3,133 matches
-
în circa 20% din cazuri, în paralel cu constituirea pahipleuritei, se instalează tulburările diafragmatice funcționale ireversibile. O importanță deosebită în recuperarea funcției diafragmului lezat și prevenirii instalării pahipleuritei o are kineziterapia diafragmatică precoce din perioada postoperatorie. În statistica proprie evoluția postoperatorie a fost urmărită la 19% din totalul bolnavilor pe o perioadă de 12 luni. La 3 luni de la operație, cei mai mulți au prezentat disfuncție ventilatorie restrictivă ușoară și numai 1/3 prezentau imobilitatea radiologică a diafragmului. La 6 luni 2/3
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
de tensiunea în sutura frenică asociată cu existența sepsisului. Pacientul cu hernie posttraumatică recidivată și strangulată a asociat un tablou clinic mixt. Calea de abord la care s-a recurs a fost calea combinată (laparotomia + toracotomia) [1, 2]. HERNIILE DIAFRAGMATICE POSTOPERATORII În statistica personală am identificat 6 pacienți cu hernii diafragmatice postoperatorii (7,6% din totalul herniilor posttraumatice) [1, 2]. Aceste hernii postoperatorii s-au dezvoltat după cum urmează: pe o ruptură diafragmatică nerecunoscută intraoperator (4 cazuri), pe un diafragm suturat (1
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
hernie posttraumatică recidivată și strangulată a asociat un tablou clinic mixt. Calea de abord la care s-a recurs a fost calea combinată (laparotomia + toracotomia) [1, 2]. HERNIILE DIAFRAGMATICE POSTOPERATORII În statistica personală am identificat 6 pacienți cu hernii diafragmatice postoperatorii (7,6% din totalul herniilor posttraumatice) [1, 2]. Aceste hernii postoperatorii s-au dezvoltat după cum urmează: pe o ruptură diafragmatică nerecunoscută intraoperator (4 cazuri), pe un diafragm suturat (1 caz), postoperator, pe un diafragm nelezat, dar hipotrofic (1 caz - vârsta
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
Calea de abord la care s-a recurs a fost calea combinată (laparotomia + toracotomia) [1, 2]. HERNIILE DIAFRAGMATICE POSTOPERATORII În statistica personală am identificat 6 pacienți cu hernii diafragmatice postoperatorii (7,6% din totalul herniilor posttraumatice) [1, 2]. Aceste hernii postoperatorii s-au dezvoltat după cum urmează: pe o ruptură diafragmatică nerecunoscută intraoperator (4 cazuri), pe un diafragm suturat (1 caz), postoperator, pe un diafragm nelezat, dar hipotrofic (1 caz - vârsta pacientei, fiind de 77 ani). Intervențiile chirurgicale care au precedat apariția
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
un diafragm nelezat, dar hipotrofic (1 caz - vârsta pacientei, fiind de 77 ani). Intervențiile chirurgicale care au precedat apariția herniei diafragmatice au fost: decorticarea pleuro-pulmonară stângă, desființarea anusului de pe colonul transvers, laparotomia exploratorie. Cauzele care au determinat apariția herniei diafragmatice postoperatorii au fost: ruptură frenică nerecunoscută intraoperator (+ ileusul dinamic postoperator), tensiunea crescută în sutura frenică determinată de ileusul dinamic postoperator (ileusul dinamic postoperator a rupt diafragmul intact fiind, dar intens hipotrofic). La 33,33% dintre pacienții cu hernie postoperatorie, aceasta a
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
herniei diafragmatice postoperatorii au fost: ruptură frenică nerecunoscută intraoperator (+ ileusul dinamic postoperator), tensiunea crescută în sutura frenică determinată de ileusul dinamic postoperator (ileusul dinamic postoperator a rupt diafragmul intact fiind, dar intens hipotrofic). La 33,33% dintre pacienții cu hernie postoperatorie, aceasta a fost complicată cu strangulare. În 66,66% din cazuri, hernia postoperatorie a fost situată pe partea stângă. Viscerele herniate au fost: stomacul (cel mai frecvent), colonul transvers și ficatul. Dimensiunea breșei diafragmatice a fost în medie de 8
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
crescută în sutura frenică determinată de ileusul dinamic postoperator (ileusul dinamic postoperator a rupt diafragmul intact fiind, dar intens hipotrofic). La 33,33% dintre pacienții cu hernie postoperatorie, aceasta a fost complicată cu strangulare. În 66,66% din cazuri, hernia postoperatorie a fost situată pe partea stângă. Viscerele herniate au fost: stomacul (cel mai frecvent), colonul transvers și ficatul. Dimensiunea breșei diafragmatice a fost în medie de 8,5 cm. Tablou clinic mixt (cu manifestări toracice și abdominale) a fost cel
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
de pericard pentru întărirea suturii diafragmatice. Pentru protecția frenorafiei nu s-au utilizat niciodată plasele din material sintetic, deși ar fi fost de folos pentru protecția suturii frenice. Decesele au existat într-un procent ridicat (33,33%). Deci herniile diafragmatice postoperatorii apar cel mai frecvent ca urmare a nerecunoașterii intraoperatorii a leziunilor traumatice ale mușchiului frenic, sunt frecvent complicate cu strangulare la momentul operației (datorită parezei intestinale postoperatorii, decisivă în apariția acestor hernii și în evoluția lor) și asociază o rată
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
frenice. Decesele au existat într-un procent ridicat (33,33%). Deci herniile diafragmatice postoperatorii apar cel mai frecvent ca urmare a nerecunoașterii intraoperatorii a leziunilor traumatice ale mușchiului frenic, sunt frecvent complicate cu strangulare la momentul operației (datorită parezei intestinale postoperatorii, decisivă în apariția acestor hernii și în evoluția lor) și asociază o rată mare a mortalității.
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
pentru implantarea bontului pancreatic pe fața posterioară a stomacului (anastomoză pancreato-gastrică T-L), restul anastomozelor efectuându-se similar. Duodenopancreatectomia cefalică cu prezervarea pilorului (DPC-PP) DPC-PP (procedeul Traverso-Longmire) evită, prin prezervarea rezervorului gastric și a pilorului împreună cu suportul neurovascular aferent, perturbările postoperatorii digestive (sindromul dumping, gastrita de reflux) și nutriționale (permite o creștere în greutate superioară), reducând morbiditatea și oferind o calitate a vieții superioară [8]. Mai mult, reducând disecția, DPC-PP ar scădea durata intervenției chirurgicale și pierderile de sânge. Criticii acestei
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
oferind o calitate a vieții superioară [8]. Mai mult, reducând disecția, DPC-PP ar scădea durata intervenției chirurgicale și pierderile de sânge. Criticii acestei metode susțin că eventualele beneficii ale procedeului sunt minime, fiind contrabalansate de persistența prelungită a stazei gastrice postoperatorii, ceea ce implică menținerea sondei nazo-gastrice pentru o perioadă postoperatorie cuprinsă între 2-4 săptămâni. Pe de altă parte, există voci care consideră că această intervenție nu respectă principiile oncologice și compromite radicalitatea intervenției, mai ales în cazul tumorilor aflate în proximitatea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
reducând disecția, DPC-PP ar scădea durata intervenției chirurgicale și pierderile de sânge. Criticii acestei metode susțin că eventualele beneficii ale procedeului sunt minime, fiind contrabalansate de persistența prelungită a stazei gastrice postoperatorii, ceea ce implică menținerea sondei nazo-gastrice pentru o perioadă postoperatorie cuprinsă între 2-4 săptămâni. Pe de altă parte, există voci care consideră că această intervenție nu respectă principiile oncologice și compromite radicalitatea intervenției, mai ales în cazul tumorilor aflate în proximitatea bulbului duodenal. Un studiu multicentric, randomizat [9], publicat în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
o diferență semnificativă în supraviețuirea celor două grupuri. Rezultate similare au fost prezentate și de ultima meta-analiză publicată în 2008, ce a inclus 2822 de pacienți cu tumori periampulare și care a demonstrat că nu există diferențe semnificative în ceea ce privește morbiditatea postoperatorie între cele două procedee operatorii [10]. O meta-analiză publicată în 2007, care a inclus 6 studii și un total de 574 de pacienți, a arătat că durata medie a intervenției chirurgicale și pierderile medii de sânge au fost mai mici
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
arătat că durata medie a intervenției chirurgicale și pierderile medii de sânge au fost mai mici în cazul DPC-PP comparativ cu procedeul standard [11]. O altă meta-analiză, publicată tot în 2007, nu a arătat nici o diferență semnificativă în ceea ce privește morbiditatea, mortalitatea postoperatorie sau supraviețuirea la distanță între cele două procedee. Dar, încă o dată, durata intervenției și pierderea de sânge intraoperatorie au fost mai mici la pacienții supuși DPC-PP [12]. Duodenopancreatectomia totală (DPT) Implică în plus, raportat la procedeul Whipple, mobilizarea și exereza
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
splina și cu stațiile limfatice aferente. Indicațiile teoretice ale procedeului ar fi:invazia tranșei de secțiune pancreatică după DPC standard;tumoră cefalopancreatică extinsă la nivelul corpului pancreatic;tumoră pancreatică multicentrică;bont pancreatic moale, precar, cu risc crescut de fistulă pancreatică postoperatorie. Argumentele susținătorilor procedeului sunt prezența tumorilor pancreatice multicentrice (3-38% din cazuri), eliminarea riscului de apariție a fistulei pancreatice postoperatorii și faptul că diabetul zaharat secundar este mult mai ușor de controlat. Pe de altă parte, procedeul este creditat cu o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
standard;tumoră cefalopancreatică extinsă la nivelul corpului pancreatic;tumoră pancreatică multicentrică;bont pancreatic moale, precar, cu risc crescut de fistulă pancreatică postoperatorie. Argumentele susținătorilor procedeului sunt prezența tumorilor pancreatice multicentrice (3-38% din cazuri), eliminarea riscului de apariție a fistulei pancreatice postoperatorii și faptul că diabetul zaharat secundar este mult mai ușor de controlat. Pe de altă parte, procedeul este creditat cu o mortalitate crescută, abolirea funcției exocrine și endocrine și un status imunitar deficitar (secundar splenectomiei). În plus, nu există diferențe
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
superioare, alături de ganglionilor inter-aorto-cavi și splenici [16]. Yeo și colab. [17] au publicat un studiu randomizat ce a comparat limfadenectomia extinsă versus linfadenectomia standard pe un lot de 298 de pacienți cu tumori periampulare. Rezultatele studiului au arătat creșterea morbidității postoperatorii (stază gastrică prelungită, fistule pancreatice, infecții ale plăgii) și o durată de spitalizare mai mare în grupul cu limfadenectomia extinsă, fără nici un beneficiu de supraviețuire. Un alt studiu [18] care a urmărit supraviețuirea la 5 ani a pacienților cu tumori
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
dependenți de actul operator (durata intervenției, pierderile sangvine și necesarul de transfuzii, tratamentul bontului pancreatic). Rolul managementului preoperator este acela de a corecta sau ameliora cât mai mulți dintre factorii de risc cu scopul diminuării riscului operator și reducerii complicațiilor postoperatorii. Întrucât ultimele două categorii de factori nu pot fi influențați prin măsuri preoperatorii, managementului preoperator se va concentra asupra factorilor de risc ce țin de terenul pacientului. MANAGEMENTUL ICTERULUI SI SINDROMULUI DE HEPATOCITOLIZA Marea majoritate a pacienților cu cancere periampulare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
asociindu-se cu tulburări profunde ale funcției hepatice (tulburări ale coagulării, hepatocitoliză marcată etc.) și/sau cu apariția angiocolitei acute (forma icterico-uremică este o urgență absolută). Numeroase studii din literatură demonstrează hiperbilirubinemia drept factor de risc asociat cu o morbiditate postoperatorie crescută în chirurgia de rezecție pancreatică [23, 24]. Din această cauză s-a crezut că intervențiile chirurgicale majore pe pancreas vor fi urmate de rezultate postoperatorii superioare dacă, preoperator, se asociază drenajul biliar al CBP, care să normalizeze hiperbilirubinemia și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
Numeroase studii din literatură demonstrează hiperbilirubinemia drept factor de risc asociat cu o morbiditate postoperatorie crescută în chirurgia de rezecție pancreatică [23, 24]. Din această cauză s-a crezut că intervențiile chirurgicale majore pe pancreas vor fi urmate de rezultate postoperatorii superioare dacă, preoperator, se asociază drenajul biliar al CBP, care să normalizeze hiperbilirubinemia și implicit să corecteze sindromul de hepatocitoloză și funcția de sinteză hepatică. În ciuda faptului că drenajul endoscopic al CBP prin montarea unui stent nu este o procedură
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
colecistitei acute alitiazice, fie consecutiv angiocolitei, fie mecanic (obstruarea abușării cisticului în CBP în cazul unui cistic cu abușare în „țeavă de pușcă”). Numeroase studii din literatură publică rezultate negative, conform cărora pacienții cu drenaj biliar preoperator prezintă o evoluție postoperatorie grevată mult mai frecvent de apariția complicațiilor infecțioase (abcese intraabdominale, supurații de plagă și mai ales angiocolită) comparativ cu pacienții fără stentare biliară preoperatorie [26-28]. Nici unul dintre aceste studii nu comunică vreo diferență de supraviețuire între cele 2 grupuri [27
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
pacienții fără stentare biliară preoperatorie [26-28]. Nici unul dintre aceste studii nu comunică vreo diferență de supraviețuire între cele 2 grupuri [27, 28]. Ultimul trial randomizat multicentric [29] publicat în literatura de specialitate, ce a cuprins 202 pacienți, a comparat morbiditatea postoperatorie în cazul chirurgiei precoce (fără drenaj biliar preoperator) versus drenaj biliar preoperator urmat de chirurgie de rezecție în timpul II (după 6 săptămâni). Morbiditatea postoperatorie a fost superioară în grupul cu drenaj biliar preoperator (74% versus 39%). Aceste date demonstrează că
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
randomizat multicentric [29] publicat în literatura de specialitate, ce a cuprins 202 pacienți, a comparat morbiditatea postoperatorie în cazul chirurgiei precoce (fără drenaj biliar preoperator) versus drenaj biliar preoperator urmat de chirurgie de rezecție în timpul II (după 6 săptămâni). Morbiditatea postoperatorie a fost superioară în grupul cu drenaj biliar preoperator (74% versus 39%). Aceste date demonstrează că utilizarea de rutină a drenajul biliar preoperator nu este justificată, însă utilizarea procedurii în condiții elective, la un anumit subgrup de pacienți cu cancere
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
74% versus 39%). Aceste date demonstrează că utilizarea de rutină a drenajul biliar preoperator nu este justificată, însă utilizarea procedurii în condiții elective, la un anumit subgrup de pacienți cu cancere periampulare și icter mecanic determină scăderea morbidității și mortalității postoperatorii [30, 31]. Acest subgrup este reprezentat de pacienții cu icter sever (cu nivele ale bilirubinei peste 12-15 mg/dl) care prezintă, de regulă, asociat și un sindrom de hepatocitoliză marcat. Efectuarea unei intervenții chirurgicale de mare amploare (rezecție pancreatică majoră
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
un sindrom de hepatocitoliză marcat. Efectuarea unei intervenții chirurgicale de mare amploare (rezecție pancreatică majoră) în aceste condiții ar supune organismul unui stres ce depășește capacitatea sa de regenerare și recuperare. Intervenția ar fi urmată de apariția în perioada imediat postoperatorie a insuficienței hepatice acute, care va determina decesul pacientului. Considerăm că în cazul stentării endoscopice preoperatorii, intervalul de timp cuprins între montarea protezei și efectuarea intervenției chirurgicale cu viză curativă trebuie să fie scurt (maximum 10 zile) pentru a reduce
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]