2,138 matches
-
limfadenectomie. Rezecțiile paliative nu sunt acceptate ca și concepție chirurgicală, decât în situații extreme: abcesul pulmonar, hemoptizia masivă, invazia masivă a peretelui toracic [56]. Abcesul pulmonar Supurația pulmonară secundară poate apare în urma necrozei masei tumorale sau ca o consecință a obstrucției bronșice. În aceste situații se poate apela la rezecția pulmonară ce va îndepărta focarul supurativ. Sunt aplicabile, având rezultate acceptabile din punct de vedere al stăpânirii sepsisului: drenajul percutan al abcesului pulmonar și dezobstrucția bronșică prin laser. Hemoptizia masivă Apare
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
supurativ. Sunt aplicabile, având rezultate acceptabile din punct de vedere al stăpânirii sepsisului: drenajul percutan al abcesului pulmonar și dezobstrucția bronșică prin laser. Hemoptizia masivă Apare în cancerul bronhopulmonar ca o consecință a unei fistule bronho-vasculare. Insuficiența respiratorie acută, prin obstrucție traheo-bronșică și/sau exsanghinare, duce rapid la moarte în majoritatea cazurilor. Rareori este posibil un tratament cu rol principal hemostatic:coagularea cu laser pe cale bronhoscopică;embolizarea arterei bronșice;rezecția paliativă;devascularizarea peribronșică. Invazia extinsă a peretelui toracic Intenția chirurgicală paliativă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
s-a administrat intrapleural BCG. Au fost efectuate studii și cu Bestatin, un agent imunomodelator utilizat în stadiile I și II de evoluție. Terapia endobronșică a CBP Destul de frecvent, bolnavii cu CBP se prezintă la internare cu simptomele dramatice datorate obstrucției endobronșice: dispnee gravă, hemoptizie, pneumonie obstructivă (7% din cazuri, după LoCicero [31]. Dintre aceștia, 20% sunt în faze timpurii ale afecțiunii, ce permit rezolvarea chirurgicală. Ceilalți, aflați în stadii avansate (IIIb și IV) sunt supuși terapiei iradiante. Mulți dintre ei
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
avansate (IIIb și IV) sunt supuși terapiei iradiante. Mulți dintre ei nu răspund însă la această terapie și atunci se recurge la terapia paliativă endobronșică, pentru ameliorarea suferințelor produse de extensia endobronșică a neoplasmului. Este necesară o evaluare obiectivă a obstrucției, având drept criterii gradul de obstrucție, evidența radiologică a colapsului pulmonar, modificările acute ale oxigenării și ventilației, precum și prezența tusei și hemoptiziei. Tehnicile utilizate sunt: debridarea mecanică, electrochirurgia endoscopică, criochirurgia, laserul cu bioxid de carbon, laserul cu Neodimium: YAG, brahiterapia
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
terapiei iradiante. Mulți dintre ei nu răspund însă la această terapie și atunci se recurge la terapia paliativă endobronșică, pentru ameliorarea suferințelor produse de extensia endobronșică a neoplasmului. Este necesară o evaluare obiectivă a obstrucției, având drept criterii gradul de obstrucție, evidența radiologică a colapsului pulmonar, modificările acute ale oxigenării și ventilației, precum și prezența tusei și hemoptiziei. Tehnicile utilizate sunt: debridarea mecanică, electrochirurgia endoscopică, criochirurgia, laserul cu bioxid de carbon, laserul cu Neodimium: YAG, brahiterapia endobronșică (terapie radiantă interstițială cu surse
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
ecografia Doppler confirmă diagnosticul. Mai rar pacienții pot prezenta hemoragii variceale sau o creștere a volumului ascitei. Trombectomia este tratamentul de elecție. Anticoagularea sistemică poate fi folosită terapeutic sau profilactic. În cazuri grave cu pierderea funcției grefei retransplantarea este necesară. Obstrucția fluxului venos prin tromboza sau obstrucția venelor hepatice este rară. Clinic pacienții prezintă o creștere a transaminazelor sau, tardiv, au semne de hipertensiune portală, congestie hepatică. Tratamentul poate fi endovascular sau corecția chirurgicală. COMPLICAȚII BILIARE Complicațiile biliare sunt cele mai
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
pacienții pot prezenta hemoragii variceale sau o creștere a volumului ascitei. Trombectomia este tratamentul de elecție. Anticoagularea sistemică poate fi folosită terapeutic sau profilactic. În cazuri grave cu pierderea funcției grefei retransplantarea este necesară. Obstrucția fluxului venos prin tromboza sau obstrucția venelor hepatice este rară. Clinic pacienții prezintă o creștere a transaminazelor sau, tardiv, au semne de hipertensiune portală, congestie hepatică. Tratamentul poate fi endovascular sau corecția chirurgicală. COMPLICAȚII BILIARE Complicațiile biliare sunt cele mai frecvente complicații chirurgicale după transplantul hepatic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
răsturnată cu marea curbură superior și mica curbură către inferior. Examinarea fluoroscopică a segmentelor de colon, frecvent herniate în torace în herniile diafragmatice, poate arăta mai multe imagini. Astfel, coloana de bariu se poate opri la nivelul flexurii splenice datorită obstrucției la nivelul defectului diafragmatic. În alte cazuri, o cantitate mică de bariu poate să depășească zona de constricție. Dacă obstrucția nu există, bariul umple cu ușurință cadrul colic, dedesubtul rupturii diafragmatice. Filmul toracic, mai ales în faza latentă, este adesea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
în herniile diafragmatice, poate arăta mai multe imagini. Astfel, coloana de bariu se poate opri la nivelul flexurii splenice datorită obstrucției la nivelul defectului diafragmatic. În alte cazuri, o cantitate mică de bariu poate să depășească zona de constricție. Dacă obstrucția nu există, bariul umple cu ușurință cadrul colic, dedesubtul rupturii diafragmatice. Filmul toracic, mai ales în faza latentă, este adesea confuz; o zonă de opacitate omogenă la nivelul hemitoracelui respectiv, cu deplasarea umbrei cordului spre partea opusă poate sugera prezența
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
duodenal și papila majoră [3]. Primul caz de ampulom Vaterian a fost raportat în 1899 de către Halsted [4). Carcinomul ampulei Vater este o tumoră relativ rară, care reprezintă aproximativ 6% din tumorile periampulare [10] și este responsabilă de 20% din obstrucțiile tumorale ale CBP [11] și de 0,2% din totalitatea cancerelor gastrointestinale [3, 4]. Are incidență egală la bărbați și femei. Tumorile ampulare (atât cele maligne cât și cele benigne) pot apărea sporadic sau pe fondul unor sindroame genetice, incidența
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
generală [12]. Carcinomul ampular sporadic apare mai frecvent între 60-70 ani [13,14], în timp ce tumorile dezvoltate în cadrul sindromul de polipoză ereditară se diagnostichează la vârste mai tinere, probabil și datorită screeningului endoscopic și programelor de supraveghere [12]. TABLOUL CLINIC Datorită obstrucției fluxului biliar, simptomatologia apare precoce comparativ cu celelalte tumori periampulare. Tabloul clinic este determinat de colestază, de insuficienta descărcare de enzime pancreatice la nivel intestinal și de semnele locale și generale date de tumora malignă. Icterul colestatic, simptomul dominant, este
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
clopidogrel) [16-18]. Simptomele generale date de boala malignă (inapetență, scădere ponderală, greață, vărsături) apar în 30% din cazuri. Durerea în etajul abdominal superior este persistentă doar în stadii mai avansate. Diareea se produce prin absența lipazei la nivelul intestinului, datorită obstrucției ductului Wirsung. La examenul obiectiv se constată icter, eventual paloare asociată. Vezicula biliară destinsă este palpabilă (semnul Courvoisier). Asocierea icterului fluctuant cu anemia și vezicula biliară palpabilă este înalt sugestivă pentru ampulom, dar apare la sub 10% din cazuri [3
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
se constată icter, eventual paloare asociată. Vezicula biliară destinsă este palpabilă (semnul Courvoisier). Asocierea icterului fluctuant cu anemia și vezicula biliară palpabilă este înalt sugestivă pentru ampulom, dar apare la sub 10% din cazuri [3, 15]. Hepatomegalia, se datorează fie obstrucției biliare, fie metastazelor. Poate apărea tromboflebita migratorie. Adenopatia supraclaviculară stângă (semnul Wirchow-Troisier) și palparea unei mase tumorale epigastrice indică stadiul avansat [1, 19]. Uneori, în stadii precoce, pacienții pot fi asimptomatici, diagnosticul fiind pus întâmplător prin explorări imagistice (dilatare de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
asimptomatici, diagnosticul fiind pus întâmplător prin explorări imagistice (dilatare de căi biliare și/sau Wirsung). EXPLORĂRILE DIAGNOSTICE Explorările biologice Relevă modificări caracteristice icterului colestatic: hiperbilirubinemie cu predominanța fracțiunii conjugate, creșterea fosfatazei alcaline și a gamaglutamil transpeptidazei serice. Transaminazele cresc dacă obstrucția este prelungită. Uneori amilaza și lipaza serică pot crește prin obstrucția canalului Wirsung. Se poate constata prezența anemiei feriprive datorită pierderilor sanguine. De asemenea, timpul de protrombină poate fi prelungit datorită absorbției deficitare a vitaminelor liposolubile, inclusiv a vitaminei K
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
biliare și/sau Wirsung). EXPLORĂRILE DIAGNOSTICE Explorările biologice Relevă modificări caracteristice icterului colestatic: hiperbilirubinemie cu predominanța fracțiunii conjugate, creșterea fosfatazei alcaline și a gamaglutamil transpeptidazei serice. Transaminazele cresc dacă obstrucția este prelungită. Uneori amilaza și lipaza serică pot crește prin obstrucția canalului Wirsung. Se poate constata prezența anemiei feriprive datorită pierderilor sanguine. De asemenea, timpul de protrombină poate fi prelungit datorită absorbției deficitare a vitaminelor liposolubile, inclusiv a vitaminei K [16]. Markerii tumorali (CA19-9, antigenul carcinoembrionar, alfafetoproteina și antigenul oncofetal pancreatic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
au înregistrat reale progrese în diagnosticul tumorilor periampulare. Ecografia transabdominală convențională Se utilizează în evaluarea inițială a pacienților cu icter colestatic și permite diferențierea între colestaza extrahepatică și intrahepatică. În ampulomul Vaterian se evidențiază în primul rând semnele indirecte ale obstrucției ampulare: dilatarea căilor biliare extrahepatice și intrahepatice și colecistul mult destins. Tumora ampulară se poate vizualiza rar și apare ca o formațiune hipoecogenă, rotund-ovalară, bine delimitată între calea biliară distală dilatată și duoden [3, 23]. Acuratețea generală a ecografiei în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
evidențiază invazia vasculară. Avantajele majore sunt accesibilitatea, costul redus, neinvazivitatea. Dezavantajul metodei este dat de imposibilitatea examinării tehnice în condiții de obezitate sau meteorism. Există un procent de aproximativ 10-15% rezultate fals negative - pacienți cu aspect ecografic normal, dar cu obstrucție biliară extrahepatică evidențiată prin alte explorări imagistice (CT, MRCP, ERCP). Tomografia computerizată (CT) Evidențiază dilatarea căilor biliare extrahepatice și intrahepatice și/sau a ductului pancreatic și permite o bună vizualizare a tumorilor periampulare cu dimensiuni de peste 2 cm [23, 26
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
face chiar și spre ganglionii mediastinali. Metastazele hematogene sunt localizate în ficat, plămâni, peritoneu, oment [2, 27]. Prognosticul este rezervat, dar mai bun comparativ cu celelalte tumori periampulare. Aceasta se datorează diagnosticului precoce, fiind favorizat de localizarea tumorii ce determină obstrucția fluxului biliar și apariția rapidă a simptomatologiei. Histologic, tumorile ampulare au în general, malignitate redusă fiind bine diferențiate și aceasta contribuie la prognosticul mai bun comparativ cu celelalte localizări periampulare. Rata de rezecabilitate a carcinoamelor ampulare este mare (peste 90
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
obiectiv se constată icter sclerotegumentar, veziculă biliară destinsă (semnul Courvoisier), hepatomegalie (prin colestază sau metastaze). Palparea unei formațiuni tumorale epigastrice sau prezența ascitei sunt neobișnuite și indică un stadiu avansat. EXPLORĂRILE DIAGNOSTICE Explorările biologice Sunt nespecifice și sunt date de obstrucția biliară: hiperbilirubinemiei cu predominanța fracțiunii conjugate, creșterea fosfatazei alcalinei și gamaglutamiltranspeptidazei serice. Transaminazele sunt moderat crescute. Markerii tumorali serici (CEA, CA 19-9, CA 125) au o valoare diagnostică redusă. CEA crește la 10-30% din pacienții cu colangiocarcinom [59,63], CA
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
la nivelul tractului biliar ar putea ajuta la diagnosticul diferențial al colangiocarcinomului cu cancerul pancreatic sau cu afecțiunile biliare benigne. Ecografia transabdominală Este examinarea imagistică inițială la pacienții cu icter colestatic. În carcinomul CBP distale se evidențiază semne indirecte de obstrucție: dilatarea căilor biliare intra și extrahepatice și colecistul mult destins. Tumora coledociană inferioră se evidențiază greu datorită poziției retroduodenale a acesteia; atunci când se vede, apare ca o structură parenchimatoasă hipoecogenă având axul lung paralel cu axul lung al coledocului. Se
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
obstructiv care evoluează cu hiperbilirubinemie cu predominanța fracțiunii conjugate și creșterea enzimelor de colestază (fosfataza alcalină, gamaglutamiltranspeptidaza, 5-nucleotidaza). Transaminazele cresc moderat. Explorările funcționale pancreatice directe și indirecte sunt nespecifice și nu se utilizează. Poate crește amilaza și lipaza serică prin obstrucția canalului Wirsung. Deși markerii tumorali au sensibilitate și specificitate redusă pentru diagnosticul cancerului pancreatic, aceștia au valoare orientativă în diagnosticul diferențial dintre afecțiunile pancreatice benigne și cele maligne și sunt utili în monitorizarea evoluției după tratament. Din multitudinea markerilor propuși
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
19-9, cel mai utilizat marker pentru cancerul pancreatic, are specificitate redusă deoarece crește nu doar în această afecțiune ci și în alte cancere periampulare, tumori de vezică biliară, în pancreatita acută și cronică, leziuni benigne ale tractului biliar (mai ales obstrucție cu colangită), boli hepatice cronice. De aceea, utilizarea de combinații de markeri și mai ales, combinarea cu tehnicile imagistice cresc valoarea diagnostică [99). Determinarea cantitativă a markerilor cu selectarea unor valori prag, orientează în stadializarea preoperatorie. De exemplu, pentru CA 19-9
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
diagnostic se face atunci când există o simptomatologie sugestivă și tehnicile neinvazive (ecografie, CT spirală dinamică) nu oferă rezultate certe. Colangiografia percutană transhepatică (CPT) Se indică atunci când tumora cefalică pancreatică invadează duodenul și face imposibilă vizualizarea papilei sau dacă tumora determină obstrucție înaltă la nivelul joncțiunii celor două canale hepatice. Colangiopancreaticografia prin rezonanță magnetică nucleară (MRCP) Este o tehnică imagistică neinvazivă care permite evaluarea tridimensională a arborelui pancreatico-biliar, parenchimului hepatic și structurilor vasculare [95, 107]. MRCP este o metodă mai bună decât
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
examinării sunt mult mai mici. Deși, MRCP nu poate înlocui încă ERCP în diagnosticul tumorilor pancreatice, examinarea se indică în următoarele situații:ERCP nu se poate efectua datorită unei stenoze duodenale sau unei intervenții chirurgicale cu anastomoză Bilroth II;apariției obstrucției biliare la pacienții cu pancreatită cronică;ERCP oferă informații incomplete datorită obstrucției ductului pancreatic [108]. Ultrasonografia endoscopică Este o metodă performantă pentru diagnosticul cancerului pancreatic, chiar și a cancerului pancreatic mic (sub 2 cm). Poate evalua extensia tumorală locală, interesarea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
în diagnosticul tumorilor pancreatice, examinarea se indică în următoarele situații:ERCP nu se poate efectua datorită unei stenoze duodenale sau unei intervenții chirurgicale cu anastomoză Bilroth II;apariției obstrucției biliare la pacienții cu pancreatită cronică;ERCP oferă informații incomplete datorită obstrucției ductului pancreatic [108]. Ultrasonografia endoscopică Este o metodă performantă pentru diagnosticul cancerului pancreatic, chiar și a cancerului pancreatic mic (sub 2 cm). Poate evalua extensia tumorală locală, interesarea ganglionară și invazia vasculară, permițând astfel stadializarea bolii. Acuratețea în detectarea tumorii
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]