7,108 matches
-
de rutină. Radiografia toracică standard poate fi normală, însă în peste jumătate din cazuri prezintă modificări directe și/sau indirecte. Radiologic se poate preciza localizarea formațiunii tumorale și în mai mică măsură gradul de invazie tumorală al structurilor adiacente (perete toracic, mediastin, pericard etc.); tumora carcinoidă propriu-zisă poate avea forma unei opacități pulmonare de dimensiuni variabile; unele tumori pot fi încadrate ca nodul pulmonar solitar [20]. De obicei se observă semne radiologice indirecte care sugerează prezența tumorii carci-noide (fig. 6.72
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by CLAUDIU NISTOR, NATALIA MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92107_a_92602]
-
HERNIA RETROCOSTOXIFOIDIANĂ (MORGAGNI-LARREY) ETIOPATOGENIA Hernia Morgagni-Larrey se formează prin trecerea grăsimii properitoneale sau a viscerelor abdominale în cavitatea toracică printr-un defect diafragmatic anterior. Descrisă pentru prima dată de Giovani Morgagni [5, 30, 41], este cunoscută și sub alte denumiri [28, 30]: 1. hernie subcosto-sternală (Harrington 1951), 2. hernie retrocostoxi-foidiană (Denisart 1951), 3. hernie retrosternală (Warwich-Brown, 1953), 4. hernie
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
congenital cu factori favorizanți: obezitatea; cifoscolioza; slăbirea la bătrânețe; tumori abdominale, traumatisme abdominale și sarcina (acționând prin creșterea presiunii intraabdominale); eforturile mari (prin creșterea presiunii intraabdominale) [38]. Creșterea presiunii intraabdominale împreună cu presiunea negativă intratoracică, asigură migrarea viscerelor abdominale în cavitatea toracică. Sediul obișnuit al herniei Morgagni-Larrey este partea dreaptă, atât la copii, cât și la adulți [23, 42]. Mult mai rar se dezvoltă pe stânga sau bilateral. Există și posibilitatea unui defect major prin aplazia zonei sternale a diafragmului. O formă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
a diafragmului (defect median de dimensiuni mari). Excepțional hernia poate evolua intrapericardic [30]. Defectele de dimensiuni mici sunt cele mai frecvente, în timp ce cele mari sau mediane sunt mult mai rare [2, 3]. Sacul herniar Format prin ascensionarea peritoneului în cavitatea toracică, sacul herniar este identificat în cele mai multe dintre situații. Acesta este însoțit de un lipom preherniar, format din grăsimea properitoneală sau a ligamentului falciform [20, 30]. Sacul lipsește în varianta intrapericardică. Am identificat sacul herniar la circa 75% dintre cazurile studiate
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
am întâlnit în herniile Morgagni-Larrey marele epiploon și grăsimea properitoneală, urmate de colon și intestinul subțire [2, 3]. DIAGNOSTIC Diagnostic clinic Cazurile cu hernie Morgagni-Larrey pot fi simptomatice sau asimptomatice. Atunci când hernia este simptomatică, aceasta poate asocia manifestări clinice abdominale, toracice sau mixte. Tabloul clinic exclusiv abdominal este caracteristic herniei la adult și constă în: dureri epigastrice, greață, vărsături, balonări postprandiale, inapetență, constipație pasageră. Pot să apară și manifestări de subocluzie [2, 30, 44]. Tabloul clinic toracic este format din: tuse
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
asocia manifestări clinice abdominale, toracice sau mixte. Tabloul clinic exclusiv abdominal este caracteristic herniei la adult și constă în: dureri epigastrice, greață, vărsături, balonări postprandiale, inapetență, constipație pasageră. Pot să apară și manifestări de subocluzie [2, 30, 44]. Tabloul clinic toracic este format din: tuse (care poate fi productivă), dispnee, dureri retrosternale (apărută postprandial), durere în baza hemitoracelui (asociate cu febră, frison, astenie fizică, scădere ponderală). Există și cazuri cu manifestări clinice mixte, la care întâlnim elemente ale ambelor tipuri de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
sunt frecvente (30-50%) și sunt descoperite întâmplător cu ocazia examenelor radiologice sau intraoperator. Hernia Morgagni poate fi asimptomatică în primii ani de viață și să fie descoperită ulterior la adult [5, 23, 28, 39]. În studiul personal cazurile cu manifestări toracice au fost cele mai frecvente (48%), urmate de cele asimptomatice (25,92%) și cele mixte (22,22%). Cele mai rare au fost situațiile cu tablou clinic exclusiv abdominal (3,7%) [2]. La nici unul dintre cazuri, diagnosticul nu a fost stabilit
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
abdominal (3,7%) [2]. La nici unul dintre cazuri, diagnosticul nu a fost stabilit în urma examenului clinic, ci numai după realizarea explorărilor imagistice. Diagnostic imagistic Explorările radiologice oferă imagini care diferă în funcție de conținutul herniei și de metoda folosită. Radioscopia și radiografia toracică standard Este metoda cu care se începe examinarea unui pacient cu o afecțiune în zona de graniță toraco-abdominală. Imaginile puse la dispoziție constau în hipertransparențe (date de viscerele cavitare, cum este cazul colonului sau stomacului) sau opacități (date de epiploon
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
dificil de diagnosticat, impunând recurgerea la alte metode (IRM) [45]. Repetarea examenului radiologic după o perioadă de timp, poate arăta modificarea imaginii (ca urmare a variației conținutului în aer al viscerului herniat) [5]. Imaginile ce se pot observa pe radiografia toracică sunt : conturul neregulat al hemidiafragmului pe partea herniei; hemidiafragm drept ascensionat, cu un aspect asemănător de sindrom Chilaiditi (interpretare greșită); opacitate bazală, bine delimitată, proiectată anterior în unghiul costofrenic, paracardiac, pe imaginea de profil (de intensitate subcostală sau costală); imagine
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
volvulus. În condițiile diagnosticării uneia dintre cele două complicații grave ale herniei (strangularea cu ocluzia intestinală sau volvulusul stomacului herniat) se impune intervenția chirurgicală de urgență. Calea de abord Calea de abord pentru rezolvarea herniei Morgagni-Larrey poate fi abdominală sau toracică și adeseori alegerea acesteia depinde de specialitatea chirurgului care operează cazul (Denisart, Santy, Dor și Emery, Comer și Clagett, Harrington, Chin și Duchesne, Boyd, citați de Oancea [28]. Abordul abdominal, prin celiotomie mediană xifoombilicală, este recomandat când diagnosticul a fost
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
asociate. Permite rezolvarea herniei Morgagni-Larrey bilaterală. Datorită riscului mare de existență a unei hernii bilaterale, această cale de acces este recomandată la copii. În unele situații sacul herniar nu poate fi extirpat folosind această cale de abord. Calea de abord toracică permite disecția facilă a aderențelor, precum și extirparea în totalitate a sacului herniar. Pe de altă parte nu oferă o lumină bună asupra defectului diafragmatic, ceea ce face ca repararea acestuia să fie mai dificilă. De asemenea reducerea herniei se face mai
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
să fie mai dificilă. De asemenea reducerea herniei se face mai greu, nu permite verificarea existenței unor leziuni asociate abdominale și nici vizualizarea (și nici posibilitatea de rezolvare) unei hernii Morgagni-Larrey de parte opusă. Acest abord este ales de către chirurgii toracici și evitat de chirurgii abdominali. În statistica personală am identificat mai frecvent folosită toracotomia, întrucât pacienții adulți au fost rezolvați în majoritate de către chirurgii toracici, iar unii dintre copii au fost diagnosticați eronat cu o afecțiune mediastinală sau pleuro-pulmonară (și
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
posibilitatea de rezolvare) unei hernii Morgagni-Larrey de parte opusă. Acest abord este ales de către chirurgii toracici și evitat de chirurgii abdominali. În statistica personală am identificat mai frecvent folosită toracotomia, întrucât pacienții adulți au fost rezolvați în majoritate de către chirurgii toracici, iar unii dintre copii au fost diagnosticați eronat cu o afecțiune mediastinală sau pleuro-pulmonară (și deci chirurgul pediatru a recurs tot la toracotomie). Toracotomia postero-laterală a fost folosită mai frecvent [2, 3]. Reintegrarea în abdomen a viscerelor herniate Repoziționarea în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
aceasta se poate combina cu toracotomia. Organele abdominale se așează în poziția lor normală anatomică. Ulterior se completează cu explorarea defectului diafragmatic și se caută eventuale malformații asociate abdominale. Existența sacului herniar împiedică apariția aderențelor între viscerele herniate și structurile toracice de vecinătate, însă se formează aderențe între sac și aceste formațiuni anatomice (care sunt în majoritate laxe și ușor de secționat). La cazurile congenitale cu hernie Morgagni-Larrey nu au fost necesare artificii tehnice de creștere a capacității cavității abdominale, care
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
La cazurile congenitale cu hernie Morgagni-Larrey nu au fost necesare artificii tehnice de creștere a capacității cavității abdominale, care să primească organele herniate. Conduita față de sacul herniar Este recomandată rezecția sacului herniar. Aceasta este posibilă de fiecare dată în abordul toracic. Există situații, în cazul abordului abdominal, în care extirparea în totalitate a sacului herniar este dificilă și riscantă. O atitudine prudentă va fi secționarea sa și abandonarea în mediastin cu un tub de drenaj în interior (care va fi atașat
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
musculare sau din teaca posterioară a dreptului abdominal) sau plase din material sintetic (de polipropilenă). Unele cazuri de hernie Morgagni au fost diagnosticate intraoperator și rezolvate cu ocazia colecistectomiei laparoscopice [40]. A fost folosită și laparoscopia fără gaz [29]. Chirurgii toracici folosesc toracoscopia în scop diagnostic și terapeutic [19]. La abordul toracic videoasistat s-a folosit o minitoracotomie submamară dreaptă [1]. În fig. 8.23* este prezentat un caz cu Hernie Morgagni rezolvată laparoscopic cu ocazia colecistectomiei (observație Spitalul „Prof. dr.
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
material sintetic (de polipropilenă). Unele cazuri de hernie Morgagni au fost diagnosticate intraoperator și rezolvate cu ocazia colecistectomiei laparoscopice [40]. A fost folosită și laparoscopia fără gaz [29]. Chirurgii toracici folosesc toracoscopia în scop diagnostic și terapeutic [19]. La abordul toracic videoasistat s-a folosit o minitoracotomie submamară dreaptă [1]. În fig. 8.23* este prezentat un caz cu Hernie Morgagni rezolvată laparoscopic cu ocazia colecistectomiei (observație Spitalul „Prof. dr. Agrippa Ionescu”). Incidente intraoperatorii Deși rare, reduse ca importanță și ușor
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
sutura pleurei, cu drenajul cavității pleurale respective);deschiderea pericardului (necesită sutura acestuia);lezarea plămânului sau a viscerelor mediastinale (indiferent de calea de abord);în condițiile abordului prin toracotomie, se poate produce lezarea pediculilor vasculari intercostali la deschiderea și închiderea cavității toracice, precum și la exteriorizarea tuburilor de dren toracice (necesită efectuarea hemostazei prin descoperirea și ligatura acestor pediculi;fractura unei coaste la momentul efectuării toracotomiei, este un incident ce se rezolvă prin osteosinteză cu fire de nylon. De mare importanță este recunoașterea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
deschiderea pericardului (necesită sutura acestuia);lezarea plămânului sau a viscerelor mediastinale (indiferent de calea de abord);în condițiile abordului prin toracotomie, se poate produce lezarea pediculilor vasculari intercostali la deschiderea și închiderea cavității toracice, precum și la exteriorizarea tuburilor de dren toracice (necesită efectuarea hemostazei prin descoperirea și ligatura acestor pediculi;fractura unei coaste la momentul efectuării toracotomiei, este un incident ce se rezolvă prin osteosinteză cu fire de nylon. De mare importanță este recunoașterea incidentului intraoperator pentru a putea fi corectat
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
Cele mai importante pericole în etapa postoperatorie imediată sunt insuficiența respiratorie (cu hipoxie) și hemoragia (exteriorizată pe tuburile de dren). Astfel, pe lângă urmărirea drenajului, se va realiza kineziterapia respiratorie și evacuarea secrețiilor traheo-bronșice. Se va urmări reexpansionarea plămânului la peretele toracic prin examene radiologice repetate. Se va folosi oxigenoterapia, în funcție de gradul insuficienței respiratorii postoperatorii. Calmarea durerilor postoperatorii oferă posibilitatea unor mișcări adecvate ale peretelui toracic, precum și o tuse eficientă pentru realizarea toaletei bronșice. Antibioterapia postoperatorie poate reduce riscul unor complicații septice
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
se va realiza kineziterapia respiratorie și evacuarea secrețiilor traheo-bronșice. Se va urmări reexpansionarea plămânului la peretele toracic prin examene radiologice repetate. Se va folosi oxigenoterapia, în funcție de gradul insuficienței respiratorii postoperatorii. Calmarea durerilor postoperatorii oferă posibilitatea unor mișcări adecvate ale peretelui toracic, precum și o tuse eficientă pentru realizarea toaletei bronșice. Antibioterapia postoperatorie poate reduce riscul unor complicații septice. Prevenirea complicațiilor tromboembolice prin tratament anticoagulant postoperator și prin mobilizare precoce. Reluarea precoce a alimentației permite evoluția rapid favorabilă a bolnavului. Reluarea alimentației se
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
favorabilă a bolnavului. Reluarea alimentației se va face progresiv în funcție de prezența tranzitului intestinal, toleranța alimentară, precum și de existența și tipul intervențiilor chirurgicale pe tubul digestiv. Sonda naso-gastrică se va suprima la circa 24 de ore după operație. Controlul drenajului postoperator toracic sau abdominal, cu verificarea permeabilității și eficienței tuburilor de dren. Controlul radiologic postoperator poate fi efectuat după cum urmează: în sala de operație, la sfârșitul intervenției chirurgicale; imediat ce pacientul a ajuns în secția de Terapie Intensivă; la 24 ore postoperator și
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
rezultatul unui deficit de muscularizare a diafragmului („diafragm seros”) și se formează mai târziu în viață, având un sac format din membranele seroase. Un rol important îl au factorii favorizanți reprezentați de gradientul de presiune dintre cavitatea abdominală și cea toracică (presiunea ridicată din cavitatea abdominală și presiunea negativă din cavitatea pleurală) și aspirația intratoracică a viscerelor abdominale (100). Prezența ficatului și splinei jenează formarea unei hernii diafragmatice. Dimensiunile mari ale ficatului explică raritatea localizării drepte. Prevalența stângă a herniei atinge
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
deficitului de muscularizare a diafragmului, caracterizează hernia diafragmatică cu sac herniar. Acest diafragm seros, din care se dezvoltă sacul herniar, întârzie migrarea viscerelor abdominale în torace. Existența sacului herniar are o importanță deosebită întrucât limitează tranzitului organelor abdominale în cavitatea toracică. În statistica proprie am observat preponderența cazurilor fără sac herniar (circa 3/4 din totalul acestora) pentru varianta postero-laterală. Pentru hernia antero-laterală am identificat o preponderență a cazurilor în care sacul herniar a fost prezent (aproape dublă față de cazurile fără
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
fără sac herniar) [4, 5]. Prezența sacului herniar la herniile antero-laterale explică și de ce acestea sunt mai bine tolerate la naștere decât cele postero-laterale și astfel sunt diagnosticate, multe dintre ele, la sugar sau copilul mic. Organele herniate în cavitatea toracică sunt reprezentate mai frecvent de ansele de intestin subțire, colon și marele epiploon. A fost comunicată migrarea în torace a splinei și cozii de pancreas, într-o hernie diafragmatică stângă și a rinichiului în herniile Bochdaleck drepte [15, 76]. Prezența
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]