13,069 matches
-
se evidențiază pleura mediastinală prin a cărei transparență se observă traiectul aortei, a vaselor mari și elementele hilului pulmonar. Se disecă pleura mediastinală, cu precauție pentru evitarea lezării nervului vag și laringian recurent. Se începe disecția și mobilizarea vaselor proximale - arcul aortic și artera subclavie, apoi a aortei descendente postductale, cu identificarea primelor perechi arteriale intercostale și a canalului sau ligamentului arterial. Se disecă extensiv vasele pentru o bună mobilizare a aortei, la nevoie, în funcție de lungimea zonei coarctate ce trebuie rezecată
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
mobilizare a aortei, la nevoie, în funcție de lungimea zonei coarctate ce trebuie rezecată, putându-se sacrifica primele perechi de artere intercostale. De asemenea, trebuie identificate și ligaturate sau cauterizate vasele limfatice interceptate în cursul disecției, care intersectează frecvent artera subclavie proximal. Arcul aortic trebuie eliberat până la originea arterei carotide comune stângi. Se clampează aorta proximal și distal de zona coarctată, nefiind necesară heparinizarea pacientului înaintea clampajului aortic. Se excizează zona coarctată, până în țesut sănătos, cu extinderea aortotomiei spre arcul aortic în scopul
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
artera subclavie proximal. Arcul aortic trebuie eliberat până la originea arterei carotide comune stângi. Se clampează aorta proximal și distal de zona coarctată, nefiind necesară heparinizarea pacientului înaintea clampajului aortic. Se excizează zona coarctată, până în țesut sănătos, cu extinderea aortotomiei spre arcul aortic în scopul obținerii unei anastomoze cât mai largi. Anastomoza termino-terminală se efectuează cu fir resorbabil sau cu fir neresorbabil polipropylene în maniera continuă sau cu fire izolate. Se declampează inițial distal pentru evacuarea aerului și controlul hemostazei, ulterior se
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
stenoza tractului de ejecție al VS / LVOTO). Alte malformații care pot acompania TMV sunt: canalul arterial persistent (CAP), coarctația de aortă și mai rar anomalii ale valvelor mitrală și tricuspidă, stenoză subaortică (stenoza tractului de ejecție VD/RVOTO), anomalii de arc aortic, canal atrioventricular comun, drenaj venos pulmonar aberant etc. CLASIFICARE ANATOMICĂ Există mai multe clasificări, majoritatea de importanță didactică, cum este cea a lui van Praagh, care clasifica TMV în L-transpoziție sau D-transpoziție în funcție de poziția celor două mari
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
1 an, in timp ce în TMV cu DSV important, supraviețuirea este de 91% la 1 lună, 43% la 5 luni și 32% la 1 an [4]. Prognosticul este agravat de asocierea TMV cu leziuni obstructive aortice (coarctație de aortă, arc aortic întrerupt), toți pacienții decedând la vârsta de 2-3 luni, și ameliorat de asocierea cu DSV larg și stenoză pulmonară (SP sau stenoza tractului de ejecție a VS), în care supraviețuirea în absența tratamentului ajunge la 70% la 1 an
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
pacienți care prezintă asociat stenoză semnificativă a tractului de ejecție VS(LVOTO) sau stenoză pulmonară, ca prim timp operator în perspectiva corecției definitive prin procedeu Rastelli sau Lecompte. Se poate efectua în toracotomie sau sternotomie, de obicei pe partea corespunzătoare arcului aortic. Tehnici chirurgicale corective: presupun realizarea inversării structurilor anatomice cardiace și poate fi realizată la nivel atrial („switch atrial” Senning sau Mustard), nivel ventricular (operația Rastelli sau Lecompte - în TMV asociată cu DSV și LVOTO) sau la nivelul marilor vase
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
frecvent originea arterei descendentă anterioară din artera coronară dreaptă, și originea arterei coronară dreaptă din artera circumflexă; în aceste situații, traiectul coronarelor intersectează tractul de ejecție al ventriculului drept îngreunând corecția chirurgicală la acest nivel [2]. Alte anomalii: DSV multiple, arc aortic la dreapta (25% din cazuri), foramen ovale persistent, defect septal atrial, stenoze ale ramurilor pulmonare. FIZIOPATOLOGIE Consecințele funcționale în TF depind în primul rând de gradul obstrucției fixe precum și a celei musculare dinamice de la nivelul tractului de ejecție al
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
acestea apărând la pacienții care ajung la vârsta adultă, cu predominanța semnelor de insuficiență ventriculară dreaptă. Electrocardiografia evidențiază deviație axială dreaptă, hipertrofie ventriculară dreaptă, bloc de ramura dreaptă. Radiografia toracică: cord de dimensiuni normale, aspectul caracteristic de cord „în sabot”, arc aortic la dreapta coloanei (25% din cazuri), circulație pulmonară slab reprezentată în periferie, cu hipertransparența câmpurilor pulmonare. Ecocardiografia (M-mod, 2D, Doppler) este principala metodă de diagnostic. Elementele de anatomie ce trebuie stabilite ecografic sunt: tipul, numărul și dimensiunea DSV
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
cu hipertransparența câmpurilor pulmonare. Ecocardiografia (M-mod, 2D, Doppler) este principala metodă de diagnostic. Elementele de anatomie ce trebuie stabilite ecografic sunt: tipul, numărul și dimensiunea DSV, severitatea și nivelul obstrucției pe tractul de ejectie VD, anatomia arterelor pulmonare, a arcului aortic, originea arterelor coronare, aspectul și dimensiunea VS, prezența altor anomalii asociate (CAP, colaterale). Cateterismul cardiac este practicat de rutină preoperator în unele centre medicale; aduce informații suplimentare privind distribuția arterelor coronare, dezvoltarea ramurilor pulmonare periferice, prezența DSV multiple și
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
reprezentat de „shunt”-ul sistemico- pulmonar și corectiv. „Shunt”-ul sistemico-pulmonar - constă în interpoziția unei proteze (în mod uzual din PTFE sau Gore-Tex) între circulația sistemică (de obicei artera subclavie stângă sau dreaptă; se alege partea care corespunde cu poziția arcului aortic) și circulația pulmonară (una din ramurile principale ale arterei pulmonare). „Shunt”-ul poate fi periferic (în situațiile sus-menționate) sau central, când se realizează o legatură între vasele mari (aorta și trunchiul arterei pulmonare). Primul „shunt” sistemico-pulmonar a fost efectuat
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
cavitate ventriculară, cu un amestec major la acest nivel. Se asociază cu alte leziuni importante. Din acest ventricul unic emerg cele două vase: aorta și artera pulmonară. Nou-născuții și sugarii care prezintă atrezie sau stenoză pulmonară severă, precum și cei cu arc aortic întrerupt necesită perfuzie cu PGE1 preoperator. Tratamentul chirurgical constă în: 1. Shunt sistemico-pulmonar - (sugari) sau Glenn (peste 2 ani) pentru copiii cu stenoza pulmonară și cianoză severă 2. Banding de AP - la pacienții cu semne de hiperaflux pulmonar și
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
naturală a aortei, unori restenozare), - La copii mai mari și adolescenți, coarctația poate fi dilatată cu balon, la recidivă sau eșec - corecție chirurgicală : rezecție și anastomoză termino-terminală, plastie cu petec sau rezecție și înlocuire cu proteză sintetică (dacron, goretex). 4. ARC AORTIC INTRERUPT (IAA) - Variantă extremă de CoAo în trei tipuri - Tip A (30%) - distal de artera subclavia stângă. - Tip B (43%) - între a. carotidă stângă și a. subclavie stângă. - Tip C (27%) - între emergența trunchiului brahiocefalic și cea a arterei
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
permeabilitatea conductului valvulat. 9. VENTRICULUL UNIC - Leziunea constă în absența septului interventricular de diferite grade, astfel încât există un amestec major la nivel ventricular cu importante leziuni asociate. Nou-născuții și sugarii care prezintă atrezie sau stenoză pulmonară severă, precum și cei cu arc aortic întrerupt necesită perfuzie cu PGE1 preoperator. Tratamentul chirurgical constă în: 1. Shunt sistemico-pulmonar - (sugari) sau Glenn (peste 2 ani) pentru copiii cu stenoza pulmonară și cianoză severă 2. Banding de AP - pentru hiperaflux pulmonar 3. Operația Damus-Kaye - la pacienții
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
proximal față de locul durerii. Dacă există mai multe zone stenozate/obstruate, locul durerii nu mai permite aprecierea sediului obliterării. Claudicația poate să apară și în alte regiuni sau segmente ale corpului: a) la nivelul membrului superior: leziuni arteră subclaviculară, sindrom arc aortic, obliterări vase braț, antebraț și mână („crampa scriitorilor”); b) la nivel abdominal, caracterizată prin durere, balonări, tulburări de tranzit: leziuni trunchi celiac și/sau artere mezenterice; c) claudicația intermitentă Dejerine: amorțeli, dificultăți de mers la unul sau ambele membre
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
adânci, frecvent infectate și relativ nedureroase, datorită afectării neurologice. Simptome neurologice Modificările senzitive (acroparesteziile) se caracterizează prin: a) amorțeli, furnicături, senzație de „deget mort” în ateroscleroza obliterantă, trombangeita obliterantă și alte afecțiuni cronice vasculare obliterante ale membrelor inferioare, sindromul de arc aortic și sindromul de compresie neurovasculară; b) răcirea extremităților și dureri instalate brusc în ocluzia arterială acută; c) sensibilitate la rece, tendința extremităților de a deveni reci la expunere de scurtă durată la frig în trombangeita obliterantă și ateroscleroza obliterantă
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
Artera carotidă dreaptă (fig. 21.7) se palpează cu vârfurile degetelor mâinii stângi ale examinatorului plasate în regiunea cefei, iar cu policele se palpează artera, care poate fi comprimată pe corpii vertebrelor cervicale. Lipsa pulsațiilor este întâlnită în sindromul de arc aortic, ocluzia carotidiană. Menționăm că o palpare brutală a arterei carotide poate provoca efecte nedorite prin declanșarea unui reflex Valsalva (bradicardii extreme, blocuri cardiace, chiar asistolie). 11. Artera temporală superficială se palpează înaintea tragusului, iar ramura frontală a acestei artere
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
helicale) cu multidetectoare până la 64 de rânduri. Se pot efectua reconstrucții multiplanare bidimensionale. Ghidurile de diagnostic și tratament ACC din 2004 indică angiografia computer tomografică ca o tehnică de primă intenție pentru evaluarea anevrismelor aortice, disecțiilor vasculare, boala aorto-iliacă, afectările arcului aortic și stenozele de arteră renală în aceeași măsură fiind recomandată pentru detectarea embolilor arteriali-pulmonari și evaluarea donorilor renali. Ea este metoda preferată pentru monitorizarea evoluției în timp a stenturilor aortice sau a altor intervenții la nivel vascular utilizând materiale
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
au descoperit că prevalența anevrismelor de aortă toracică în Rochester Minnesota ar fi de 5,9 /100 000 pe an pe baza a 72 de localnici care au fost descoperiți a avea anevrisme: 37 (51%) implicau aorta ascendentă, 8 (11%) arcul aortic și 27 (38%) aorta descendentă toracică. Cauza a fost disecția de aortă în 53%, ateroscleroza în 29%, aortita în 8%, necroza chistică a mediei 6% și sifilis 4%; 25% din pacienți au avut un anevrism aortic abdominal infrarenal concomitent
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
DeBakey și Noon [10,11], care au descoperit că între pacienții recomandați pentru intervenție chirurgicală pentru anevrisme toracice, frecvența afectării masculine a fost de 9 ori mai mare. În seria Crawford - Svensson de pacienți cu repararea aortei ascendente sau a arcului aortic sau atât disecției aortice cât și anevrismelor aortice toracice descendente și toraco-abdominale, rata bărbați/femei a fost aproximativ 2/1 [9,12,13]. Raportul dintre pacienții femei și bărbați afectați de boala Takayasu este de aproximativ 4/1 cu toate că
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
rezolvate cu succes semnificativ. ETIOPATOGENIE Etiopatogenia bolii anevrismale aortice e dominată de tulburările distrofice ale mediei, pe de o parte, și de ateroscleroză pe de altă parte. În primul caz e vorba mai ales de afectări ale aortei ascendente și arcului, a căror frecvență pare a crește în ultima vreme. Necroza chistică a mediei și degenerescența mixomatoasă afectează frecvent rădăcina aortică, inclusiv inelul aortic și chiar cuspele valvei aortice. Fragmentarea fibrelor elastice este un proces normal în cadrul îmbătrânirii. În unele cazuri
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
a crește în ultima vreme. Necroza chistică a mediei și degenerescența mixomatoasă afectează frecvent rădăcina aortică, inclusiv inelul aortic și chiar cuspele valvei aortice. Fragmentarea fibrelor elastice este un proces normal în cadrul îmbătrânirii. În unele cazuri, aceste procese pot cuprinde arcul aortic și chiar toată aorta. Aceste anevrisme sunt asociate frecvent cu insuficiență valvulară aortică și pot fi sediul unor dilacerări transversale intimale și ale mediei cu disecții secundare. Cercetări mai recente evidențiază o patogenie transmisă genetic [26,27]. În sindromul
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
intensă, sugerând ruptura iminentă, sau cronică, sâcâitoare, prin erodarea și compresiunea structurilor vecine. În iminența de ruptură sau în ruptura constituită, ea poate crește în intensitate până la a fi atroce. La pacienții cu anevrisme degenerative ale mediei aortei ascendente sau arcului aortic, manifestările pot include insuficiență cardiacă stângă, insuficiență cardiacă dreaptă, sindrom de venă cavă superioară, aritmii, febră, ischemie cerebrală sau evenimente neurologice, convulsii, accident vascular cerebral, simptome vertebro-bazilare, durere toracică atipică nonischemică, dureri lombare, semne de afectare a arcului aortic
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
sau arcului aortic, manifestările pot include insuficiență cardiacă stângă, insuficiență cardiacă dreaptă, sindrom de venă cavă superioară, aritmii, febră, ischemie cerebrală sau evenimente neurologice, convulsii, accident vascular cerebral, simptome vertebro-bazilare, durere toracică atipică nonischemică, dureri lombare, semne de afectare a arcului aortic cu anizosfigmie brahiobrahială, semne de compresie mediastinală cu disfagie, paralizie recurentială stângă cu disfonie, tracțiune pulsatilă pe „mărul lui Adam” (semnul Cardarelli), dispnee, hemoptizii. Se pot ausculta sufluri sistolice cu caracter de organicitate la baza cordului, de asemeni suflu
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
fața posterioară a sternului, nefiind vizibil la angiografia cu substracție. Astfel, atunci când chirurgul deschide sternul, mai ales în caz de reoperații, este probabil ca aorta să fie perforată cu consecințe posibil dezastruoase. După aortografia convențională, angiografii cu substracție digitală ale arcului aortic și ale arterelor carotide pot fi efectuate pentru observarea mai bună a stenozelor arteriale și a vaselor mici. (O imagine pozitivă a toracelui efectuată înainte de administrarea substanței de contrast se suprapune pe filmul negativ cu contrast și totul se
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
contrast cu contur neregulat în cazul pseudoanevrismelor. Un mare avantaj al aortografiei este reprezentat de posibilitatea stabilirii raporturilor cu ramurile mari ale crosei aortice. Dacă un pacient are angină instabilă, ectazie anuloaortică, anevrism sau disecție cronică a aortei ascendente sau arcului, renunțăm la aortografia inițială și cerem cardiologului să examineze arterele coronare, ramurile aortei ascendente și arcului în special, plus restul aortei prin cinecateterizare. Examinarea include evaluarea aortei abdominale și a arterelor iliace pentru a vedea dacă poate fi efectuată cu
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]