1,676 matches
-
cm [61]. Eficiența reală a programelor de supraveghere poate fi stabilită doar prin studii randomizate, imposibil de aplicat în prezent, majoritatea pacienților cunoscând existența mijloacelor terapeutice eficiente și refuzând randomizarea [107]. Există totuși, două studii randomizate efectuate în China. Primul trial randomizat a cuprins 5581 pacienți cu infecție VHB, urmăriți prin determinarea nivelului AFP la 6 luni și la 5 ani și a raportat o reducere a mortalității prin CHC [108]. Un al doilea studiu efectuat tot în China, a totalizat
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92139_a_92634]
-
considerente etice [107]. În absența studiilor randomizate se acceptă ca markeri surogat pentru dovedirea eficienței programelor de supraveghere detectarea CHC întrun stadiu precoce (stage migration) și supraviețuirea la 5 ani [61]. Efectul supravegherii asupra diagnosticului CHC grefat pe ciroză prin trialuri randomizate sau studii de cohortă este demonstrat prin diagnosticul CHC în stadii precoce, într-o proporție cuprinsă între 24 și 100% dintre cazuri, având în vedere totuși, heterogenicitatea populațiilor studiate, mărimea loturilor, clasa Child-Pugh al cirozelor,incidența CHC pe loturile
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92139_a_92634]
-
există o relația invers proporțională între incidența CHC și costuri, screeningul se consideră eficient când se aplică la o populație la care incidența CHC este ≥ 1,5%/an, iar pentru etiologie VHB >0,2% /an [6, 61-64]. Imposibilitatea efectuării de trialuri randomizate pentru analiza raportului cost/eficiență este substituită prin analize decizionale prin modelul Markov, având la bază datele epidemiologice. Analiza rezultatelor economice ale unui program de supraveghere prin efectuarea de US și determinarea AFP la intervale de 6 luni pe
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92139_a_92634]
-
global, mai probabil din cauza loturilor mici pe care a fost testată terapia, fiind necesare studii reprezentative, multicentrice în care stentările repetate să fie comparate cu TFD din punct de vedere al supraviețuirii, morbidității și calității vieții. Sunt necesare, de asemenea, trialuri care să definească substanța recomandată a fi utilizată și doza ei. Nu sunt încă definite nici efectele substanței fotosensibilizante asupra tractului biliar normal, presupunându-se inducerea unui proces inflamator, urmat de stenoze și stricturi. Din punct de vedere al morbidității
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92168_a_92663]
-
90) + chimioterapie orală/ intravenoasă (cu TACE contrandicată sau după eșecul acesteia). PALIATIVE Stadiile III-IV, cu funcție hepatică sever alterată (Child B sau C);Pacienți cu co-morbidități severe sau/ și indice de performanță 3-4. RADIOTERAPIA CURATIVĂ În lipsa unor rezultate mature din trialuri randomizate cu RT modernă focală, nu există o schemă terapeutică standard de radioterapie. Beneficiul ameliorării controlului local prin creșterea dozei și preciziei iradierii focale este eclipsat de recidivele hepatice în vecinătatea zonei iradiate (forme multicentrice sau risc sincron/ metacron de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacso () [Corola-publishinghouse/Science/92144_a_92639]
-
cu rezultate convergente (nivel 2 de evidență). Cele mai multe au fost cu fotoni, dar date consistente s-au acumulat recent și pentru protoni, respectiv pentru brahiteria cu radioizotopi (intraarterial sau intratumoral). Iradierea cu ioni grei rămâne încă strict investigațională. FOTONI Un trial francez de faza a II-a, pe 27 de pacienți cu CHC stadiu I-II, clasa Child-Pugh A sau B, iradiați conformațional cu 66 Gy/33 fr a obiectivat 80% remisiuni complete, 22% recidive în câmpul de iradiere, 41% înafara
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacso () [Corola-publishinghouse/Science/92144_a_92639]
-
retrospectiv, SV mediană după TARE este de 16-18 luni, comparabilă cu cea obținută prin TACE în același segment terapeutic [31]. Similar, indirect, TARE pare echivalentă cu Sorafenib pentru stadiile avansate sau cei evolutivi după TACE [32]. Pentru stadiile avansate, majoritatea trialurilor au raportat superioritatea asocierii RT + TACE versus TACE [33-35], cu SV la 2 ani între 10- 53,8%, respectiv 9-25% la 5 ani. Pacienții cu beneficiu major sunt cei cu răspuns incomplet la TACE (SV la 2 ani 37 versuis
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacso () [Corola-publishinghouse/Science/92144_a_92639]
-
este foarte predictibilă, iar existența șunturilor arterio-venoase hepato-pulmonare și a refluxului în arterele gastroduodenală și gastrică stângă au estompat avantajele teoretice, cu toxicități mergând până la mortalitate de 49% în primele 3 luni [39] și SV medii de 5-10 luni. Un trial randomizat francez, pe 142 cu CHC non-rezecabil a obiectivat SV2 ani egale (22%) pentru TARE cu I-131 Lipiodol versus TACE cu Cisplatin [40]. Iradierea focală poate recanaliza tromboza tumorală din vena portă (TTP) sau ramurile ei principale (rata de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacso () [Corola-publishinghouse/Science/92144_a_92639]
-
În CHC cu tromboză portală, TACE este contraindicată datorită riscului major de ischemie hepatică, letală. Alternativa este TARE cu I131Lipiodol, cu toleranță bună și SV la 6 luni de 48% versus 0% pentru tratament suportiv (p<0,01) într-un trial randomizat francez pe doar 27 de pacienți cu TTP [43]. Pentru cazurile de CHC inoperabile, dar fără TTP, în comparație indirectă retrospectivă, eficacitatea TARE este echivalentă TACE (SV mediană 15 versus 14,4 luni, iar SV2 ani: 30 versus 24
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacso () [Corola-publishinghouse/Science/92144_a_92639]
-
cazuri și riscul mai mic de febră; astenia a fost mai frecvent raportată după TARE [44]. Majoritatea ghidurilor societăților profesionale au integrat TARE în stadiile intermediare sau avansate [45]. Asocierea TARE cu sau după Sorafenib este în studiu în diverse trialuri de faza I-II [46, 47], respectiv într-un trial de faza III-SORAMIC, NTC01126645 [48]. TOXICITATEA Structurile critice din radioterapia CHC sunt stomacul, intestinul, rinichii, măduva spinării, cordul, plămânii și ficatul non-tumoral. Ultimul este particular, dată fiind hepatopatia coexistentă în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacso () [Corola-publishinghouse/Science/92144_a_92639]
-
mai frecvent raportată după TARE [44]. Majoritatea ghidurilor societăților profesionale au integrat TARE în stadiile intermediare sau avansate [45]. Asocierea TARE cu sau după Sorafenib este în studiu în diverse trialuri de faza I-II [46, 47], respectiv într-un trial de faza III-SORAMIC, NTC01126645 [48]. TOXICITATEA Structurile critice din radioterapia CHC sunt stomacul, intestinul, rinichii, măduva spinării, cordul, plămânii și ficatul non-tumoral. Ultimul este particular, dată fiind hepatopatia coexistentă în cvasi-totalitatea cazurilor. În continuare vor fi detaliate complicațiile legate de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacso () [Corola-publishinghouse/Science/92144_a_92639]
-
51). Cilostazolul este un medicament relativ nou folosit în BAP. Acest inhibitor de fosfodiesterază III are efect antiplachetar, inhibă contracția și proliferarea celulelor musculare netede, reduce nivelul trigliceridelor și crește HDL colesterolul (1). Eficacitatea sa a fost dovedită în diverse trialuri clinice (50,52,53), inclusiv superioritatea față de pentoxifilină (50). Cilostazolul îmbunătățește perimetrul de mers cu până la 50%, concomitent cu calitatea vieții (52). Pentru a minimiza efectele adverse, se recomandă începerea tratamentului cu 50 mg/zi în prima săptămână, crescând la
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Lucian Iacob, Viviana Aursulesei, Livia Genoveva Baroi () [Corola-publishinghouse/Science/91952_a_92447]
-
i laparoscopic. Chirurgii care preferă abordarea laparoscopică î i motivează alegerea declarând rate de morbiditate i mortalitate mai scăzute comparativ cu metoda tradi ională deschisă, cât i durate de internare în spital mai scăzute (63,64). Deocamdată însă nu există trialuri randomizate care să sus ină abordarea laparoscopică în fa a celei deschise clasice, la fel cum nu există nici dovezi care să favorizeze abordarea transperitoneală celei retroperitoneale sau incizia de abord retroperitoneal verticală celei transversale. În serviciul nostru se preferă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Lucian Iacob, Viviana Aursulesei, Livia Genoveva Baroi () [Corola-publishinghouse/Science/91952_a_92447]
-
constantă (1). Procedee adjuvante Când un grefon sintetic este plasat pe o arteră poplitee infrageniculată sau distală, pot fi utilizate procedee adjuvante, cum ar fi fistula arterio-venoasă la nivel sau distal de bypass și folosirea unei interpoziții venoase/cuff venos. Trialuri randomizate au arătat că fistula arterio-venoasă adițională nu adaugă beneficii în ce privește permeabilitatea și de aceea nu poate fi recomandată. Folosirea unui cuff venos sau patch a fost în schimb promițătoare în unele serii de anastomoze poplitee infrageniculate sau distale, deși
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Lucian Iacob, Viviana Aursulesei, Livia Genoveva Baroi () [Corola-publishinghouse/Science/91952_a_92447]
-
randomizate au arătat că fistula arterio-venoasă adițională nu adaugă beneficii în ce privește permeabilitatea și de aceea nu poate fi recomandată. Folosirea unui cuff venos sau patch a fost în schimb promițătoare în unele serii de anastomoze poplitee infrageniculate sau distale, deși trialurile nu indică cel mai bun tip de patch (69). Profundoplastia Stenozele la originea arterei femurale profunde pot duce la scăderea fluxului prin vasele colaterale în prezența ocluziei arterei femurale superficiale și pot compromite permeabilitatea unei operații de inflow aortic sau
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Lucian Iacob, Viviana Aursulesei, Livia Genoveva Baroi () [Corola-publishinghouse/Science/91952_a_92447]
-
să fie urmărite prin controale periodice cu ecografie duplex. Există o serie de parametri ce indică reintervenția de tip angioplastie (clasică sau transluminală) sau interpoziția unui scurt segment venos. Această recomandare a fost pusă recent sub semnul întrebării de un trial controlat randomizat, care nu a arătat nici un beneficiu financiar al acestei abordări (4). În prezența unei ocluzii de grefon poate fi indicată tromboliza precoce. Atunci când salvarea membrului este evaluată după tromboza unui bypass infrainghinal, indicația inițială de tratament chirurgical este
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Lucian Iacob, Viviana Aursulesei, Livia Genoveva Baroi () [Corola-publishinghouse/Science/91952_a_92447]
-
care necesită o revascularizare mai durabilă. Chirurgia reprezintă strategia optimă de revascularizare pentru pacienții potriviți, care pot rezista la rigorile unei tehnici deschise și care au o speranță de viață mai mare de 2 ani. Singurul și cel mai mare trial randomizat controlat ce compară angioplastia cu balon (APTL) cu tehnica chirurgicală ca primă intenție de revascularizare (BASIL 1999 2004, ale cărui rezultate finale au fost publicate în 2010) în ischemia critică severă cauzată de leziuni arteriale infraighinale a condus la
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Lucian Iacob, Viviana Aursulesei, Livia Genoveva Baroi () [Corola-publishinghouse/Science/91952_a_92447]
-
cu balon este preferabilă protezării chirugicale cu grefon sintetic. Factorii care influențează supraviețuirea la 2 ani postintervenție sunt: vârsta, leziunile tisulare, fumatul, antecedentele patologice precum angina pectorală, infarctul miocardic acut (IMA), AVC ischemic tranzitor, infarctul cerebral. O altă concluzie a trialului a fost că amputația de primă intenție este preferabilă tentativelor repetate și nereușite de revascularizare. Ca protocol terapeutic, în funcție de speranța de viață, s-a propus ca APTL cu balon să fie adoptată ca primă intenție de tratament, dacă speranța de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Lucian Iacob, Viviana Aursulesei, Livia Genoveva Baroi () [Corola-publishinghouse/Science/91952_a_92447]
-
perspectivă mai largă, supraviețuirea fără amputație a fost sugerată a fi cel mai important rezultat final pentru studiile terapeutice în ischemia critică. Marea majoritate a publicațiilor de până acum au fost serii de cazuri, studii cohortă sau studii de caz. Trialurile controlate randomizate în acest domeniu sunt limitate și de aceea majoritatea recomandărilor în ghiduri sunt bazate pe un nivel scăzut de evidență. Acest aspect subliniază necesitatea unor cercetări viitoare adresate specific ischemiei critice într-o manieră prospectivă randomizată pentru raportarea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Lucian Iacob, Viviana Aursulesei, Livia Genoveva Baroi () [Corola-publishinghouse/Science/91952_a_92447]
-
de revascularizare. Indicația este fermă în ischemia critică, dar discutabilă și strict individualizată în stadiul II (la pacienți tineri și activi), nerecomandată la pacientul asimptomatic în scop profilactic. Problema aplicării terapiei endovasculare în stadiul II a făcut obiectul mai multor trialuri, care au studiat beneficiul suplimentar al APTL versus antrenament fizic sau terapie medicală. Într-o analiză Cochrane realizată în 2008 (75) au fost identificate doar două trialuri randomizate care au comparat rezultatele exercițiului fizic cu terapia endovasculară la pacientul cu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Lucian Iacob, Viviana Aursulesei, Livia Genoveva Baroi () [Corola-publishinghouse/Science/91952_a_92447]
-
profilactic. Problema aplicării terapiei endovasculare în stadiul II a făcut obiectul mai multor trialuri, care au studiat beneficiul suplimentar al APTL versus antrenament fizic sau terapie medicală. Într-o analiză Cochrane realizată în 2008 (75) au fost identificate doar două trialuri randomizate care au comparat rezultatele exercițiului fizic cu terapia endovasculară la pacientul cu claudicație intermitentă, concluziile fiind discordante. Wilson identifică alte patru astfel de trialuri, desfășurate între 1990 i 2008 (76). Nici unul dintre acestea nu raportează beneficiul semnificativ al exercițiului
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Lucian Iacob, Viviana Aursulesei, Livia Genoveva Baroi () [Corola-publishinghouse/Science/91952_a_92447]
-
terapie medicală. Într-o analiză Cochrane realizată în 2008 (75) au fost identificate doar două trialuri randomizate care au comparat rezultatele exercițiului fizic cu terapia endovasculară la pacientul cu claudicație intermitentă, concluziile fiind discordante. Wilson identifică alte patru astfel de trialuri, desfășurate între 1990 i 2008 (76). Nici unul dintre acestea nu raportează beneficiul semnificativ al exercițiului fizic după un an. Alți autori (citat de 77) afirmă o ameliorare modestă, dar semnificativă a IGB la 6 luni, dar nu și la un
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Lucian Iacob, Viviana Aursulesei, Livia Genoveva Baroi () [Corola-publishinghouse/Science/91952_a_92447]
-
acestea nu raportează beneficiul semnificativ al exercițiului fizic după un an. Alți autori (citat de 77) afirmă o ameliorare modestă, dar semnificativă a IGB la 6 luni, dar nu și la un an post -APTL, cu sau fără stent. Două trialuri recente - OBACT (Oslo Balloonangioplasty versus Conservative Treatment) și MIMIC (Mild to Moderate IC) - afirmă că asocierea celor două tipuri de tratament este superioară exercițiului fizic pentru ameliorarea perimetrului de mers și a IGB (78,79). Datele sunt completate cu informații
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Lucian Iacob, Viviana Aursulesei, Livia Genoveva Baroi () [Corola-publishinghouse/Science/91952_a_92447]
-
OBACT (Oslo Balloonangioplasty versus Conservative Treatment) și MIMIC (Mild to Moderate IC) - afirmă că asocierea celor două tipuri de tratament este superioară exercițiului fizic pentru ameliorarea perimetrului de mers și a IGB (78,79). Datele sunt completate cu informații din trialul CLEVER (Claudication: Exercise Versus Endoluminal Revascularization), care compară terapia medicală optimă cu exercițiul fizic și cu terapia endovasculară la pacienți cu boală aorto-iliacă. Autorii afirmă că terapia prin antrenament fizic ameliorează perimetrul de mers comparativ cu stentarea, în timp ce stentarea ameliorează
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Lucian Iacob, Viviana Aursulesei, Livia Genoveva Baroi () [Corola-publishinghouse/Science/91952_a_92447]
-
de endpoint-ul clinic, care este intervalul până la amputație;progresele tehnicilor de revascularizare;realitatea practică a utilizării succesive a revascularizării endovasculare și chirurgicale, în cadrul unei strategii hibrid sau din cauza rezultatului inițial nefavorabil. În plus, datele din studii sunt sărace. Informațiile din trialul BASIL ( Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg) sunt insuficiente, deoarece se referă doar la APTL cu balon, fără a face referire la tehnicile endovasculare mai noi. Alte studii mai mici nu au demonstrat superioritatea uneia dintre tehnicile
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Lucian Iacob, Viviana Aursulesei, Livia Genoveva Baroi () [Corola-publishinghouse/Science/91952_a_92447]