1,564 matches
-
parțial cu peritoneul fiind denumite retroperitoneale, iar altele precum uterul, rectul și parțial vezica urinară sunt subperitoneale. Foița viscerală peritoneală este mult mai subțire decât cea parietală, transparentă, vizualizându-se culoarea organelor pe care le acoperă. În cazul unui proces inflamator, se îngroașă, devine opacă, având aspectul unei plăci de culoare albă constatată pe suprafața viscerelor abdominale, mai ales pe ficat și splină. Este separată de organul pe care îl acoperă printr-un strat de țesut celular sub forma unei membrane
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
porțiunea proximală, iar secreția care continuă determină distensia. La distensie o contribuție importantă are și multiplicarea germenilor localizați în apendice. Presiunea intraluminală crescută generează tulburări vasculare: - obstrucția capilarelor și nervilor;fluxul arterial nemodificat produce congestia și angorjarea apendicelui. Ulterior, procesul inflamator infiltrează seroasa apendiculară afectând circulația arterială, cu apariția fenomenelor ischemice și formarea infarctelor din zona antimezenterică (240). Propagarea infecției la seroasă se poate produce în două moduri: - treptat, în care germenii au o virulență atenuată, iar reactivitatea organismului este normală
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
ale jejun-ileonului sunt frecvent fatale, și complică boala iliacă (126, 263). Sunt predominant situate în jejun și mai puțin pe ileon, sunt foarte profunde, perforează musculara propria determinând peritonită generalizată (132). Ileitele sunt localizate pe ileonul terminal, care are aspect inflamator cu posibilitate de perforație transversală, pe marginea mezenterică (103). Ileitele pot fi specifice (boala Crohn) sau nespecifice, consecința unor necroze inflamatorii determinate de agenți patogeni aero/anaerobi. Perforația diverticulului Meckel are o frecvență de 50%. Acest diverticul perforează ca urmare
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
îndelungată cu antibiotice, cu proteze cardiace și alimentați paranteral. Peritonitele terțiare se manifestă la gazde cu imunitate scăzută în momentul când în peritoneu pătrund germeni cu antigenitate diminuată. Astfel infecția nu se poate localiza și limita (230, 251, 281). Răspunsul inflamator este dependent de organismul gazdă și nu este specific germenilor invadanți. În peritoneu se constată un lichid sero-hematic, ce conține mici cantități de puroi sau mici colecții. Lichidul este steril sau are germeni nepatogeni. Paradoxal este faptul că pacientul prezintă
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
la nivelul celulelor de reacție în primul rând și al tuturor celulelor organelor și sistemelor, în ultimă instanță. Apariția unui focar de chimiotaxie granulocitară și limfomonocitară, coagulare intravasculară și deversare disfazică cu concentrare de anticorpi, acoperite de termenul de „focar inflamator” determină obligatoriu o reacție tisulară de izolare a procesului, o reacție de „sigilare” prin „bariera fibrino-imunoleucocitară” cu apariția „spălatului plăgii” adică „sectorul al IIIlea”. Celulele reactive elaborează și produc citokine de reacție, radicali reactivi toxici de O2, a căror semnificație
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
elaborează și produc citokine de reacție, radicali reactivi toxici de O2, a căror semnificație biologică ar fi distrugerea germenilor microbieni invadatori. Atunci când acest „al doilea sector biologic” de comandă și autoprotecție cedează, tendința generalizării inflamației devine reală și manifestă. Fenomenul inflamator poate urma mai multe etape: - etapa când fenomenele inflamatorii rămân cantonate în aria focarului inflamator, manifestându-se sub forma fazei acute (febră, sindromul circulator hiperdinamic, reacția hipermetabolică și efectul catabolizant pe proteina musculară); - urmează etapa când inflamația este efracționată sau
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
ar fi distrugerea germenilor microbieni invadatori. Atunci când acest „al doilea sector biologic” de comandă și autoprotecție cedează, tendința generalizării inflamației devine reală și manifestă. Fenomenul inflamator poate urma mai multe etape: - etapa când fenomenele inflamatorii rămân cantonate în aria focarului inflamator, manifestându-se sub forma fazei acute (febră, sindromul circulator hiperdinamic, reacția hipermetabolică și efectul catabolizant pe proteina musculară); - urmează etapa când inflamația este efracționată sau când focarele inflamatorii se extind. Atunci mediația activatoare a leucocitelor se răspândește sistemic și activează
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
fibrina formează trombi agregați în organele implicate, determinând ocluzia capilară și hipoperfuzia microvasculară. Există date conform cărora celulele inflamatorii circulante determină în MSOF leziuni prin inducerea unei inflamații excesive, depășite. Neutrofilele activate pentru lupta împotriva microorganismelor invadatoare au un potențial inflamator crescut; capacitatea lor de a produce metaboliți reactivi de oxigen și de a elibera enzime granulare puternice le face un candidat principal ca mediatori ai autolizei autologe. Neutrofilele lezează barierele endoteliale, pot crește permeabilitatea microvasculară și pot determina acumularea de
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
mai multe neutrofile decât în toată circulația la un loc; plămânul este „burat” de celulele inflamatorii plasate aici pentru „poliția” de apărare în microvasele sale. Numărul neutrofilelor pulmonare staționate în marginație este direct influențat de stimulii inflamatorii. Inițial, rolul stimulului inflamator a fost atribuit endotoxinei, care determină o masivă sechestrare de neutrofile în pulmon, la 6 ore de la injectare și care dispare complet după 12 ore. În cazul activării intravasculare a complementului, acesta induce lezare vasculară pulmonară profundă, prin producerea de
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
În peritonitele chimice, ca urmare a iritării interoceptorilor peritoneali prin revărsatul digestiv intraperitoneal, printr-o perforație de organ iritant (conținut gastrointestinal, bilă, enzime pancreatice, conținut colic) apare un exsudat abundent bogat în anticorpi și fibrină, ce tind să limiteze procesul inflamator. Excitarea brutală a interoceptorilor peritoneali explică devierea și apariția inflamației, concomitent cu contractura musculară și paralizia musculaturii digestive. Marele epiploon, adevărat „jandarm” al cavității peritoneale, este atras de chimiotactism spre locul iritației și aderă de perforație; - peritonita declarată se caracterizează
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
K+, ATP-aza K+ dependentă prin care sunt afectate schimburile de la nivelul membranelor celulare cu apariția acidozei metabolice (139). Dereglările schimburilor transcapilare și transmembrana sunt exacerbate și agravate de supradozarea toxemiei sistemice (prin resorbția exoendotoxinei microbiene, ce va declanșa cascada răspunsului inflamator sistemic cu apariția șocului toxicoseptic). - peritonita neglijată este faza evolutivă avansată a peritonitei difuze, ce apare după 36-48 h de la debut. Este marcată de instalarea ocluziei paralitice și pe plan sistemic, de apariția insuficienței multiple de organ. Odată bacteriile pătrunse
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
influențat de calibrul variabil al stomatelor ce crește în timpul mișcărilor respiratorii, de existența unei hipertensiuni abdominale și a inflamației peritoneale. Pătrunderea germenilor în circulația sistemică determină declanșarea mecanismelor de apărare generală, transformând infecția locală peritoneală într-o afecțiune sistemică. Sindromul inflamator se declanșează prin mecanisme activate în cascadă. Într-o primă etapă participă sistemul macrofagic. Rolul esențial îl are eliberarea din macrofagele activate de IL-1 și TNF-a. Acești mediatori activează în continuare centrul hipotalamic al termoreglării cu producere de febră
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
și nu are nevoie de sinteza de novo pentru secreția lui. El antagonizează glucocorticoizii ce sunt produși în cantitate crescută în stările de stress, traumatisme sau infecții severe și determină numeroase efecte supresoare. Factorul inhibitor al migrației macrofagelor păstrează răspunsul inflamator și crește producerea de citokine, oxid nitric, metaloproteinaze și prostaglandine. Efectul asupra supresiei sistemului imun se desfășoară printrun factor de transcriere. Factorul de mobilitate înaltă 1 este exprimat de celulele nucleate și este un mediator esențial pentru răspunsul antiinfecțios. Este
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
adaptativă precum hibernarea, permițând supraviețuirea pe termen lung a pacientul cu injurie inițială. Scăderea activității mitocondriale indusă de mediatorii și hormonii proinflamatori a fost sugerată a fi responsabilă de declinul funcției de organ. Din această perspectivă înțelegerea tradițională a răspunsului inflamator în sepsis ca un răspuns exagerat, disproporționat, urmat de “paralizie imună” trebuie reconsiderată. El trebuie privit mai degrabă ca o tentativă a organismului de a răspunde la o injurie externă. Există deci două ipoteze valide pentru MODS, ipoteza microvasculară și
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
mai aproape de adevăr, provocarea principală pentru viitor, din punct de vedere terapeutic, va fi să elucideze nivelele critice ale răspunsului gazdei la pericol. Factori esențiali implicați în răspuns includ tipul de provocare, predispozițiile medicale și genetice ale gazdei, caracteristicile răspunsului inflamator inițial și eventual organele afectate. Eliberarea mediatorilor inflamației (tabel 8) în exces și în mod neadecvat are efecte toxice, determinând leziuni variate la nivelul pulmonului, cordului, creierului, rinichiului, ficatului etc. IV.4.1. Consecințe cardio-circulatorii Prima modificare hemodinamică care apare
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
lui Douglas (semnul Grassman). V.3. SEMNE GENERALE - semnele generale sunt în relație directă cu vechimea și evoluția peritonitei. Dacă inițial starea generală este satisfăcătoare, iar semnele generale sunt discrete, după 24-48 de ore fenomenele se agravează instalându-se sindromul inflamator sistemic (SIRS); - febra, frecventă dar nu constantă, poate fi ridicată (38-39°C) în inflamații septice de organ ori progresivă în perforații (de la 37° la 39°C) cu subfebrilitate matinală și creșteri vesperale. Febra este absentă la vârstele extreme sau la
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
diagnostică poate inspecta întreaga cavitate peritoneală, confirmând diagnosticul pozitiv și ajutând la cel diferențial. Uneori poate efectua și tratamentul detectând dezordinile abdominale (1, 280). Acuratețea diagnosticului laparoscopic este ridicată, între 86-100% (97,159, 214). V.4. TESTE NESPECIFICE ALE SINDROMULUI INFLAMATOR - Hemoleucograma: reprezintă un element foarte important atât în demonstrarea sindromului inflamator (leucocitoză cu neutrofilie), cât și în aprecierea gravității, în special prin elementele liniei roșii (anemie intrainfecțioasă, anemie hemoliticăă și ale liniei trombocitare (trombocitoza indicând un sindrom inflamator important, în timp ce
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
la cel diferențial. Uneori poate efectua și tratamentul detectând dezordinile abdominale (1, 280). Acuratețea diagnosticului laparoscopic este ridicată, între 86-100% (97,159, 214). V.4. TESTE NESPECIFICE ALE SINDROMULUI INFLAMATOR - Hemoleucograma: reprezintă un element foarte important atât în demonstrarea sindromului inflamator (leucocitoză cu neutrofilie), cât și în aprecierea gravității, în special prin elementele liniei roșii (anemie intrainfecțioasă, anemie hemoliticăă și ale liniei trombocitare (trombocitoza indicând un sindrom inflamator important, în timp ce trombocitopenia poate indica existența unui sepsis sever cu afectarea coagulării). Numărul
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
ALE SINDROMULUI INFLAMATOR - Hemoleucograma: reprezintă un element foarte important atât în demonstrarea sindromului inflamator (leucocitoză cu neutrofilie), cât și în aprecierea gravității, în special prin elementele liniei roșii (anemie intrainfecțioasă, anemie hemoliticăă și ale liniei trombocitare (trombocitoza indicând un sindrom inflamator important, în timp ce trombocitopenia poate indica existența unui sepsis sever cu afectarea coagulării). Numărul de leucocite poate fi: - crescut - situație frecvent întâlnită, asociată neutrofiliei;scăzutsituație rară (5-10%), întâlnită în unele cazuri cu: - hipersplenism, - evoluție severă, adesea în infecții cu BGN, - terapie
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
imun, care se remite însă rapid (în 24 ore) după întreruperea administrării antibioticului. Anemia este frecvent întâlnită în cazurile de sepsis și se accentuează în paralel cu creșterea duratei de evoluție a bolii. Aspectul cel mai întâlnit este de tip inflamator cronic: normocromă, normocitară, cu capacitate scăzută de legare a fierului. În formele grave de boală poate exista și leucopenie, prin siderarea măduvei osoase. Destul de frecvent apare și o trombocitopenie ce sugerează posibilitatea instalării CID - complicație adesea fatală (48, 276). - VSH
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
calculată de 57mm/h într-un studiu multicentric) (276). Valorile normale nu exclud posibilitatea unei infecții sistemice bacteriene complicate. Situațiile în care valorile VSH rămân normale sunt: - insuficiență cardiacă congestivă; - insuficiență renală; - coagularea intravasculară diseminată. - Dozarea fibrinogenului constituie un test inflamator nespecific important; valorile normale sau scăzute pot fi atribuite insuficienței hepatice sau coagulării intravasculare diseminate. - Proteina C reactivă: deși creșterea sa este nespecifică, valoarea acordată acestui parametru a crescut în anii '90 datorită: - capacității mai bune de discriminare (față de febră
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
ale nivelului seric după hemodializă, ceea ce o impune ca un criteriu important de orientare asupra oportunității terapiei antimicrobiene în SIRS (268). De-a lungul a peste 10 ani de experiență medicală, acest biomarker a devenit larg utilizat pentru evaluarea raspunsului inflamator sistemic. PCT s-a dovedit a avea cea mai mare sensibilitate (85%) și specificitate (91%) în diferențierea pacienților cu sindrom de răspuns inflamator sistemic de cauză neinfecțioasă la pacienții cu sepsis, comparativ cu alți markeri cum sunt: IL- 2, IL6
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
lungul a peste 10 ani de experiență medicală, acest biomarker a devenit larg utilizat pentru evaluarea raspunsului inflamator sistemic. PCT s-a dovedit a avea cea mai mare sensibilitate (85%) și specificitate (91%) în diferențierea pacienților cu sindrom de răspuns inflamator sistemic de cauză neinfecțioasă la pacienții cu sepsis, comparativ cu alți markeri cum sunt: IL- 2, IL6, IL-8, PCR (proteina C reactivă), TNF-α. O metaanaliză efectuată asupra unui număr de 33 de studii (3.943 de pacienti) sugerează includerea PCT
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
asupra altor markeri cum sunt: antagonistul receptorului pentru IL-1, IL-6, IL-8, numărul de neutrofile (83). Gaini S. și colab. susțin superioritatea PCT ca marker al severității sepsis-ului, dar nu și în a diferenția un sepsis de un sindrom de răspuns inflamator sistemic non-infecțios, pentru acesta considerând mai importantă determinarea PCR sau a IL-6 (83). Lacour consideră că procalcitonina, IL-1, IL-6, IL-8 și PCR sunt teste de inflamație importante în identificarea infecțiilor severe la copil (142). - Determinarea mediatorilor inflamației Întrucât în multe
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
lichide administrate; - compoziția fluidelor administrate. Pentru Boldt pare mai importantă administrarea fluidelor precoce și în cantitate optimă decât compoziția acestora (18). Studii experimentale par să indice că resuscitarea numai cu soluții cristaloide (Ringer lactat) este insuficientă; nerezolvarea și agravarea răspunsului inflamator fiind în legătură cu imposibilitatea de a crea o perfuzie viscerală adecvată. Practica însă a dovedit că resuscitarea doar cu soluții cristaloide este insuficientă, ele neputând realiza o perfuzie viscerală adecvată. Inițial au fost folosiți coloizi naturali, albumine. Aceștia se leagă de
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]