1,079 matches
-
restructurat, fie prin ecogenitate diferită fie prin dimensiune diferită de a majorității nodulilor. În timpul arterial se constată un semnal slab sau absent, iar în timpul venos portal și cel tardiv aspectul este persistent izoecogen. În general NR nu apare distinct față de parenchimul înconjurător. Examinarea CEUS este utilă pentru a exclude o leziune activă la momentul explorării dar nu are valoare prognostică absolută, de aceea pacientul trebuie să fie reexaminat periodic la intervale scurte de timp [21, 22]. Corelarea cu tabloul clinic și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Radu Badea, Simona Ioanițescu () [Corola-publishinghouse/Science/92136_a_92631]
-
amplifică într-o manieră haotică și explozivă, în timp ce vascularizația normală, arterială și portală, continuă să scadă. Nodulii cu displazie înaltă sunt hipovascularizați atât arterial, cât și portal, în timp ce nodulii de CHC precoce pot avea vascularizație arterială similară cu a restului parenchimului sau exacerbată și hipovascularizație portală. În CHC moderat sau slab diferențiat (CHC clasic), nutriția tumorală ajunge să se efectueze practic doar prin vasele de neoformație (abundent), vascularizația arterială și portală normală dispărând complet [24]. Acest comportament al vascularizației intratumorale este
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Radu Badea, Simona Ioanițescu () [Corola-publishinghouse/Science/92136_a_92631]
-
Doppler de tip venos, ce reflectă aportul venos portal în nodul [23]. Alți autori remarcă prezența unui flux arterial cu variații mici de frecvență și indice de rezistivitate (IR) cu valori normale [25]. Elastografic rigiditatea este apropiată de aceea a parenchimului învecinat (fig. 93 a,b). La examinarea CEUS atât NR cât și ND pot avea un model de încărcare destul de variabil. În general, ambele tipuri de noduli se comportă identic cu parenchimul hepatic din vecinătate după administrarea de contrast. Nodulii
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Radu Badea, Simona Ioanițescu () [Corola-publishinghouse/Science/92136_a_92631]
-
25]. Elastografic rigiditatea este apropiată de aceea a parenchimului învecinat (fig. 93 a,b). La examinarea CEUS atât NR cât și ND pot avea un model de încărcare destul de variabil. În general, ambele tipuri de noduli se comportă identic cu parenchimul hepatic din vecinătate după administrarea de contrast. Nodulii displazici sunt hipovasculari în faza arterială (fig. 94 a,b). În caz de displazie de grad înalt se poate detecta uneori o hipervascularizație dar fără a se asocia cu „spălare” în fazele
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Radu Badea, Simona Ioanițescu () [Corola-publishinghouse/Science/92136_a_92631]
-
diagnosticul (fig. 95 a,b). STEATOZA FOCALĂ Constă din acumularea localizată de celule hepatice bogate în grăsime. În anumite situații această acumulare poate mima o formațiune tumorală (fig. 96). Uneori se poate constata fenomenul invers, acela al unei „insule” de parenchim normal într-un ficat „strălucitor”. În ambele situații examinarea ecografică identifică o formațiune bine delimitată, neîncapsulată, având ecostructură și vascularizație similare cu acelea ale parenchimului hepatic normal. Formațiunea are forme destul de variate, de cele mai multe ori fiind ovalară și localizată la
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Radu Badea, Simona Ioanițescu () [Corola-publishinghouse/Science/92136_a_92631]
-
formațiune tumorală (fig. 96). Uneori se poate constata fenomenul invers, acela al unei „insule” de parenchim normal într-un ficat „strălucitor”. În ambele situații examinarea ecografică identifică o formațiune bine delimitată, neîncapsulată, având ecostructură și vascularizație similare cu acelea ale parenchimului hepatic normal. Formațiunea are forme destul de variate, de cele mai multe ori fiind ovalară și localizată la nivelul segmentului IV, anterior de hilul hepatic. Apare la pacienți dislipidemici sau consumatori de alcool la care starea generală și funcția hepatică sunt în limite
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Radu Badea, Simona Ioanițescu () [Corola-publishinghouse/Science/92136_a_92631]
-
hilul hepatic. Apare la pacienți dislipidemici sau consumatori de alcool la care starea generală și funcția hepatică sunt în limite normale. Consolidarea diagnosticului de benignitate se face folosind explorarea CEUS care demonstrează existența unui pat circulator normal, similar cu al parenchimului hepatic învecinat, în toți cei trei timpi ai investigației (fig. 97) [26]. ABCESUL HEPATIC Are o frecvență foarte rară în populația generală, cu o incidență anuală estimată în literatură la 2,3 cazuri la 100,000 de locuitori, mai frecvent
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Radu Badea, Simona Ioanițescu () [Corola-publishinghouse/Science/92136_a_92631]
-
cu sau fără aer în interior (fig. 98). Explorarea Doppler scoate în evidență lipsa de vase din interiorul colecției. Explorarea CEUS demonstrează o exacerbare a semnalului circulator în timpul arterial în vecinătatea formațiunii, acest aspect fiind sugestiv pentru o hiperemie a parenchimului hepatic. În timpul venos și timpul sinusoidal aspectul este hipoecogen, formațiunea centrală lichidiană fiind scoasă în evidență prin contrast. Examinarea este utilă deoarece consolidează suspiciunea clinică de abces. În plus, permite o corectă măsurare a dimensiunilor colecției și o precizare a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Radu Badea, Simona Ioanițescu () [Corola-publishinghouse/Science/92136_a_92631]
-
sunt candidați foarte potriviți pentru rezecția hepatică, dar marea majoritate a pacienților cu CHC prezintă ciroză hepatică. Rezecția hepatică este indicată ca terapie de primă intenție și la o parte dintre acești pacienți, dar regenerarea hepatică deficitară, textura modificată a parenchimului hepatic, hipertensiunea portală, și circulația colaterală cresc gradul de dificultate al intervenției chirurgicale. Analiza a 747 hepatectomii a evidențiat o mortalitate de 8,7% pentru pacienții cu ciroză, și de doar 1% pentru pacienții cu parenchim normal [5]. Dacă statusul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
deficitară, textura modificată a parenchimului hepatic, hipertensiunea portală, și circulația colaterală cresc gradul de dificultate al intervenției chirurgicale. Analiza a 747 hepatectomii a evidențiat o mortalitate de 8,7% pentru pacienții cu ciroză, și de doar 1% pentru pacienții cu parenchim normal [5]. Dacă statusul funcțional hepatic contraindică rezecția, este indicat ca tratament de primă linie transplantul hepatic. Dată fiind incidența în creștere a CHC, precum și insuficiența donorilor, selecția pacienților pentru transplant hepatic ortotopic trebuie făcută după criterii stricte, cel mai
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
utilizează pentru evaluarea funcției hepatice clasificarea Child-Turcotte-Pugh. Această clasificare, propusă inițial pentru a decide intervenția chirurgicală în hipertensiunea portală, este ușor de folosit și se corelează cu riscul intervenției chirurgicale. Totuși ea nu indică cu acuratețe cât de mult din parenchimul hepatic poate fi rezecat, în condiții de siguranță [15]. Corespunzător acestui sistem de clasificare, rezecțiile hepatice majore pot fi efectuate doar la pacienții aflați în clasa A de boală, dar trebuie reținut că clearence-ului verdelui de indocianină variază larg la
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
indocianină deteremină amploarea rezecției hepatice. Daca retenția verdelui de indocianină la 15 minute este <10% atunci pacientul poate tolera o rezecție majoră, de exemplu o hepatectomie dreaptă. Dacă ICGR-15 este între 10%-19%, pacientul poate tolera rezecția unei treimi din parenchimul hepatic, de exemplu o hepatectomie stângă sau o secționectomie anterioară sau posterioară dreaptă. Dacă ICGR-15 este între 20- 29%, poate fi rezecat 1/6 din parenchimul hepatic, echivalentul unui segment hepatic. Rezecții limitate pot fi efectuate la valori ale ICGR-15
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
dreaptă. Dacă ICGR-15 este între 10%-19%, pacientul poate tolera rezecția unei treimi din parenchimul hepatic, de exemplu o hepatectomie stângă sau o secționectomie anterioară sau posterioară dreaptă. Dacă ICGR-15 este între 20- 29%, poate fi rezecat 1/6 din parenchimul hepatic, echivalentul unui segment hepatic. Rezecții limitate pot fi efectuate la valori ale ICGR-15 mai mari sau egale cu 30% [15]. ESTIMAREA VOLUMULUI HEPATIC RESTANT Deoarece raportul dintre volumul hemificatului drept, stâng sau a fiecărei secțiuni și volumul total al
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
RESTANT Deoarece raportul dintre volumul hemificatului drept, stâng sau a fiecărei secțiuni și volumul total al ficatului variază în mod considerabil între diferiți indivizi, în special după rezecții hepatice anterioare sau la pacienții cu obstrucții biliare sau portale, cantitatea de parenchim rezecată nu poate fi anticipată doar pe baza tipului de rezecție planificată. Ori de câte ori se planifică rezecția a două sau mai multe segmente Couinaud trebuie estimat, pe baza imaginilor CT, volumul hepatic restant. Dacă la un pacient cu ficat normal se
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
este necesar un volum restant de 40-50% din volumul hepatic standard estimat prin formula Urata. Rolul embolizării preoperatorii a venei porte Dacă volumul hepatic restant postoperarator este insuficient, poate fi realizată embolizarea preoperatorie a venei porte, pentru a induce atrofia parenchimului ce va fi rezecat și hipertrofia compensatorie a parenchimului restant postoperator. Această hipertrofie se produce la pacienții cu hepatopatie cronică sau ciroză formă ușoară în aproximativ 3-6 săptămâni. Pentru a preveni creșterea tumorii, poate fi indicată chemoembolizarea transarterială percutanată a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
hepatic standard estimat prin formula Urata. Rolul embolizării preoperatorii a venei porte Dacă volumul hepatic restant postoperarator este insuficient, poate fi realizată embolizarea preoperatorie a venei porte, pentru a induce atrofia parenchimului ce va fi rezecat și hipertrofia compensatorie a parenchimului restant postoperator. Această hipertrofie se produce la pacienții cu hepatopatie cronică sau ciroză formă ușoară în aproximativ 3-6 săptămâni. Pentru a preveni creșterea tumorii, poate fi indicată chemoembolizarea transarterială percutanată a CHC. Embolizarea preoperatorie a venei porte nu trebuie efectuată
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
hepatice. Dacă definiția inițială a unei hepatectomii majore era rezecția a trei sau mai multe segmente hepatice,astăzi se consideră că hepatectomia majoră trebuie definită ca rezecția a 4 sau mai multe segmente [19, 40]. În prezența cirozei, cu un parenchim rigid, rezecțiile non-anatomice sunt dificile tehnic, și se asociează cu pierderi sanguine semnificative. Pentru tumorile de 2-3 cm diametru, hemihepatectomia stângă sau dreaptă poate asigura o bună rezecție a tumorii cu o rată scăzută a complicațiilor postoperatorii. Pentru leziunile cu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
hepatică poate fi utilizată în cazul acestor pacienți, oferind un control local mai bun al bolii. Această strategie este rezervată pacienților cu ciroză hepatică clasa Child A și într-o măsură mai mică pacienților din clasa Child B [4]. TRANSECȚIUNEA PARENCHIMULUI HEPATIC Transecțiunea parenchimului hepatic, frecvent o etapă provocatoare a interveției chirurgicale, poate fi realizată prin tehnica clasică de strivire a parenchimului hepatic cu ajutorul unei pense Kelly (Kellyclazie sau „clamp-crushing”), urmată de ligatura elementelor vasculare și bilare puse în evidență, sau
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
utilizată în cazul acestor pacienți, oferind un control local mai bun al bolii. Această strategie este rezervată pacienților cu ciroză hepatică clasa Child A și într-o măsură mai mică pacienților din clasa Child B [4]. TRANSECȚIUNEA PARENCHIMULUI HEPATIC Transecțiunea parenchimului hepatic, frecvent o etapă provocatoare a interveției chirurgicale, poate fi realizată prin tehnica clasică de strivire a parenchimului hepatic cu ajutorul unei pense Kelly (Kellyclazie sau „clamp-crushing”), urmată de ligatura elementelor vasculare și bilare puse în evidență, sau prin utilizarea unor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
cu ciroză hepatică clasa Child A și într-o măsură mai mică pacienților din clasa Child B [4]. TRANSECȚIUNEA PARENCHIMULUI HEPATIC Transecțiunea parenchimului hepatic, frecvent o etapă provocatoare a interveției chirurgicale, poate fi realizată prin tehnica clasică de strivire a parenchimului hepatic cu ajutorul unei pense Kelly (Kellyclazie sau „clamp-crushing”), urmată de ligatura elementelor vasculare și bilare puse în evidență, sau prin utilizarea unor instrumente de electrochirurgie avansate. La pacienții fără hepatopatie cronică este indicată utilizarea tehnicii prin Kellyclazie, dat fiind că
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
cu radiofrecvență (HabibTM 4X, Generator 1500X, RITA Medical Systems, Inc. California, USA) și sistemele de electrocoagulare bipolară (LigaSure Vessel Sealing System, Valleylab, Boulder, CO, USA) [43-45]. Utilizarea acestor instrumente permite coagularea unor vase de până la 6 mm diametru [46]. Transecțiunea parenchimului poate fi realizată și prin combinarea digiclaziei și electrocauterizării cu aplicarea seriată de staplere [47, 48]. Pentru a minimiza pierderea sanguină în timpul transecțiunii parenchimului hepatic este foarte utilă scăderea presiunii venoase centrale, la o valoare mai mică de 5 cm
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
USA) [43-45]. Utilizarea acestor instrumente permite coagularea unor vase de până la 6 mm diametru [46]. Transecțiunea parenchimului poate fi realizată și prin combinarea digiclaziei și electrocauterizării cu aplicarea seriată de staplere [47, 48]. Pentru a minimiza pierderea sanguină în timpul transecțiunii parenchimului hepatic este foarte utilă scăderea presiunii venoase centrale, la o valoare mai mică de 5 cm H2O [49, 50]. O analiză sistematică al literaturii publicată în Cochrane Database evaluează tehnica „clampcrushing” cu alte metode de transecțiune a parenchimului hepatic [41
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
în timpul transecțiunii parenchimului hepatic este foarte utilă scăderea presiunii venoase centrale, la o valoare mai mică de 5 cm H2O [49, 50]. O analiză sistematică al literaturii publicată în Cochrane Database evaluează tehnica „clampcrushing” cu alte metode de transecțiune a parenchimului hepatic [41]. Nu au fost diferențe privind markerii serologici ai citolizei hepatice, durata spitalizării sau a internării în secția de terapie intensivă, morbidității și mortalității. Necesarul de transfuzii a fost mai scăzut pentru tehnica „clamp-crushing” comparativ cu CUSA și hidrodisecția
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
cavă. Pentru a evita aceste incoveniente, a fost adoptată tehnica hepatectomiei drepte prin abord anterior. Prin acest abord, după realizarea disecției la nivelul hilului hepatic, cu secționarea arterei hepatice drepte și a ramului drept al venei porte, se începe transecțiunea parenchimului hepatic. Se identifică și se secționează transparenchimatos canalul hepatic drept, ramul venos ce drenează segmentul 8 în vena hepatică medie și se identifică peretele anterior al venei cave inferioare. Se continuă disecția cu identificarea venei hepatice drepte, a venei hepatice
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
drepte medii (poate fi prezentă, și să dreneze segmentul 7 în VCI) [19]. Ultimele elemente care se secționează sunt ligamentul venei cave inferioare și ligamentul triunghiular stâng. Un dezavantaj al acestui tip de abord este lipsa posibilității de a comprima parenchimul hepatic, dinspre posterior, în timpul transecțiunii. Compresiunea manuală dinspre posterior poate fi utilă în special în momentul unui eveniment hemoragic. Pentru a înlătura acest inconvenient, Belghiti și colab. au propus manevra de suspendare a ficatului, prin dezvoltarea unui plan avascular retrohepatic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]