1,373 matches
-
de marginea sternului, nervul intercostal este situat între mușchiul transvers toracic și intercostalii interni. Aici perforează intercostalii și ajunge subcutanat, formând ramuri cutanate anterioare și mediale. Astfel, nervul intercostal asigură inervația pentru mușchii intercostali, subcostali, serratus postero-superior, transversus toracic, pleura parietală și tegumentul de deasupra spațiilor intercostale. Există numeroase anastomoze între nervii spațiilor intercostale. De aceea, dacă se secționează un nerv intercostal nu apare paralizia, decât dacă se secționează și nervii spațiilor subiacent și supraiacent. Inervația cutanată a peretelui toracic antero-lateral
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Alexandru Nicodin () [Corola-publishinghouse/Science/92096_a_92591]
-
fibrin glue [5], rezecție prin staplare [29], frenoplastie cu lambou pleural sau cu plasă [4], coagulare laser argon plus acoperire cu proteză resorbabilă [24]. Noi am practicat cu succes chirurgia toracoscopică sub anestezie locală cu evacuarea lichidului și biopsia pahipleurei parietale la un pacient aflat la limita indicației anestezico-chirurgicale (fig. 8.39). Recomandăm biopsia multiplă a pleurei parietale pentru excluderea malignității. Pentru plămânul „încarcerat” în pahipleură viscerală, care nu se expansionează intraoperator, nu se practică talcaj pleural din cauza riscului crescut de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by CEZAR MOTAŞ, NATALIA MOTAŞ, TEODOR HORVAT () [Corola-publishinghouse/Science/92117_a_92612]
-
argon plus acoperire cu proteză resorbabilă [24]. Noi am practicat cu succes chirurgia toracoscopică sub anestezie locală cu evacuarea lichidului și biopsia pahipleurei parietale la un pacient aflat la limita indicației anestezico-chirurgicale (fig. 8.39). Recomandăm biopsia multiplă a pleurei parietale pentru excluderea malignității. Pentru plămânul „încarcerat” în pahipleură viscerală, care nu se expansionează intraoperator, nu se practică talcaj pleural din cauza riscului crescut de empiem pleural postoperator. Pacienții care au dezvoltat deja empiem pleural prezintă o evoluție trenantă, de săptămâni, chiar
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by CEZAR MOTAŞ, NATALIA MOTAŞ, TEODOR HORVAT () [Corola-publishinghouse/Science/92117_a_92612]
-
și inspectarea foarte atentă a hemidiafragmului pentru a depista micile breșe diafragmatice - pentru acestea se practică sutura simplă, plicaturarea diafragmului în zona afectată [10] sau repararea defectelor diafragmatice cu plasa artificială [13]. Alături de acestea se practică pleurodeză mecanică sau pleurectomie parietală pentru cura pneumotoraxului [12]. Se impune evident inspecția minuțioasă a cavității pleurale pentru identificarea unor alte cauze de pneumotorax: blebs-uri subpleurale, bule de emfizem etc., ce vor impune tratamentul specific (vezi capitolul „Pneumotoraxul spontan”). Recurența pneumotoraxului spontan catamenial operat este
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by CEZAR MOTAŞ, NATALIA MOTAŞ, TEODOR HORVAT () [Corola-publishinghouse/Science/92117_a_92612]
-
DIAGNOSTICUL GENERAL AL TUMORILOR PARIETALE TORACICE Diagnosticul acestor formațiuni tumorale trebuie precizat cât mai bine preoperator, pentru a stabili exact momentul intervenției chirurgicale și extin¬derea acesteia. Evaluarea clinică a pacientului se bazează pe anamneza atentă și examenul fizic amănunțit. Tumorile de perete toracic se
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Alexandru Nicodin () [Corola-publishinghouse/Science/92100_a_92595]
-
4.16). Aceasta permite o evaluare globală toracică. În prezent, nu mai este de ajuns pentru un diagnostic lezional complet. Examenul radiologic în dinamică permite determinarea ratei de creștere a tumorii. b. Radioscopia toracică este utilă în diferențierea unei leziuni parietale de una parenchimatoasă [62]. c. Pneumotoraxul diagnostic este utilizat foarte rar în prezent [74]. Unele trăsături radiologice ne permit diferențierea între leziunile pulmonare, pleurale și parietale. S-au descris 3 modificări definitorii pentru o leziune extrapleurală, după cum urmează: conturul opacității
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Alexandru Nicodin () [Corola-publishinghouse/Science/92100_a_92595]
-
ratei de creștere a tumorii. b. Radioscopia toracică este utilă în diferențierea unei leziuni parietale de una parenchimatoasă [62]. c. Pneumotoraxul diagnostic este utilizat foarte rar în prezent [74]. Unele trăsături radiologice ne permit diferențierea între leziunile pulmonare, pleurale și parietale. S-au descris 3 modificări definitorii pentru o leziune extrapleurală, după cum urmează: conturul opacității este net, subțire, bine conturat; convexitatea opacității este situată spre plămân; marginile opacității descresc lent spre periferie, astfel încât implantarea la peretele toracic are o bază largă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Alexandru Nicodin () [Corola-publishinghouse/Science/92100_a_92595]
-
evidențiază cu acuratețe nodulii pulmonari periferici. Dacă parenchimul pulmonar prezintă determinări secundare, examenul CT este preferabil RM-ului. Frecvent, cele două investigații sunt complementare. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) își găsește indicația mai degrabă în tumorile pulmonare cu invazie parietală, dar și pentru investigarea ganglionilor limfatici mediastinali. Scintigrafia osoasă cu Techețiu-99 este foarte utilă în special în evaluarea bolii metastatice, ca și în evidențierea unor leziuni sincrone (de exemplu, mielom multiplu), datorită sensibilității și abilității sale de a oferi o
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Alexandru Nicodin () [Corola-publishinghouse/Science/92100_a_92595]
-
solitar, sau să apară ca o manifestare în cadrul mielomului multiplu. Chiar dacă inițial este solitar, în 75% din cazuri progresează spre forma multiplă [53]. Apare în decadele 5-6 de viață, iar 2/3 din bolnavi sunt bărbați. Uneori este prezentă durerea parietală, chiar în lipsa formațiunii palpabile. Se asociază cu anemie, creșterea VSH-ului, modificări ale electroforezei proteinelor, hipercalcemie și prezența de proteine Bence-Jones în urină. Radiologic se constată o leziune osteolitică ce poate duce la fractură patologică. Din punct de vedere chirurgical
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Alexandru Nicodin () [Corola-publishinghouse/Science/92100_a_92595]
-
bune condiții. Așa cum recomanda Pairolero [51], înaintea intervenției chirurgicale, chirurgul toracic trebuie să-și pună câteva întrebări esențiale: dacă intervenția își propune extirparea unui neoplasm; dacă leziunea impune rezecție parțială sau completă de perete toracic; în cazul efectuării unei rezecții parietale complete, trebuie știut dacă există leziuni pulmonare asociate sau alte leziuni (în special în localizările de graniță cervico-toracică sau toraco-abdominală); dacă leziunea este rezecabilă integral; care este cel mai bun procedeu pentru reconstrucție; dacă, avem la îndemână un procedeu de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Alexandru Nicodin () [Corola-publishinghouse/Science/92100_a_92595]
-
parietectomie largă, există mai multe opinii asupra dimensiunilor rezecției [17]. Există o serie de dificultăți particulare în aprecierea extensiei tumorale la acest nivel, datorită faptului că invazia se poate produce subperiostal și subpericondral, prin măduva osoasă, de-a lungul pleurei parietale, sau prin limfaticele spațiului intercostal. O distanță de 2 cm de tumoră este suficientă în cazul tumorilor benigne, tumorilor osoase cu malignitate redusă, dar și în cazul metastazelor [36]. În tumorile maligne primitive există numeroase opinii în literatura de specialitate
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Alexandru Nicodin () [Corola-publishinghouse/Science/92100_a_92595]
-
Dacă plămânul este infiltrat, se asociază o rezecție atipică în țesut sănătos (minim 2 cm). Mai rar, se impune lobectomia sau pneumonectomia. Valabilitatea acestei atitudini este confirmată de analiza efectelor dimensiunilor parietectomiei asupra supraviețuirii la distanță a pacienților cu neoplasme parietale. S-a demonstrat că supraviețuirea medie la 5 ani a pacienților la care s-a efectuat o parietectomie la peste 4 cm de marginile macroscopice ale tumorii a fost de 56%, comparativ cu supraviețuirea de 29% la 5 ani a
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Alexandru Nicodin () [Corola-publishinghouse/Science/92100_a_92595]
-
efectuat la doar 2 cm de tumoră [31]. În tumorile cu malignitate mare, se recomandă extirparea în bloc a pielii și țesutului celular subcutanat, a mușchilor afectați, a fasciei exotoracice, a coastelor și spațiului intercostal, a fasciei endotoracice și pleurei parietale (rezecție completă în grosime a peretelui toracic („full-thickness resection”) [63]. Tumorile sternale implică extirparea sternului parțial sau în întregime, în funcție de localizare, cu extirparea arcurilor costale anterioare de partea lezată la minim 2-4 cm de tumoră. Frecvent, se impune rezecția arcurilor
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Alexandru Nicodin () [Corola-publishinghouse/Science/92100_a_92595]
-
chiar rezecții de vase mari cervicale sau plex brahial. Dacă sternul nu este invadat în totalitate, se recomandă, dacă acest lucru este posibil oncologic, păstrarea unui fragment din manubriul sternal, sau a unui fragment din corpul sternal, în vederea asigurării stabilității parietale [28]. În situațiile mai rare, când s-au practicat rezecții parțiale repetate pentru recurențe după excizii limitate, mediastinul anterior poate fi deja fibrozat, astfel încât nu mai este necesară stabilizarea parietală nici chiar în cazurile de sternectomie largă [40]. Tumorile de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Alexandru Nicodin () [Corola-publishinghouse/Science/92100_a_92595]
-
sau a unui fragment din corpul sternal, în vederea asigurării stabilității parietale [28]. În situațiile mai rare, când s-au practicat rezecții parțiale repetate pentru recurențe după excizii limitate, mediastinul anterior poate fi deja fibrozat, astfel încât nu mai este necesară stabilizarea parietală nici chiar în cazurile de sternectomie largă [40]. Tumorile de graniță toracoabdominală asociază rezecțiilor parietale toracice la cele parietale abdominale, ca și rezecții de diafragm urmate de reconstrucția sau reinserția acestuia [71]. Uneori se impun rezecții asociate pulmonare (cel mai
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Alexandru Nicodin () [Corola-publishinghouse/Science/92100_a_92595]
-
toracice la cele parietale abdominale, ca și rezecții de diafragm urmate de reconstrucția sau reinserția acestuia [71]. Uneori se impun rezecții asociate pulmonare (cel mai frecvent atipice) și de organe subdiafragmatice (ficat, colon, splină etc.). În tumorile pulmonare cu invazie parietală se extirpă în bloc tumora pulmonară (cel mai frecvent se impune lobectomie sau rezecție atipică, mai rar pneumonectomie) împreună cu porțiunea parietală toracică invadată (respectând limitele de securitate oncologică descrise mai sus). Când defectul parietal este localizat anterior și lateral și
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Alexandru Nicodin () [Corola-publishinghouse/Science/92100_a_92595]
-
asociate pulmonare (cel mai frecvent atipice) și de organe subdiafragmatice (ficat, colon, splină etc.). În tumorile pulmonare cu invazie parietală se extirpă în bloc tumora pulmonară (cel mai frecvent se impune lobectomie sau rezecție atipică, mai rar pneumonectomie) împreună cu porțiunea parietală toracică invadată (respectând limitele de securitate oncologică descrise mai sus). Când defectul parietal este localizat anterior și lateral și depășește 5 cm se impune reconstrucție parietală toracică. Când defectul este localizat posterior, sub omoplat (așa cum se întâmplă în tumorile pulmonare
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Alexandru Nicodin () [Corola-publishinghouse/Science/92100_a_92595]
-
etc.). În tumorile pulmonare cu invazie parietală se extirpă în bloc tumora pulmonară (cel mai frecvent se impune lobectomie sau rezecție atipică, mai rar pneumonectomie) împreună cu porțiunea parietală toracică invadată (respectând limitele de securitate oncologică descrise mai sus). Când defectul parietal este localizat anterior și lateral și depășește 5 cm se impune reconstrucție parietală toracică. Când defectul este localizat posterior, sub omoplat (așa cum se întâmplă în tumorile pulmonare cu sindrom Pancoast-Tobias, unde se rezecă primele 3-5 arcuri costale posterioare), stabilizarea peretelui
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Alexandru Nicodin () [Corola-publishinghouse/Science/92100_a_92595]
-
cel mai frecvent se impune lobectomie sau rezecție atipică, mai rar pneumonectomie) împreună cu porțiunea parietală toracică invadată (respectând limitele de securitate oncologică descrise mai sus). Când defectul parietal este localizat anterior și lateral și depășește 5 cm se impune reconstrucție parietală toracică. Când defectul este localizat posterior, sub omoplat (așa cum se întâmplă în tumorile pulmonare cu sindrom Pancoast-Tobias, unde se rezecă primele 3-5 arcuri costale posterioare), stabilizarea peretelui toracic se va realiza cu ajutorul omoplatului fixat la prima coastă integră (de regulă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Alexandru Nicodin () [Corola-publishinghouse/Science/92100_a_92595]
-
coasta C5 sau C6). Ideea esențială este că excizia în bloc a tumorii este cel mai important criteriu în realizarea tratamentului curativ. Principiul de bază ce trebuie să guverneze intervenția chirurgicală este să nu limităm rezecția de teama unui defect parietal prea mare ce ar putea fi cu greu acoperit. Tocmai de aceea, majoritatea autorilor consideră că un astfel de caz trebuie examinat în echipă. Chirurgul toracic efectuează rezecția și debridarea peretelui toracic atât cât este necesar, iar chirurgul de chirurgie
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Alexandru Nicodin () [Corola-publishinghouse/Science/92100_a_92595]
-
trebuie examinat în echipă. Chirurgul toracic efectuează rezecția și debridarea peretelui toracic atât cât este necesar, iar chirurgul de chirurgie plastică și reconstructivă va efectua reconstrucția propriu-zisă a peretelui, fără a fi marcat de teama rezecției unor structuri pleuropulmonare și parietale [49]. Uneori se impune și prezența neurochirurgului, mai ales atunci când tumora invadează unghiurile costovertebrale și coloana vertebrală. Reconstrucția peretelui toracic Reconstrucția peretelui toracic (RPT) cuprinde două tehnici chirurgicale esențiale, ce vor fi tratate separat: stabilizarea peretelui toracic (asigurarea suportului structural
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Alexandru Nicodin () [Corola-publishinghouse/Science/92100_a_92595]
-
este esențială pentru închiderea spațiului pleural, evitarea infecției, protejarea viscerelor endotoracice și restaurarea arhitecturii regionale. Stabilizarea peretelui toracic sau restabilirea rigidității peretelui toracic este o problemă încă controversată, în sensul că există încă diferențe de opinii cu privire la tipurile de defecte parietale ce necesită stabilizare și ce manieră de stabilizare este mai utilă. Actualmente se acceptă de cei mai mulți chirurgi toracici că un defect mai mare de 5 cm necesită stabilizare, cu excepția defectelor situate la nivelul toracelui posterior, acoperite de scapulă, iar defectele
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Alexandru Nicodin () [Corola-publishinghouse/Science/92100_a_92595]
-
chiar de 10 cm, fixarea omoplatului deasupra defectului este suficientă, nemaifiind necesară utilizarea altor materiale pentru asigurarea suportului structural. Când pacientul are o disfuncție ventilatorie preoperatorie mare, asigurarea suportului structural toracic este indicată chiar și în cazurile în care defectul parietal rezultat este mai mic de 5 cm, evoluția postoperatorie fiind mai bună [47]. Stabilizarea efectuată cu materiale rigide duce la o incidență mai redusă a insuficienței respiratorii postoperatorii [72]. Alegerea materialelor pentru asigurarea rigidității peretelui toracic este extrem de importantă. Calitățile
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Alexandru Nicodin () [Corola-publishinghouse/Science/92100_a_92595]
-
câteva dintre ele s-au impus în practică, în ciuda costului ridicat. Pe baza datelor din literatură [2, 18, 24, 27, 30, 33, 34, 39, 41, 48, 55, 51, 57], putem conchide că în prezent există o experiență deosebită în stabilizarea parietală cu material osos (în special cu fragmente costale), cu diverse tipuri de plase monofilament, cu Metilmetacrilat și cu materiale compozite cum ar fi „sandwich” Marlex + Metilmetacrilat, precum și cu politetraafluoretilen expandat de 2 mm (Gore-Tex). În ultimii ani metilmetacrilatul este indicat
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Alexandru Nicodin () [Corola-publishinghouse/Science/92100_a_92595]
-
foarte utilă în defectele mai mici, dar care necesită asigurarea suportului structural (fig. 4.21). Cercetările privind descoperirea unor noi materiale (în faza de experimentare clinică) continuă. Menționăm astfel studiile despre rolul materialelor ceramice (hidroxiapatita și fosfatul tricalcic) în reconstrucția parietală [69]. Materialele sintetice trebuie utilizate doar în stabilizarea defectelor toracice după parietectomii aseptice. În cazul parietectomiilor în tumori necrozate, infectate, în radionecroze, în infecții extensive toracice, materialul sintetic nu este bine tolerat și se recomandă utilizarea doar a lambourilor musculare
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Alexandru Nicodin () [Corola-publishinghouse/Science/92100_a_92595]