3,713 matches
-
Introducere; Indicații; Comentarii Un procent de 20-40% din persoanele cu diabet zaharat tip 2 sunt tratate cu insulină. Aceasta se explică prin caracterul progresiv al bolii, care se însoțește de un deficit marcat de insulină endogenă, ceea ce agravează și insulinorezistența. Hiperglicemia nu mai poate fi controlată prin terapia orală iar simptomele specifice sunt adeseori prezente (1,2,3,4,5,6). Indicațiile insulinoterapiei sunt redate în tabelul 13.5. În diabetul zaharat tip 2, insulinoterapia este practicată ca : Monoterapie insulinică, sub
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
1) posibilitatea administrării lor la începutul meselor sau chiar imediat după masă, 2) reducerea frecvenței hipoglicemiilor inclusiv a celor nocturne, 3) creșterea ponderală mai redusă comparativ cu insulinele convenționale, datorită faptului că gustările pot fi eliminate, 4) corectarea promptă a hiperglicemiei postprandiale. Acest ultim aspect este remarcabil deoarece i se acordă o importanță tot mai mare în echilibrul glicemic global și producerea complicațiilor cronice (28). Derivatul protaminic al insulinei lispro (neutral protamine lispro -NPL) este cunoscut în România ca Humamix . Conține
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
ușor, moderat, sever și foarte sever(19). Pentru fiecare grad este sugerat un anumit regim care va fi prezentat ulterior. În continuare vor fi prezentate regimurile de insulinoterapie. În tabelul 13.6 sunt redate regimurile insulinoterapiei, în funcție de tipul primar al hiperglicemiei: bazal, postprandial, mixt. Trebuie precizat faptul că sunt menționate doar modificările primare, adică cele datorită bolii. Așa se 150 explică absența din tabel a hipoglicemiilor diurne sau nocturne. Ele nu sunt primare, ci sunt consecințele insulinoterapiei care deja se aplică
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
insulinoterapiei în regimul C2 se face fie dimineața fie seara (12). Doza zilnică de început va fi de aproximativ 0.3 U/kg corp greutatea actuală. Ea trebuie să îndeplinească necesarul metabolic imediat al pacientului, evitând atât hipo cât și hiperglicemia. Se poate folosi insulina premixată 30/70sau 50/50 sau mixajul se face în momentul administrării. Înlocuirea insulinei regular cu analogul rapid presupune dozele echivalente: 1U regular=1U analog rapid. Preparatul Humamix conține amestecul analog rapid (lispro) și o intermediară
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
18 U de dimineață va fi din amestecul 30/70, iar cele 10U de seara va fi din amestecul 50/50. Dezavantajul preparatelor premixate este că raportul este constant. Dacă pacientul aflat la un regim premixat (30/70) va avea hiperglicemie după micul dejun, se va înlocui preparatul cu premixajul 50/50. Creșterea insulinei regular va corecta hiperglicemia, dar există riscul apariției hipoglicemiei după masa de prânz.În ziua următoare inițierii insulinoterapiei se respectă dozele și modul de administrare descris. Chiar
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
din amestecul 50/50. Dezavantajul preparatelor premixate este că raportul este constant. Dacă pacientul aflat la un regim premixat (30/70) va avea hiperglicemie după micul dejun, se va înlocui preparatul cu premixajul 50/50. Creșterea insulinei regular va corecta hiperglicemia, dar există riscul apariției hipoglicemiei după masa de prânz.În ziua următoare inițierii insulinoterapiei se respectă dozele și modul de administrare descris. Chiar din prima zi este necesară monitorizarea, sau mai exact automonitorizarea glicemică prin 4 determinări: 3 dozări înaintea
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
de insulină vor continua. Dacă nu, ele vor fi crescute conform ghidului din tabelul 13.8. Faza de menținere a regimului combinat C2 Presupune continuarea cu dozele de insulină care: - mențin valorile glicemice cât mai aproape de normal - evită hipo sau hiperglicemiile - nu produc creștere ponderală. Rezultatele automonitorizării vor fi interpretate, iar modificările dozelor se fac în consecință. REGIMURI COMBINATE CU ADMINISTRARI MULTIPLE ("REGIMURI FLEXIBILE") Descriere și indicații Regimurile cu administrări multiple constau în cel puțin trei administrări de insulină pe zi
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
administrează astfel: Dimineața și la prânz: insulină prandială La cină: un amestec de insuline prandială și bazală Acest regim este adresat celor ce inițial au fost în regimul bazal sau C2 și la care sunt prezente următoarele condiții (12): Persistența hiperglicemiei după masa de prânz Hiperglicemie după micul dejun Dorința unei mai mari flexibilități în administrarea insulinei, raportată la stilul de viață (variații în ora și calitatea meselor de prânz) Inițierea, ajustarea și menținerea (12) Dacă doza anterioară de insulină era
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
prânz: insulină prandială La cină: un amestec de insuline prandială și bazală Acest regim este adresat celor ce inițial au fost în regimul bazal sau C2 și la care sunt prezente următoarele condiții (12): Persistența hiperglicemiei după masa de prânz Hiperglicemie după micul dejun Dorința unei mai mari flexibilități în administrarea insulinei, raportată la stilul de viață (variații în ora și calitatea meselor de prânz) Inițierea, ajustarea și menținerea (12) Dacă doza anterioară de insulină era mai mare de 1.5
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
meselor sau exercițiului fizic necesită o ajustare corespunzătoare a administrării insulinei. În regimul combinat C3 administrarea insulinelor se face astfel: Dimineața și la cină: amestec de insuline prandială și bazală La prânz: insulină prandială Indicația specifică este dată de persistența hiperglicemiei bazale și/sau prandiale. Inițierea, ajustarea și menținerea (12) Inițierea se face cu doza de aproximativ 0.3U/Kg corp greutate actuală repartizată astfel: Dimineața, 1/2 din doza totală, amestecul fiind în raport 1/1 La prânz și seara
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
variante, conform schemei din tabelul 13.9. 161 Indicațiile regimului C4 cu NPH sunt (12): Insuccesul regimurilor bazale, combinat C2, C3 sau al terapiei orale Dorința unei mai mari flexibilități raportată la stilul de viață În momentul diagnosticului, dacă există hiperglicemii bazale și postprandiale exagerate, > 350 mg/dl În recomandarea regimului C4 trebuie să luăm în considerare complexitatea, avantajele și dezavantajele lui. Justificare (12) Injecțiile mutiple de insulină fac parte din insulinoterapia intensivă, care asigură o certă flexibilitate raportată la stilul
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
C4, dacă se indică NPH sau glargină. La unele persoane, care refuză mai multe injecții, și la care este contraindicată terapia orală, regimul bazal ar putea fi o opțiune, evident nefiziologică. Justificare (12) Administrarea unei insuline intermediare seara va corecta hiperglicemia bazală de a doua zi, ceea ce va influența pozitiv echilibrul glicemic și în cursul zilei. Dacă acest lucru nu se constată, a doua injecție de insulină intermediară se va administra dimineața. Trebuie precizat că o singură injecție de insulină intermediară
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
creștere ponderală, ceea ce este foarte greu de realizat. Dacă totuși obiectivele glicemice se ating, doza se va menține sub un atent control glicemic și ponderal. Introducerea celei de a doua injecții de insulină intermediară se face în eventualitatea în care hiperglicemia bazală persistă, necesitând mărirea dozelor, dar aceasta se însoțește de hipoglicemie. De regulă la o glicemie de după-amiază >150 mg/dl (8.3 mmol/l) este necesară creșterea dozelor. Dacă apare hipoglicemia nocturnă doza va fi divizată conform principiului 1
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
mai mult posibil. ASOCIEREA TERAPIEI ORALE LA INSULINĂ Insulină și sulfonilureice Este cea mai veche combinație utilizată în diabetologie. Justificarea ei este dată de faptul că în timpul nopții crește producția hepatică de glucoză ca o consecință a insulinorezistenței, rezultând cunoscuta hiperglicemie bazală. Deoarece ficatul este de 3-4 ori mai sensibil la acțiunea insulinei decât mușchiul, administrarea unor doze moderate de insulină intermediară seara sau la culcare va ameliora insulinorezistența hepatică, fără a produce hipoglicemie prin utilizarea excesivă a glucozei la nivelul
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
în România experiența este chiar foarte limitată. Justificarea asocierii ar fi reducerea glicemiei postprandiale produsă de inhibitorii alfa glucozidazei. Indicația: persoanele cu diabet zaharat tip 2 tratate cu o doză de insulină intermediară sau Lantus și la care este prezentă hiperglicemia postprandială. Tehnica asocierii: doza de insulină rămâne nemodificată se introduce acarboza, care se titrează progresiv în momentul obținerii echilibrului glicemic se continuă titrarea progresivă și se scad dozele de insulină până la minimul care asigură controlul. Avantajele asocierii: scăderea glicemiei bazale
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
adaosului de insulină seara sau la culcare este similară cu cea prezentată în cazul asocierii sulfonilureicelor la insulinoterapie. Indicații Pacienții cu diabet zaharat tip 2 aflați sub doze maxime sau submaximale de sulfonilureice și care sunt necontrolați, prezentând în special hiperglicemie bazală persistentă. Tehnica asocierii (21) Inițial se lasă pacientul la doza anterioară de sulfonilureice introduce insulina intermediară seara sau la culcare, în doze de 0.1 U/kgcorp. În funcție de valorile glicemice bazale, doza se crește cu cel mult 5U la
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
10 ani, echilibrul glicemic este tot mai greu de obținut, chiar cu multiple injecții de insulină. Aceasta se datorește insuficienței progresive a celulelor beta care induce un deficit absolut de insulină. Barierele în ≤ 177 calea unui bun control glicemic sunt: - hiperglicemia marcată care impune creșterea dozelor de insulină - hipoglicemiile ce apar ca o consecință a dozelor mari de insulină . Insulinoterapia temporară (19) Diabetul zaharat tip 2 nu este doar o boală progresivă, ci și una caracterizată prin perioade de decompensare glicemică
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
generale, 37% a complicațiilor microvasculare, 43% a amputațiilor și deceselor cauzate de arteriopatia periferică, 14% a infarctului miocardic, 12% a strokeului și 16% a insuficienței cardiace (35). În diabetul zaharat de tip 2 riscul complicațiilor cronice este puternic asociat cu hiperglicemia anterioară și expunerea la valori crescute glicemice. Orice reducere a A1c va reduce incidența complicațiilor. Cel mai mic risc de apariție a lor este la nivele de A1c de aproximativ de 6%. Nu există un prag al glicemiilor de protecție
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
incidența complicațiilor. Cel mai mic risc de apariție a lor este la nivele de A1c de aproximativ de 6%. Nu există un prag al glicemiilor de protecție sau de favorizare a complicațiilor. Rata creșterii riscului pentru complicații microvasculare în prezența hiperglicemiei este mai mare decât pentru cele macrovasculare. Beneficiul clinic al controlului tensional s-a manifestat mai precoce decât cel glicemic, vizând și complicațiile macrovasculare. Pentru pacienții supraponderali sau obezi, metforminul apare ca medicamentul de elecție. Terapia intensivă cu sulfonilureice, metformin
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
beneficiu este favorabil atât în studiul glicemic cât și în cel hipertensiv. În ambele cazuri tratamentul este mai costisitor, dar beneficiul rezultă din reducerea frecvenței complicațiilor și deci a costului lor. Concluzia vizează în mod special metforminul. Tratamentul intensiv al hiperglicemiei și al hipertensiunii nu scade calitatea vieții pacienților, în timp ce prin apariția complicațiilor, aceasta scade. Cea mai importantă concluzie de ordin observațional a fost că diabetul zaharat tip 2 este o boală progresivă ceea ce impune o ajustare permanentă a farmacoterapiei: la
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
răspund la 4 din criteriile prezentate la început (criteriile 1,3,4 și 5). Dorim doar să completăm datele UKPDS referitoare la efectul glicemic prin aceea că el nu trebuie privit doar prin prisma glicemiei bazale și a A1c. Controlul hiperglicemiei postprandiale este și el foarte important, atât în legătură cu echilibrul glicemic global, cât și cu riscul apariției complicațiilor (27-28). Medicamentele de elecție pentru corectarea ei sunt repaglinida, acarboza și analogii rapizi (lispro și insulina aspart) (15). Relația control glicemic-complicații cardiovasculare devine
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
la grupul bine controlat (A1c<9%) și la cel excelent controlat (A1c<6,9%). Până la rezolvarea controverselor să luăm în considerare faptele cunoscute ca evidențe. Pe baza acestor evidențe s-au stabilit unele concluzii de mare importanță pentru practică (35): Hiperglicemia este puternic asociată cu creșterea riscului pentru complicațiile cardiovasculare și în particular pentru infarctul miocardic; aceasta este valabil chiar la creșteri glicemice moderate, în cadrul controlului glicemic global adică expunerii la hiperglicemie. Trebuie depuse toate eforturile pentru reducerea A1c, de unde rezultă
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
stabilit unele concluzii de mare importanță pentru practică (35): Hiperglicemia este puternic asociată cu creșterea riscului pentru complicațiile cardiovasculare și în particular pentru infarctul miocardic; aceasta este valabil chiar la creșteri glicemice moderate, în cadrul controlului glicemic global adică expunerii la hiperglicemie. Trebuie depuse toate eforturile pentru reducerea A1c, de unde rezultă beneficiul prezentat. Beneficiile maxime sunt la cei la care valorile inițiale ale glicemiei au fost mai mari. Medicii implicați în îngrijirea persoanelor cu diabet zaharat tip 2 trebuie să atingă cel
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
regimului de insulinoterapie. Mai jos sunt redate câteva recomandări privind modificarea regimului de 197 insulinoterapie și alte intervenții cu scopul de a reduce frecvența hipoglicemiilor (3): - În primul rând se va avea în vedere eliminarea hipoglicemiilor și abia apoi corecția hiperglicemiilor. - Administrarea insulinei bazale la culcare și a celei prandiale la cină. - Folosirea dozelor de corecție (vezi mai sus) însă cu precauția de a nu produce suprapuneri cu doza prandiala anterioară. - Trecerea de la insuline premixate la amestecuri individualizate, în siringă - Se
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
ALE IDENTITățII BOLII/SIMPTOMELOR Reprezentarea identității simptomelor la persoanele cu diabet poate fi un factor determinant al deciziilor comportamentale ale acestora cu privire la boala lor. Majoritatea pacienților susțin că ei pot să recunoască atât hipoglicemiile (cu manifestări mai evidente), dar și hiperglicemiile. De asemenea, pentru a preveni complicațiile pe termen lung, persoanele cu diabet sunt stimulate/încurajate să se implice în diferite activități, care nu sunt stimulate de simptome specifice (ex: controlul și îngrijirea picioarelor, controlul periodic al ochilor), ci de cunoștințe
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]