2,496 matches
-
circa 200 ml/minut. În caz contrar, rezultatul se dovedește a fi necorespunzător (55). În general este bine ca anastomozele distale să se realizeze pe o zonă indemnă a peretelui arterial distal de o stenoză semnificativă. Se micșorează astfel riscul trombozei precoce la nivelul endarteriectomiei și apariția infarctului miocardic ce crește riscul de deces după by-pass-ul aortocoronarian. Totodată, este evident faptul că riscul apariției infarctului miocardic după operația de by-pass aortocoronarian este cu atât mai mare cu cât numărul de endarteriectomii
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
mai mic, anastomoza distală nu trebuie să se facă pe un vas coronarian important care este mai bine să fie graftat separat (59). Grafturile secvențiale reprezintă probabil cea mai bună alegere în anumite situații cum ar fi: urgențe majore în tromboza acută post-PTCA, hipertrofia ventriculară stângă, boala coronariană asociată cu leziuni valvulare, defect septal ventricular postinfarct (60). Protecția miocardică Obiectivele operației de by-pass aortocoronarian trebuie sa fie revascularizarea miocardică completă și evitarea sau limitarea afectării intraoperatorii a miocardului. Pentru realizarea acestora
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
musculaturii parietale în special în decadele a șasea și a șaptea de viață la care se adaugă leziunile ischemice și mecanice din timpul recoltării. Toate acestea explică de ce vena safenă internă care și așa este predispusă în mod natural la tromboză se ocluzionează precoce într-o proporție variabilă cuprinsă între 12% și 20%. Pentru prevenirea ocluziei precoce a graftului este necesar ca funcțiile endoteliului (anticoagulantă, procoagulantă, imună), vasorelaxarea și vasoconstricția să fie prezervate (4). Echilibrul acestor funcții inhibă de asemenea dezvoltarea
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
coronară graftată. 4. Alți factori: activarea plachetelor și leucocitelor în sistemul circulației extracorporeale; discrepanța dintre diametrul grefonului venos și artera coronară la nivelul anastomozei; expunerea bruscă a grefonului venos la presiunea arterială. Pentru minimalizarea agresiunilor și asigurarea rezistenței grefonului la tromboză (în măsura posibilului) în perioada postoperatorie precoce, prepararea adecvată a graftului trebuie să includă următoarele principii: 1. Disecție meticuloasă pentru a evita zdrobirea sau întinderea graftului; 2. Distensie blândă folosind papaverină (6) și un limitator de presiune pentru a evita
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
astfel încât să se evite atât întinderea, cât și cudarea acestuia. Grafturile secvențiale ridică probleme noi legate de anastomozele latero-laterale. Pe lângă aceasta, lungimea mare a grafturilor predispune la răsucirea acestora. Atât grafturile lungi, cât și cele prea scurte sunt supuse riscului trombozei precoce cu apariția infarctului miocardic perioperator. Grefoanele venoase pot fi sediul potențial al unor sângerări importante de la nivelul ramurilor colaterale. Traumatismele, chiar minore, ale peretelui venos pot iniția tromboza graftului ca urmare a modificărilor induse la nivelul intimei. Complicații legate
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
Atât grafturile lungi, cât și cele prea scurte sunt supuse riscului trombozei precoce cu apariția infarctului miocardic perioperator. Grefoanele venoase pot fi sediul potențial al unor sângerări importante de la nivelul ramurilor colaterale. Traumatismele, chiar minore, ale peretelui venos pot iniția tromboza graftului ca urmare a modificărilor induse la nivelul intimei. Complicații legate de plăgi și prevenirea acestora Incizia lungă, continuă la nivelul membrului pelvin este metoda standard de descoperire și recoltare a venei safene interne. Aceasta este însă grevată de posibilitatea
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
în care se utilizează droguri vasodilatatoare pentru înlăturarea spasmului AMI, injectarea intraluminală trebuie făcută cu presiune moderată pentru a evita lezarea endoteliului vascular prin distensia brutală a arterei. Introducerea cateterului în lumenul arterei poate fi urmată de lezarea intimei și tromboza precoce a graftului. De aceea este preferabilă injectarea pediculului periarterial de obicei cu papaverină. Studii comparative au arătat o eficacitate similară în înlăturarea spasmului atât în cazul injectării intraarteriale, cât și periarteriale. Folosirea diatermiei la disecția pediculului vascular prezintă riscul
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
69). Complicații legate de monitorizare Monitorizarea pentru CABG include cel mai adesea o formă de canulare arterială și introducerea unui cateter venos central sau a unui cateter Swan-Ganz. Monitorizarea presiunii arteriale Unele date din literatură subliniază apariția potențială atât a trombozei, cât și a emboliei după montarea unui cateter intraarterial. Cea mai frecvent canulată este artera radială. Comparând mărimea și forma cateterelor ca factori de trombogenicitate s-a constatat că cel mai bine tolerate sunt cateterele de grosime 20 G de
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
mărimea și forma cateterelor ca factori de trombogenicitate s-a constatat că cel mai bine tolerate sunt cateterele de grosime 20 G de formă rotunjită. Un studiu alcătuit de Slogoff și colaboratorii săi a arătat o incidență de 25% pentru tromboza parțială sau totală a arterei radiale după decanulare, dar nici un pacient nu a suferit modificări cauzate de ischemie la nivelul mâinii sau un alt disconfort legat de canularea arterei radiale (70). Complicațiile întâlnite după canularea arterei radiale sunt: flux anormal
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
invazivă a presiunii arteriale, în afară de artera radială mai sunt folosite artera femurală și, foarte rar, artera brahială și artera axilară. Introducerea unui cateter mic într-o arteră cu flux crescut este considerată de unii ca ducând la minimalizarea riscului de tromboză. Dezavantajele canulării arterei femurale includ dificultatea fixării cateterului pentru prevenirea cudării acestuia și menținerii igienei la locul de puncție pentru prevenirea infecțiilor. Monitorizarea presiunii venoase centrale și a presiunii în artera pulmonară Complicațiile acestei monitorizări sunt legate de accesul în
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
acces în circulația venoasă centrală. Cei mai mulți teci folosiți astăzi la introducerea cateterelor sunt prevăzuți cu valve care diminuează pierderea de sânge la inserția cateterului și previn intrarea aerului în circulație chiar în cazul în care pacientul generează presiuni intratoracice negative. Tromboza venei jugulare interne a fost citată în 67% din cazurile bolnavilor critici la care s-a montat cateter Swan-Ganz. Alte studii au arătat prezența trombilor murali la nivelul venelor sau cavităților inimii la 33% din pacienții cu cateter Swan-Ganz și
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
între 3%-7% (106, 107). Principalii factori implicați în apariția acestui tip de complicație sunt protecția miocardică inadecvată pe durata clampării aortei, revascularizarea incompletă, spasmul arterelor coronare native distal de anastomoză sau al grefoanelor arteriale folosite, embolii ateromatoase sau aeriene, tromboza vaselor native sau a grefoanelor (111, 114, 115), leziuni coronariene distale, durata lungă a circulației extracorporeale, vârsta avansată și disfuncția ventriculului stâng (106, 107). Endarteriectomia și severitatea ischemiei miocardice în perioada preoperatorie au fost semnalate ca factori importanți de risc
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
trombului. Totodată, bolnavilor la care persistă anomaliile de motilitate ale peretelui anterior după intervenția chirurgicală li se vor administra anticoagulante pe o perioadă de șase luni deoarece s-a constatat că după două luni de tratament pot reapărea semne de tromboză intraventriculară. Prezența în antecedentele recente ale bolnavului a unui accident vascular cerebral care s-a dovedit a fi hemoragic în urma examinării prin tomografie computerizată impune amânarea intervenției chirurgicale cu cel puțin o lună dacă simptomatologia bolnavului permite acest lucru. Atitudinea
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
nu permit acest lucru (hipotensiune, instabilitate electrică) plasarea ventului se va face pe by-pass cardiopulmonar parțial evitând golirea cordului și implicit pătrunderea aerului în cavitățile stângi. Altă cauză a accidentelor cerebrale vasculare o constituie embolia având ca punct de plecare tromboza atriului stâng întâlnită la pacienții cu fibrilație atrială cronică. Manipularea intraoperatorie, dar și convertirea spontană în ritm sinusal pot sta la baza desprinderii unui fragment din trombul atrial. Ecocardiografia transesofagiană preoperatorie își dovedește în aceste circumstanțe utilitatea prin precizarea prezenței
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
culturi repetate ale secrețiilor bronșice, toaleta pulmonară. Trombembolismul pulmonar Incidența trombembolismului pulmonar după operațiile de by-pass aortocoronarian este de circa 3,2%. Factorii de risc includ convalescența prelungită, istoric de tromembolism, obezitate și hiperlipidemie (207). Aproape jumătate din pacienți au tromboze venoase profunde după revascularizarea miocardică (dar aproape toți sunt asimptomatici) și sunt egal distribuite între piciorul de la care s-a recoltat vena safenă și celălalt. Mortalitatea spitalicească variază între 19% și 34% (208). Complicații laringo-traheale Manevrarea cu atenție a laringoscopului
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
coronariene mici sau care deservesc zone de miocard a cărui viabilitate este îndoielnică. Aceasta deoarece s-a constatat că în marea majoritate a cazurilor run-off-ul acestor vase este de o calitate inadecvată ceea ce duce la ocluzia precoce a graftului prin tromboză care nu rareori se extinde și la nivelul vasului nativ; pe de altă parte este cunoscut faptul că rezultatele procedeelor de revascularizare percutană la nivelul vaselor mici nu sunt satisfăcătoare. Revascularizarea miocardică poate fi considerată adecvată atunci când zonele de miocard
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
Boala de grefon și revascularizarea arterială totală În ceea ce privește soarta grafturilor venoase s-a constatat că după 1 an 20% dintre acestea sunt ocluzionate, ulterior rata stabilizându-se la circa 4%/an (37). Principalele cauze ale ocluziei venoase sunt reprezentate de tromboză, hiperplazie intimală și ateroscleroză. Hiperplazia intimală este de regulă difuză, contribuind la scăderea diametrului graftului cu aproximativ 25% la 5 ani și reprezentând substratul pentru dezvoltarea ulterioară a leziunilor aterosclerotice. Modificarea evoluției bolii grefon, ca patologie nou apărută în urma utilizării
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
difuză, contribuind la scăderea diametrului graftului cu aproximativ 25% la 5 ani și reprezentând substratul pentru dezvoltarea ulterioară a leziunilor aterosclerotice. Modificarea evoluției bolii grefon, ca patologie nou apărută în urma utilizării venei safene pentru by-pass-ul aortocoronarian, presupune măsuri pentru prevenirea trombozei și a aterosclerozei și, ca o soluție radicală, utilizarea cu precădere sau în exclusivitate a grafturilor arteriale. În afară de aspirina menționată mai sus, administrarea de ibuprofen (dacă se tolerează efectele secundare), ticlopidina (3-8 luni postoperator) sau clopidogrel s-a dovedit eficace
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
aterosclerozei și, ca o soluție radicală, utilizarea cu precădere sau în exclusivitate a grafturilor arteriale. În afară de aspirina menționată mai sus, administrarea de ibuprofen (dacă se tolerează efectele secundare), ticlopidina (3-8 luni postoperator) sau clopidogrel s-a dovedit eficace în prevenirea trombozei la nivelul grafturilor. Într-un model experimental, asocierea clopidogrel-aspirină previne mai eficient scleroza parietală la nivelul graftului venos comparativ cu simpla administrare a aspirinei (38). Utilizarea grafturilor arteriale conferă o serie de avantaje. Pe lângă excluderea practic a apariției bolii de
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
ce utilizează presiuni mari pentru expandarea stentului (chiar în condițiile asocierii terapiei antiplachetare) și se corelează semnificativ cu morfologia leziunii (46). Folosirea noului stent autoexpandabil (Wallstent) pentru dilatarea stenozelor pe grafturile venoase largi se asociază cu o incidență scăzută a trombozei și necesității pentru revascularizare tardivă (47). Chirurgia coronariană video-asistată (ECAB) Chirurgia coronariană miniinvazivă solicită în mai mare măsură chirurgul din punct de vedere tehnic (48). Rezultatele contradictorii din etapa de început au avut drept cauze efectul curbei de învățare și
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
tranzitorii neonatale, cum ar fi: hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnezemia. Hiperinsulinemia fetală produce scăderea oxigenării sângelui arterial cu hipoxemie cronică și creșterea eritropoetinei plasmatice. Statusul hipoxemic cronic „in utero” poate explica unele cazuri de moarte intrauterină fetală, ca și policitemia, hiperbilirubinemia și tromboza de venă renală. Embriopatiile Apar ca urmare a efectelor diabetului matern asupra dezvoltării fetale în primul trimestru de sarcină și includ avortul spontan și malformațiile congenitale majore. Avortul spontan: constă din pierderea spontană a sarcinii în primele 20 săptămâni de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
nou-născuții mamelor diabetice, hemoglobina putând depăși 20 g/dl, iar hematocritul 65%. Dacă nu este corectată poate determina fenomenul de „sludge” la nivelul vaselor sangvine, cu ischemia și infarctizarea țesuturilor vitale și apariția detresei respiratorii și cardiace, simptomelor neurologice și trombozei de venă renală. Efectele pe termen lung ale diabetului matern asupra urmașilor Posibilitatea ca diabetul zaharat să se transmită la copil este reală, indiferent de tipul de diabet pe care îl are mama. În T1DM riscul este de 25 de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
proagreganți, împiedicând formarea trombilor în segmentele sănătoase ale vaselor sangvine.(11, 51, 223, 224, 228) În anumite boli, cum ar fi diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, ateroscleroza, bolile cardiace s-a observat o creștere a activității plachetare, cu accentuarea tendinței la tromboza. Hiperactivitatea plachetară nu se datoreaza numai activității procoagulante, ci și pierderii capacității de a controla mecanismele antiagregante, ca urmare a rezistenței la activitatea inhibitorie a insulinei, asociată cu un defect în producția endoteliala a celor doi antiagreganți majori, NO și
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Aura Lazăr () [Corola-publishinghouse/Science/92266_a_92761]
-
care să explice creșterea sensibilității plachetare la agoniști. Nivelele crescute de calciu intracelular (112), ca și scăderea nivelelor intracelulare de magneziu, pot fi asociate cu creșterea agregabilității plachetare din T2DM, scăderea nivelului magneziului liber intracelular fiind un important predictor al trombozei plachetare (203). Mulți proagreganți, incluzând trombina, colagenul, ADP-ul și TxA2, inițiază agregabilitatea plachetară prin legarea de receptori specifici glicoproteinei, cu activarea hidrolizei fosfoinozitolului P2, urmată de creșterea eliberării de diacilglicerol și inozitol trifosfat. Deși au fost făcute eforturi pentru
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Aura Lazăr () [Corola-publishinghouse/Science/92266_a_92761]
-
și un mecanism autoimun (14). Astfel, anticorpii antifosfolipidici (PLA) au fost identificați la 88% din cazurile de neuropatie diabetică (comparativ cu 32% la diabeticii fără neuropatie și cu 2% în lotul de control). Deoarece PLA se asociază cu tendința la tromboze, prezența sa poate reprezenta o posibilă legătură între mecanismele imune și cele vasculare implicate în patogenia neuropatiei diabetice. De asemenea, anticorpii antigangliozidici 1 (GM1) au fost izolați la 12% din pacienții diabetici cu polineuropatie distală simetrică. Afectarea microvasculară a fost
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]