘI ISTORIC PEMFIGUS VULGAR Diagnostic cert de pemfigus vulgar: anul ..... luna ..... Data debutului: anul .... luna ..... La inițierea tratamentului se va anexa și buletinul de analiză histopatologic, serologic și de IFD, în original sau copie, cu parafa și semnătura medicului anatomopatolog și autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog. Raportul medical cu vaccinările pacientului trebuie de asemenea anexată formularului de inițiere a terapiei cu rituximab. ... III. TERAPII SISTEMICE URMATE ANTERIOR INIȚIERII RITUXIMABULUI Se completează în momentul
ANEXĂ din 29 mai 2024 () [Corola-llms4eu/Law/283768]
-
cert de pemfigus vulgar: anul ..... luna ..... Data debutului: anul .... luna ..... La inițierea tratamentului se va anexa și buletinul de analiză histopatologic, serologic și de IFD, în original sau copie, cu parafa și semnătura medicului anatomopatolog și autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog. Raportul medical cu vaccinările pacientului trebuie de asemenea anexată formularului de inițiere a terapiei cu rituximab. ... III. TERAPII SISTEMICE URMATE ANTERIOR INIȚIERII RITUXIMABULUI Se completează în momentul vizitei pre-tratament Medicament Doza Data inițierii Data opririi Observații* * motivul
ANEXĂ din 29 mai 2024 () [Corola-llms4eu/Law/283768]
-
Data ..../. .../..... Înălțime .... cm Greutate ..... kg IMC .... kg/mp Scor Inițiere Precedent Actual PDAI DLQI ... VII. EVALUARE PARACLINICĂ Se anexează buletinul de analize, conform etapei de evaluare, cu valabilitate maximă 3 luni în original sau copie. Acestea trebuie să conțină semnătura și parafa medicului curant. Analiză Data Rezultat Valori de referință Hemoleucograma Nr. Hematii Nr. Leucocite Nr. Trombociți Hemoglobină mg/dL Hematocrit % VEM HEM CHEM Nr. Limfocite Nr. Neutrofile Nr. Eozinofile Nr. Bazofile Nr. Monocite VSH ASAT ALAT GGT FA Uree Creatinina Ionograma Na
ANEXĂ din 29 mai 2024 () [Corola-llms4eu/Law/283768]
-
Scorul DLQI poate fi utilizat pentru oricare afecțiune cutanată. Pacientul la cele 10 întrebări referindu-se la experiența sa din ultima săptămână. Textul chestionarului este următorul: Scorul DLQI pentru adulți Unitatea sanitară: Data: Nume pacient: Diagnostic: Semnătura pacient: Nume și parafa medic: Adresa: Scor: Scopul acestui chestionar este de a măsura cât de mult v-a afectat viața ÎN ULTIMA SĂPTĂMÂNĂ problema dvs. de piele. Vă rugăm să bifați câte o căsuță pentru fiecare întrebare. 1. În ultima săptămână, cât de
ANEXĂ din 29 mai 2024 () [Corola-llms4eu/Law/283768]
-
6 - 10 = efect moderat asupra calității vieții pacientului 11 - 20 = efect important asupra calității vieții pacientului 21 - 30 = efect foarte important asupra calității vieții pacientului. Scorul DLQI pentru copii (cDLQI) Unitatea sanitară: Data: Scor: Nume: Vârsta: Nume părinți: Nume și parafă medic Adresa: Diagnostic: Scopul acestui chestionar este de a măsura cât de mult v-a afectat viața ÎN ULTIMA SĂPTĂMÂNĂ problema dvs. de piele. Vă rugăm să bifați câte o căsuță pentru fiecare întrebare. 1. În ultima săptămână, cât de
ANEXĂ din 29 mai 2024 () [Corola-llms4eu/Law/283768]
-
informațiile prezentate și declar în deplină cunoștință de cauză că mi le însușesc în totalitate, așa cum mi-au fost explicate de domnul/doamna dr. ..................... Pacient: (completați cu MAJUSCULE) Medic: (completați cu majuscule) NUME ...................... NUME ...................... PRENUME ...................... PRENUME ...................... Semnătura pacient: Semnătura și parafa medic Data: ......./......./....... Anexa nr. 3 Declarație de consimțământ pentru pacientul pediatric CONSIMȚĂMÂNT PACIENT Copilul ......................, CNP copil: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Subsemnații .................., CNP: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] CNP: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] (se completează CNP-urile părinților sau aparținătorilor) Domiciliați în str. .........., nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ....., ap. ..., sector ...., localitatea ........., județul ......, telefon ........, în calitate
ANEXĂ din 29 mai 2024 () [Corola-llms4eu/Law/283768]
-
în care rămâne însărcinată să fie anunțat medicul curant dermato-venerolog. Medicul specialist care a recomandat tratamentul: ......................................... Unitatea sanitară unde se desfășoară monitorizarea tratamentului ......................................... Data Semnătura părinților sau aparținătorilor legali ............................ ............................ Semnătura pacientului (copil peste vârsta de 14 ani) (facultativ) ............................ Semnătura și parafa medicului Anexa nr. 4 Fișa de evaluare și monitorizare a pacientului adult cu H.S. forma moderat-severă aflat în tratament cu agent biologic PACIENT Nume ......... Prenume ............. Data nașterii: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] CNP: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Adresa ............................. Telefon ............................ Medic curant dermatolog: Nume ......... Prenume ............. Unitatea sanitară .................. Adresa de corespondență
ANEXĂ din 29 mai 2024 () [Corola-llms4eu/Law/283768]
-
DLQI (se vor anexa formulare semnate de pacient si semnate si parafate de medicul dermatolog curant) ... VII. EVALUARE PARACLINICĂ: Se vor anexa buletinele de analiză cu valabilitate de maxim 60 de zile, în original sau copie autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog Se vor insera rezultatele de laborator corespunzătoare etapei de evaluare conform Protocolului. Analiza Data Rezultat Valori normale VSH (la o oră) Hemograma: Hb Hematocrit Număr hematii Număr leucocite Număr neutrofile Număr bazofile Număr eozinofile Număr monocite Număr
ANEXĂ din 29 mai 2024 () [Corola-llms4eu/Law/283768]
-
se vor anexa formulare semnate de părinte/tutore legal și semnate și parafate de medicul dermatolog curant) ... VII. EVALUARE PARACLINICĂ: Se vor anexa buletinele de analiză cu valabilitate de maxim 60 de zile, în original sau copie autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog Se vor insera rezultatele de laborator corespunzătoare etapei de evaluare conform Protocolului. Analiza Data Rezultat Valori normale VSH (la o oră) Hemograma: Hb Hematocrit Număr hematii Număr leucocite Număr neutrofile Număr bazofile Număr eozinofile Număr monocite Număr
ANEXĂ din 29 mai 2024 () [Corola-llms4eu/Law/283768]
-
B. ANTECEDENTELE PERSONALE (Se vor atesta de medicul de familie pentru cei care nu au fișa la dispensarul clinicii. ) ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................ C. REZULTATELE EXAMENELOR MEDICALE Specialitate Nr. fișei (registrul de consult) Data examinării Concluzii (boli depistate) Concluzii apt/inapt înscriere examen/concurs Semnătura și parafa medicului 0 1 2 3 4 5 Boli interne Chirurgie-ortopedie Neurologie Psihiatrie Oftalmologie ORL Serologia sângelui Unitatea sanitară ........................................................................... Nr. buletin ............................. data ................... rezultatul .............................................................................................................. Semnătura și parafa medicului ................................... D. CONCLUZIILE MEDICULUI ȘEF DE CLINICĂ APT/INAPT pentru dobândirea calității de notar stagiar Semnătura
REGULAMENT din 24 iulie 2024 () [Corola-llms4eu/Law/286585]
-
fișei (registrul de consult) Data examinării Concluzii (boli depistate) Concluzii apt/inapt înscriere examen/concurs Semnătura și parafa medicului 0 1 2 3 4 5 Boli interne Chirurgie-ortopedie Neurologie Psihiatrie Oftalmologie ORL Serologia sângelui Unitatea sanitară ........................................................................... Nr. buletin ............................. data ................... rezultatul .............................................................................................................. Semnătura și parafa medicului ................................... D. CONCLUZIILE MEDICULUI ȘEF DE CLINICĂ APT/INAPT pentru dobândirea calității de notar stagiar Semnătura și parafa medicului, L.S. Anexa nr. 3 la regulament CABINETUL PSIHOLOGIC ............................................. Nr. ............../. ....................... AVIZ PSIHOLOGIC În conformitate cu dispozițiile art. 22 alin. (2) din Legea notarilor
REGULAMENT din 24 iulie 2024 () [Corola-llms4eu/Law/286585]
-
0 1 2 3 4 5 Boli interne Chirurgie-ortopedie Neurologie Psihiatrie Oftalmologie ORL Serologia sângelui Unitatea sanitară ........................................................................... Nr. buletin ............................. data ................... rezultatul .............................................................................................................. Semnătura și parafa medicului ................................... D. CONCLUZIILE MEDICULUI ȘEF DE CLINICĂ APT/INAPT pentru dobândirea calității de notar stagiar Semnătura și parafa medicului, L.S. Anexa nr. 3 la regulament CABINETUL PSIHOLOGIC ............................................. Nr. ............../. ....................... AVIZ PSIHOLOGIC În conformitate cu dispozițiile art. 22 alin. (2) din Legea notarilor publici și a activității notariale nr. 36/1995, republicată, cu modificările și completările ulterioare, și ale Ordonanței Guvernului
REGULAMENT din 24 iulie 2024 () [Corola-llms4eu/Law/286585]
-
124/1998 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 629/2001, cu modificările și completările ulterioare, doamna/domnul ...................................., CNP ...................................., domiciliat în ....................................................................................................., în urma examinării psihologice, este declarată/declarat APT/INAPT pentru dobândirea calității de notar stagiar. Semnătura și parafa psihologului ..................... Anexa nr. 4 la regulament DECLARAȚIE pe propria răspundere pentru înscrierea la examenul sau concursul pentru dobândirea calității de notar stagiar Subsemnatul/Subsemnata, .................(numele, inițiala tatălui, prenumele). . . . . . . . . . . . . . . . ..., născut/născută în localitatea ................................. la data de ................, identificat/identificată cu CNP ......................................., cu domiciliul în ........... (str.
REGULAMENT din 24 iulie 2024 () [Corola-llms4eu/Law/286585]
-
D. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI 1. Reacție adversă raportată în Fișa de Reacție Adversă din RRBR și ANMDM. ... 2. Contraindicațiile recunoscute la terapia biologică conform protocolului. ... ... Subsemnatul, dr. ................., răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate
ANEXE din 21 iunie 2024 () [Corola-llms4eu/Law/284814]
-
este eligibil, conform protocolului, se poate reiniția terapia biologică. Dacă întreruperea tratamentului biologic este de dată mai mică și pacientul este responder, se poate continua terapia biologică. ... Subsemnatul, dr. ................., răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate
ANEXE din 21 iunie 2024 () [Corola-llms4eu/Law/284814]
-
ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI 1. Dezvoltarea reacțiilor severe precum: – bronhospasm, ... – dispnee severă și ... – hipoxie ... ... 2. Nu se menține ținta terapeutică ... 3. Schema terapeutică nu prezintă siguranță pentru pacient. ... ... Subsemnatul, dr. ................., răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate
ANEXE din 21 iunie 2024 () [Corola-llms4eu/Law/284814]
-
TRATAMENTULUI 1. La progresia bolii, răspunsul terapeutic se va evalua conform practicii curente ... 2. Sarcina/alăptare ... 3. Reacții adverse severe ... 4. Decizia medicului oncolog curant ... 5. Decizia/decesul pacientului. ... ... Subsemnatul, dr. ................., răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate
ANEXE din 21 iunie 2024 () [Corola-llms4eu/Law/284814]
-
clinică. ... D. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI 1. La progresia bolii, răspunsul terapeutic se va evalua conform practicii curente ... 2. Sarcină/alăptare ... 3. Decizia medicului ... 4. Decizia/decesul pacientului. ... ... Subsemnatul, dr. ................., răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate
ANEXE din 21 iunie 2024 () [Corola-llms4eu/Law/284814]