1,339 matches
-
de frecvența cardiacă, starea de contractilitate a miocardului, postsarcina, presarcina. Tahicardia crește consumul miocardic de oxigen și se asociază cu ischemia miocardică (99). Eliberarea de catecolamine endogene sau administrarea acestora cresc contractilitatea și prin aceasta consumul de oxigen la nivelul miocardului. Hipertensiunea arterială (postsarcina) crește tensiunea parietală sistolică a ventriculului stâng și cererea miocardică de oxigen. Presiunea crescută din atriul stâng (presarcina) se asociază cu creșterea volumului telediastolic al ventriculului stâng și ceea ce duce la creșterea tensiunii parietale și a consumului
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
miocardică de oxigen. Presiunea crescută din atriul stâng (presarcina) se asociază cu creșterea volumului telediastolic al ventriculului stâng și ceea ce duce la creșterea tensiunii parietale și a consumului de oxigen conform legii lui La Place. Aportul de oxigen la nivelul miocardului depinde de conținutul în oxigen al sângelui arterial (determinat de concentrația hemoglobinei și de presiunea arterială a oxigenului) și de fluxul sanguin coronarian (la rândul lui dependent de presiunea diastolică pentru stratul subendocardic și de presiunile sistolică și diastolică pentru
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
tratamentul ischemiei miocardice apărute intraoperator trebuie asigurat un nivel normal al gazelor sanguine și o presarcină adecvată pentru ventriculul stâng. Nu întotdeauna ischemia miocardică apărută în perioada dinaintea instituirii by-pass-ului cardiopulmonar rămâne fără urmări. Există dovezi că incidența infarctului de miocard este de trei ori mai mare la bolnavii cu ischemie miocardică în etapa premergătoare by-pass-ului cardiopulmonar comparativ cu cei la care acest eveniment nu a fost înregistrat (99, 101). Evoluția acestui infarct care își are originea în ischemia miocardică premergătoare
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
104), de fibrinoliză (105), de deficitul proteinelor solubile implicate în coagulare (106). Factori de risc procedurali pentru reapariția anginei după BAC Reapariția anginei după by-pass-ul aortocoronarian semnifică reinstalarea condițiilor care fac ca echilibrul balanței necesar/aport de oxigen la nivelul miocardului să fie din nou perturbat. Pe lângă factorii dependenți de pacient (distribuția leziunilor coronariene, agresivitatea procesului aterosclerotic, disfuncția ventriculului stâng, hipertensiunea arterială, dislipidemia etc.), o serie de factori procedurali se pare că măresc riscul de reapariție a anginei după by-pass-ul aortocoronarian
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
aortocoronarian. Chirurgul Chirurgul este un factor de risc pentru reapariția anginei după operația de by-pass aortocoronarian din mai multe considerente. În primul rând de el depind strategia și tactica operatorie care au drept urmare realizarea unei revascularizări complete sau incomplete a miocardului. Tot de chirurg depinde natura grefoanelor (arterială sau venoasă) ce urmează a fi folosite pentru revascularizare cu toate consecințele ce decurg din aceasta. Rămân de asemenea la alegerea chirurgului modalitatea de utilizare a grefoanelor (simple, secvențiale) și tehnica ce urmează
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
Stenoza o dată creată reprezintă locul principal în care va evolua pe cont propriu procesul aterosclerotic având drept consecință limitarea fluxului sanguin. Această limitare a fluxului sanguin stă la baza reapariției anginei prin dezechilibrarea balanței necesar/aport de oxigen la nivelul miocardului. Factori de risc procedurali pentru IMA (nonperioperator) după BAC Infarctul miocardic acut (nonperioperator) după operația de by-pass aortocoronarian este un eveniment relativ rar întâlnit atunci când există un control al factorilor de risc pentru boala coronariană, iar revascularizarea miocardului s-a
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
la nivelul miocardului. Factori de risc procedurali pentru IMA (nonperioperator) după BAC Infarctul miocardic acut (nonperioperator) după operația de by-pass aortocoronarian este un eveniment relativ rar întâlnit atunci când există un control al factorilor de risc pentru boala coronariană, iar revascularizarea miocardului s-a realizat în condiții optime. Astfel, procentul bolnavilor fără infarct miocardic post-BAC este ridicat (99% la 1 an, 96% la 5 ani, 85% la 10 ani ș108ț). O serie de factori procedurali pot crește însă incidența acestui eveniment nefavorabil
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
proliferării intimale la acest nivel. În ambele situații când stenozele sunt semnificative hemodinamic se impune reintervenția pentru o revascularizare chirurgicală eficientă. Factori de risc instituționali în revascularizarea miocardică Instituția în care se efectuează intervenția chirurgicală influențează rezultatele revascularizării chirurgicale a miocardului. Logistica disponibilă este importantă și uneori decisivă în rezolvarea complicațiilor apărute în urma intervenției chirurgicale. Mijloacele de asistare mecanică a circulației (balon intraaortic de contrapulsație, sisteme de asistare ventriculară, ECMO) au schimbat evoluția și prognosticul bolnavilor cu disfuncție ventriculară severă și
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
și antisepsie se impun a fi luate ori de câte ori se realizează lavajul și aspirația traheobronșică cu sondele de aspirație clasice, de preferat fiind folosirea sistemelor de aspirație în sistem închis și folosirea filtrelor. INCIDENTE, ACCIDENTE ȘI COMPLICAȚII ÎN REVASCULARIZAREA CHIRURGICALĂ A MIOCARDULUI Studiile referitoare la complicațiile chirurgiei cardiace și ale by-pass-ului cardiopulmonar raportează de obicei experiența uneia sau mai multor instituții care își desfășoară activitatea în condițiile lor caracteristice. Aceste rapoarte sunt folositoare pentru examinarea complicațiilor potențiale, dar posibilitatea de extrapolare a
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
se evita întinderea sau torsiunea acestuia, disecția a urmărit îndeaproape evitarea traumatismelor de orice fel asupra peretelui vascular, iar fluxul sanguin prin artera mamară după recoltare este adecvat încă de la început. Complicațiile ce pot fi atribuite folosirii AMI în revascularizarea miocardului includ: 1. Infecția plăgii sternale (12), în special când au fost folosite ambele AMI, iar pacienții sunt obezi și/sau diabetici; 2. Incidența crescută a revărsatului pleural și a volumului drenajului toracic în perioada postoperatorie; 3. Disfuncție ventilatorie în cazul
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
deschis cavitatea pleurală; 4. Dureri la nivelul peretelui toracic într-un procent semnificativ mai mare (23% comparativ cu 4,5% ș13ț) la acești bolnavi. Au fost raportate o serie de situații particulare care pot compromite AMI ca graft în revascularizarea miocardului: ram colateral foarte dezvoltat în porțiunea inițială a AMI cu apariția sindromului de furt sanguin coronarian (14); stenoza de arteră subclaviculară stângă nediagnosticată preoperator (15); fistulizarea AMI în parenchimul pulmonar (16). Dehiscența sternală sterilă Este cauzată de unele deficiențe de
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
pentru a modifica doza inițială, precum și pe cele ulterioare în funcție de greutatea pacientului și durata intervenției chirurgicale. Această atitudine poate influența în mod favorabil activitatea bactericidă de la nivelul plasmei, sternului și țesuturilor moi. De regulă, profilaxia infecțiilor pentru revascularizarea chirurgicală a miocardului se recomandă a fi realizată cu cefalosporine administrate cu 30 minute înainte de incizie și repetarea dozei dacă intervenția chirurgicală depășește trei ore (39, 42). Nu sunt încă suficiente date care să ateste faptul că asocierea aminoglicozidelor mărește beneficiul profilaxiei antimicrobiene
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
poate fi cauzată de unele perturbări metabolice sau acidobazice, dar cea mai frecventă cauză este una de natură mecanică. Distanța între cele două fire trebuie să fie de circa 2 cm, iar ancorarea se va face în straturile superficiale ale miocardului. Dacă distanța este mai mare, cele două fire vor acționa ca o antenă interferând cu sensing-ul. ̨ n lipsa stimulării, inițial se va schimba polaritatea. În caz de eșec se vor schimba cablul și stimulatorul. Dacă nici acum nu se
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
aderența cordului la suprafața posterioară a sternului, facilitând astfel sternotomia în cazul reintervențiilor. Mai mult decât atât, unii chirurgi consideră că pericardul protejează grafturile venoase. Cu toate acestea, închiderea pericardului poate induce o poziție vicioasă a grefoanelor folosite la revascularizarea miocardului ceea ce duce la compromiterea fluxului sanguin și apariția ischemiei miocardice. Sângerarea postoperatorie în cavitatea pericardică poate duce la apariția tamponadei cardiace. Acumularea de sânge și cheaguri în sacul pericardic comprimă inima și impiedică umplerea normală a cavităților cardiace. Semnele clasice
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
anticoagulant pot necesita drenaj subxifoidian cu evacuarea lichidului cloazonat. Sindromul postcardiotomie A fost descris pentru prima dată în 1953 după operațiile pe cord închis și a fost recunoscut ca fiind identic cu sindromul descris de Dressler după infarctul acut de miocard. După operațiile pe cord deschis, incidența lui este de 18% și descrește o dată cu înaintarea în vârstă (50). Etiologia nu este bine precizată, dar a fost incriminat un mecanism autoimun. Boala poate progresa spre revărsat pericardic și inconstant spre pericardită constrictivă
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
la minim a volumului de sânge transfuzat și în același timp creșterea numărului de intervenții fără utilizarea produșilor de sânge (51). Cu toate acestea, există o serie de factori de risc care predispun pacienții la transfuzie după revascularizarea chirurgicală a miocardului: vârsta avansată, anemia, terapia cu aspirină preoperator, durata circulației extracorporeale, terapia trombofibrinolitică recentă, by-pass-ul aortocoronarian în antecedente, diferențe în protocoalele de administrare a heparinei și protaminei (52, 53, 54, 55, 56, 57). Aspirina, frecvent întâlnită în medicația bolnavilor coronarieni, inhibă
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
62). Contrar unor opinii, se pare că aprotinina nu scade patența pe termen scurt a grafturilor (63, 64). Alte droguri cu activitate antifibrinolitică folosite sunt acidul ε-amino-caproic și acidul tranexamic, ambele eficiente în reducerea sângerării postoperatorii după revascularizarea chirurgicală a miocardului (65, 66), deși există și păreri contrarii (67). Deși sunt relativ ieftine, datele acumulate până în prezent par insuficiente în a recomanda folosirea largă a acestora în condițiile în care nu s-a stabilit efectul asupra patenței grafturilor (64, 68). Este
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
valvulare asociate. În cazul disfuncției severe de ventricul stâng ele au un efect dezastruos asupra debitului cardiac și consumului miocardic de oxigen. Tahiaritmiile supraventriculare se întâlnesc la circa 40%-48% din bolnavii la care s-a practicat revascularizarea chirurgicală a miocardului. Cea mai frecventă este fibrilația atrială care apărea de obicei în primele zile postoperator. Urmează în ordine tahicardia paroxistică supraventriculară, tahicardia joncțională prin reintrare, flutter-ul atrial și tahicardia atrială multifocală. Tahicardia joncțională prin reintrare apărea mai precoce decât fibrilația
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
în urmă cu peste 30 de ani (71) s-a constatat o incidență postoperatorie a aritmiilor supraventriculare de tipul fibrilației atriale și a flutter-ului atrial de aproximativ 12%. Date mai recente situează incidența fibrilației atriale după revascularizarea chirurgicală a miocardului între 5% și 40% (72, 73, 74). De menționat că și după chirurgia coronariană miniinvazivă fibrilația atrială se întâlnește în proporții similare procedeului clasic (19%) (75). Fibrilația atrială poate apărea în orice moment după by-pass-ul aortocoronarian, dar de regulă se
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
cronică există numeroase studii dovedind asocierea cu accidentele cerebrale vasculare, pentru fibrilația atrială postoperatorie există puține date care să ateste riscul crescut de asociere cu acest tip de complicație neurologică. În general, pentru accidentele vasculare cerebrale după revascularizarea chirurgicală a miocardului incidența este de 1%-3% (101, 102). Într-o analiză multivariată au fost identificați doar doi factori predictivi pentru accidentul vascular cerebral post by-pass aortocoronarian: accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitor în antecedente și fibrilația atrială postoperatorie (103). Se
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
hemodinamică este atribuită de regulă diminuării aportului miocardic de oxigen ca rezultat al unei vasomotricități coronariene excesive. Tratamentul prompt și adecvat al ischemiei determinate de creșterea rezistențelor vasculare coronariene fără alterare hemodinamică poate reduce incidența infarctului miocardic perioperator. Optimizarea protecției miocardului pe durata clampării aortei scade incidența apariției IMP la fel ca și prevenirea instalării leziunilor de reperfuzie. Infarctul miocardic perioperator este diagnosticat clasic pe baza modificărilor electrocardiografice (subdenivelare segment ST, negativarea undei T și în mod special apariția de noi
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
modificărilor electrocardiografice (subdenivelare segment ST, negativarea undei T și în mod special apariția de noi unde Q) și a creșterii nivelurilor serice ale enzimei CK-MB. ̨ n caz de instabilitate hemodinamică examenul ecocardiografic poate evidenția zone de hipokinezie sugestive pentru miocard ischemic. Coronarografia de urgență poate evidenția vasospasm reversibil la administrarea de blocanți ai canalelor de calciu, sau nitrați, sau complicații la nivelul grefoanelor care să necesite cardiologie intervențională sau reintervenție chirurgicală (105). Pacienții cu sindrom de debit cardiac scăzut după
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
poate fi găsită în prezența unei stenoze de natură mecanică, run off inadecvat al vasului graftat sau vasospasm al arterei coronare native. La pacienții cu semne electrocardiografice și enzimatice sugestive pentru infarct, ecocardiografia își dovedește eficacitatea în localizarea ariilor de miocard cu tulburări de motilitate nou apărute (114, 115). Coronarografia de urgență poate identifica spasm al arterelor coronare native potențial reversibil la administrarea blocanților canalelor de Ca sau nitraților, dar și complicații care țin de latura tehnică a operației și care
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
infarct miocardic au un risc de mortalitate și de apariție a altor stări morbide de 2,5 ori mai mare comparativ cu pacienții a căror convalescență decurge normal (108). Sindromul de debit cardiac scăzut De regulă, după revascularizarea chirurgicală a miocardului, performanța cardiacă este bună. Aceasta asigură o stabilitate hemodinamică adecvată în condițiile în care hipertensiunea arterială este mai frecventă decât hipotensiunea. Sindromul de debit cardiac scăzut se caracterizează prin vasoconstricție periferică, hipotensiune, acidoză metabolică, reducerea debitului urinar, extremități reci. Monitorizarea
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
permis precizarea parametrilor hemodinamici care caracterizează sindromul de debit cardiac scăzut: index cardiac < 2,0 L/ min/m2, PCWP > 15 mm Hg, rezistențe vasculare istemice > 1500 dyne-sec/ cm5. Cel mai adesea apărea ca o consecință a persistenței zonelor extinse de miocard ischemic, stunning-ului miocardic, infarctului miocardic perioperator, tehnicilor inadecvate de protecție miocardică pe durata clampării aortei sau a tulburărilor metabolice. Asocierea sexului feminin cu o incidență postoperatorie crescută a sindromului de debit cardiac scăzut are la bază caracteristicile acestei categorii de
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]