8,018 matches
-
gardă ce a preluat cazul. 2. Menținerea pacientului în clinostatism pentru reducerea riscului unei noi rupturi, combaterea agitației psihomotorii și profilaxia crizelor comițiale dar cu evitarea influențării stării de conștientă și a hipotensiunii arteriale prin sedare, tratamentul tulburărilor hidroelectrolitice, a hipertensiunii intracraniene, menținerea funcțiilor vitale și monitorizarea, evaluarea și corectarea la nevoie a factorilor hemostazei. 3. CT de urgență pentru autentificarea hemoragiei subarahnoidiene diagnosticate clinic, orientare asupra sediului rupturii (localizarea anevrismului), identificarea leziunilor asociate: hematom, hidrocefalie, infarct etc. Medicul neurochirurg de
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
asupra eventualei contaminări puncționale; evaluarea imediată a lcr la laborator este de preferat pentru diferențierea hematiilor proaspete de contaminare față de cele ratatinate, ca urmare a unei hemoragii anterioare puncției). 4. Tratament conservator și nursing adecvat, profilaxia vasospasmului cu nimotop, combaterea hipertensiunii arteriale excesive ca și a hipotensiunii ce favorizează infarctul cerebral în condiții de vasospasm sunt reguli generale. Un procent ridicat dintre pacienți necesită terapie intensivă și monitorizare. Formele grave de hemoragie subarahnoidiană (grad IV și V) impun măsuri de menținere
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
în care nu a evidențiat cu certitudine anevrismul rupt, de angiografia endovasculară. 6. Ocluzia anevrismului prin embolizare sau clipare, în funcție de caz, dotare și experiență. Varianta intervenției microchirurgicale sau a embolizării precoce (primele 24-72 de ore) împiedică repetarea rupturii anevrismale, permite hipertensiunea controlată în contracararea efectelor vasospasmului cerebral, permite mobilizarea precoce a pacientului. Rolul evacuării cheagurilor din spațiul subarahnoidiann este de asemenea benefic. Necesitatea excluderii din circulație a anevrismelor a dat naștere la apariția și dezvoltarea unui arsenal relativ complex de implanturi
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
spațiul subarahnoidian asociat sau nu cu pătrunderea hemoragiei în celelealte compartimente intracraniene poate declanșa un cortegiu de fenomene secundare uneori cu potențial devastator pentru pacient: vasospasm (poate fi urmat de ischemie și infarct cerebral), hidrocefalie precoce sau tardivă, edem cerebral, hipertensiune intracraniană, efectul de masă al hematoamelor intracraniene, crize convulsive. Vasospasmul cerebral reprezintă reducerea tardivă a lumenului arterelor intracraniene după HSA, asociată adesea cu o reducere a perfuziei în teritoriile distale ale arterei afectate ce poate fi urmată de suferința ischemică
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
să se facă prin examen Doppler transcranian. Imagistica de perfuzie cerebrală CT sau RMN poate fi utilă pentru identificarea regiunilor cu predispoziție la ischemie cerebrală. 3. Terapia hiperdinamică era cunoscută în trecut sub denumirea de terapia „triplu H” (de la hipervolemie, hipertensiune și hemodiluție. Ghidul actual recomandă menținerea euvolemiei și a volumului sanghin circulant normal pentru prevenirea vasospasmului. Nu este recomandată hipervolemia profilactică înainte de apariția vasospasmului angiografic. Inducția hipertensiunii este recomandată pentru pacienții cu ischemie cerebrală tardivă cu excepția cazurilor în care TA
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
hiperdinamică era cunoscută în trecut sub denumirea de terapia „triplu H” (de la hipervolemie, hipertensiune și hemodiluție. Ghidul actual recomandă menținerea euvolemiei și a volumului sanghin circulant normal pentru prevenirea vasospasmului. Nu este recomandată hipervolemia profilactică înainte de apariția vasospasmului angiografic. Inducția hipertensiunii este recomandată pentru pacienții cu ischemie cerebrală tardivă cu excepția cazurilor în care TA este deja crescută la limita acceptabilă sau starea cordului contraindică această măsură. 4. Administrarea intravasculară selectivă de vasodilatatoare (papaverină) și angioplastia transluminală este rezonabilă la pacienți cu
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
anevrismele de arteră cerebrală medie [9]. Complicațiile sistemice în ordinea frecvenței sunt: respiratorii (edemul pulmonar, pneumonia, bronhopneumonia, bronhopatia de stază, atelectazia, aspirația, pneumotoraxul, astmul, emboliile pulmonare, tulburările de ritm respirator până la stop respirator, hipoxemia, alcaloza respiratorie, acidoza respiratorie), cardiovasculare (hipotensiunea, hipertensiunea, aritmiile, tromboflebita, infarctul miocardic, insuficiența cardiacă), tulburări hidroelectrolitice (hiponatremia, hipernatremia, diabetul insipid, hipocalcemia, hipomagnezemia), infecție urinară, insuficiența renală, alte infecții, alte complicații precum: hiperglicemia, anemia, insuficiența hepatică, tulburările de coagulare, sevraj. Complicațiile respiratorii sunt tot mai frecvente cu vârsta avansată
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
presiunea arterială de bază a fiecărui pacient în parte. În cazul unui anevrism neclipat o ușoară creștere a presiunii sanguine și o creștere ușoară de volum prin hemodiluție poate minimaliza și preveni efectul vasospasmului și tulburările electrolitice. Cu toate acestea hipertensiunea extremă trebuie evitată pentru a reduce riscul de apariție a unei noi rupturi [10]. Dintre complicațiile tratamentului medicamentos sunt consemnate și psihoza corticosteroidă, supradoza de sedative, interacțiuni medicamentoase etc. Complicații terapeutice Complicațiile chirurgicale sunt asociate cu aproximativ 10% din morbiditatea
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
Pe de altă parte chiar închiderea cu succes a anevrismului nu este urmată în mod obligator de vindecarea cazului. Vindecarea depinde de depășirea cu succes a efectelor inițiale a HSA cât și a complicațiilor posibile: vasospasm, hidrocefalie, 382 edem cerebral, hipertensiune intracraniană, hiponatremie, complicații neurovegetative și sistemice etc. Trecerea cu bine peste episodul acut, nu scutește pacientul de eventuale complicații tardive: crize comițiale, hidrocefalie, noi HSA. Majoritatea acestor complicații pot fi decelate printr-o dispensarizare corectă și tratate. Pacientul trebuie sfătuit
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
medic internist, balneolog, psihiatru sau infecționist; - în secția medicală adesea pacientul este reținut și tratat pentru HTA - encefalopatie hipertensivă (HTA apare frecvent la acești pacienți și este un mecanism natural de apărare față de ischemia cerebrală secundară spasmului vascular cerebral sau hipertensiunii intracraniene); - în secția balneologie pacientul este adesea tratat pentru spondiloza cervicală (cefaleea occipital și redoarea cefei pot fi eronat considerate discopatie cervicală); - în secția psihiatrie pacientul este adesea tratat ca sindrom nevrotic pentru cefaleea cu senzație de gheară occipitală sau
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
posibile candidate. În cazul anevrismelor traumatice și infecțioase factorul patogen extrinsec este evident. ASIC sunt de 1,6 ori mai frecvente la femei decât la bărbați. Riscul este mai mare la femeile aflate la menopauză. Fumatul, consumul de alcool și hipertensiunea sunt discutate ca și factori de risc ai ASIC. Fumatul a fost demonstrat ca și factor de scădere a eficienței alfa1-antitripsinei, principalul inhibitor al enzimelor proteolitice. Câteva date statistice sugerează că incidența rupturii anevrismale este mai crescută în anotimpul de
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
microcateterelor și facilitează accesul în teritorii vasculare dificile cu multiple tortuozități. Abordul endovenos deschide posibilități eficiente și facile de tratament în cazul unor entități patologice considerate dificil de tratat cum ar fi stenting-ul sinusurilor venoase cerebrale în cazul sindromului de hipertensiune intracraniană benignă, rezolvarea endovenoasă a fistulelor durale sau carotido-cavernoase. O altă ramură disputată între specialități adiacente este cea a stroke-ului ischemic unde abordul intraarterial de diverse tipuri de la tromboliza intraarterială, stenting-ul arterial, recanalizarea trombilor, retriveri etc. începe să se contureze
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
două ori mai frecventă decât hemoragia subarahnoidiană [2]. Factori de risc: vârsta; sexul - bărbații sunt afectați mai frecvent; rasa - există o afectare mai mare la negri și asiatici; consumul de alcool; fumatul; consumul de droguri; funcția hepatică alterată [3]. Etiologie: hipertensiunea - acută sau cronică - crește riscul cu 22% cu fiecare 10 mmHg peste valorile normale [4]; angiopatia amiloidă cerebrală; malformațiile vasculare cerebrale - malformații arterio-venoase; anevrisme; angioame venoase; tumori cerebrale; coagulopatii - congenitale sau dobândite; consumul de droguri și medicamente (simpatomimetice, suplimente dietetice
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
și medicamente (simpatomimetice, suplimente dietetice etc.); arteritele și angiopatiile cerebrale; tromboflebitele cerebrale; transformarea hemoragică a infarctului cerebral; alte cauze (endometrioză cerebrală, hemodializă, sindrom Zieve, drenajul ventriculoperitoneal); cauze nedeterminate [5]. Cauza directă este ruptura unui vas intracranian, cel mai frecvent datorată hipertensiunii arteriale. Mortalitatea la 30 de zile este mai mare decât în cazul accidentului vascular ischemic (50% față de 19%) și depinde de volumul hematomului, vârsta pacientului, scorul GCS la internare, localizarea supra- sub- tentorială și prezența de sânge la nivelul ventriculilor
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
ventriculului IV în hemoragiile subtentoriale. Alterarea stării de conștiență este prezentă în 40% dintre hemoragiile cerebrale, mai ales în cele cu topografie profundă. Se datorează fie interesării precoce a sistemului reticulat activator ascendent (SRAA) în hemoragiile talamice și pontine, fie hipertensiunii intracraniene importante. Crizele comițiale la debut se întâlnesc în 5-15% dintre hemoragii, fiind specifice celor lobare (21% din hemoragiile intracerebrale subcorticale). Ele se produc în majoritatea cazurilor (75%) în primele ore după debutul hemoragiei. Monitorizarea EEG a pacienților cu hemoragie
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
coagulare. Drenajul ventricular extern în hemoragiile 398 intraventriculare are avantajul de a permite atât drenarea sângelui intraventricular, scăzând în acest fel și presiunea intracraniană, cât și monitorizarea presiunii intracraniene. Una dintre cele mai mari complicații ale hematomului intraparenchimatos cerebral este hipertensiunea intracraniană, care poate duce la disfuncție cerebrală și la compresiunea structurilor vitale. Scăderea presiunii intracraniene poate pleca de la simple acțiuni cum ar fi elevarea patului la nivelul capului deasupra inimii, sedarea pacientului, administrarea de manitol și furosemid, denajul lichidului cefalorahidian
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
40-60% [4] sau de 41 până la 79% [2,15,16], din simptomatologia la prezentare a MAV. Ruptura malformației arterio-venoase determină hemoragie subdurală, subarahnoidiană, hemoragie intraparenchimatoasă sau intraventriculară, având ca urmare alterarea stării de conștiență, sindrom de iritație meningeană, sindrom de hipertensiune intracraniană. Cel mai frecvent, hemoragia este de tip intraparenchimatos, sângele cu presiune crescută disecând substanța cerebrală cu constituirea de hematom la acest nivel [2]. Crizele comițiale reprezintă a doua manifestare ca frecvență a MAV Frecvența acestora este de 11 până la
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
oftalmoplegie. Pacienții acuză de obicei cefalee și până la 50% prezintă sufluri sincrone cu pulsul. Sub 3% se prezintă pentru hemoragie subarahnoidiană. Fistulele sinusurilor laterale pot fi asimptomatice sau se pot prezenta cu tinitus, cefalee, tulburări vizuale fluctuante, scotoame, simptome de hipertensiune arterială și ocazional tulburări de memorie și demență. Fistulele sinusului sagital superior se prezintă de obicei cu cefalee, hemoragie, AVC ischemice, demență și cecitate corticală. Leziunile fosei craniene anterioare se prezintă cu hemoragie (91%) și pierderea vederii. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC Explorarea
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
fistulelor arteriorio-venoase durale se instituie funcție de clasificare angiografică a fistulelor arterio-venoase durale [7]. Fistulele tip I și tip IIa sunt leziuni asimptomatice care se urmăresc anual Doppler. Fistulele tip IIb - V sunt leziuni cu risc mare de sângerare sau de hipertensiune intracraniană. Dacă la aceste leziuni se pun în evidență modificări ale suflurilor identificate inițial se reevaluează angiografic [8]. Indicația pentru excluderea fistulei arteriovenoase durale se pune atunci când: - se instalează semne neurologice de focar; - apar hemoragii intracraniene [9]; - simptomatologia clinică este
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
cezariană, scor APGAR < 4 la 1 minut și < 8 la 5 minute, coagulopatii. La nou-născutul la termen IVH apare prin hemoragia plexurilor coroide sau prin infarctul venos secundar hipocoagulabilității; frecvent etiologia este nedeterminată. Tabloul clinic se poate instala acut datorită hipertensiunii intracraniene, cu apnee și bradicardie, pupile areactive, fontanele în tensiune, somnolență, icter sau paloare excesivă, crize convulsive, decerebrare sau decorticare, scăderea hematocritului cu peste 10% datorită sângerării. Evoluția subacută se caracterizează prin iritabilitate, scăderea funcțiilor motorii, mișcări oculare anormale. Evoluția
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
pe baza scorului NIHSS (National Institute of Health Stroke Score) care, în general, este mai mare de 20 în ischemiile emisferului dominant și mai mare de 18 în ischemiile emisferului non-dominant. După 24-48 ore, apar fenomene de edem cerebral cu hipertensiune intracraniană și angajare cerebrală, antrenând tulburări respiratorii și ale stării de conștiență, conducând la deces în 80% din cazuri [2,4]. Bilanțul radiologic inițial cuprinde un CT cerebral și un RMN cerebral. Criteriile scanografice în favoarea unui AVC silvian malign sunt
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
constă în anticoagulare eficace, dar în ciuda tratamentului 8% din pacienți decedează iar 5,1% rămân cu sechele moderate sau severe [23]. Aceste rezultate demonstrează existența unei forme „maligne” de tromboză venoasă cerebrală ce evoluează ineluctabil spre deces prin fenomene de hipertensiune intracraniană [24]. În aceste forme severe, s-a propus în ultimii ani realizarea unei craniectomii decompresive asociată sau nu cu evacuarea ramolismentului venos [24,25]. Indicația de craniectomie este pusă în cazul unei tromboflebite cerebrale evoluând nefavorabil prin fenomene de
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
intracraniană [24]. În aceste forme severe, s-a propus în ultimii ani realizarea unei craniectomii decompresive asociată sau nu cu evacuarea ramolismentului venos [24,25]. Indicația de craniectomie este pusă în cazul unei tromboflebite cerebrale evoluând nefavorabil prin fenomene de hipertensiune intracraniană și angajare cerebrală în ciuda tratamentului anticoagulant. Situație unică în neurochirurgie, midriaza bilaterală nu contraindică gestul căci se pot obține excelente recuperări funcționale chiar în acest context clinic, fapt constatat atât în literatură [24,25], cât și într-o observație
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
severă a stării generale în decurs de câteva zile. În aceste cazuri ca și conduită terapeutică, conform American Stroke Association, este indicată craniectomia decompresivă suboccipitală plus drenajul ventricular extern [7]. Indicațiile craniectomiei decompresive suboccipitale: - semne neurologice determinate de compresiunea TC (hipertensiune, bradicardie, deteriorarea stării de conștiență); - efect de masă evidențiat imagistic; - eliminarea altor cauze posibile pentru starea pacientului; - vârsta: nu este impusă o anumită limită. Contraindicații: - semne clinice și radiologice de ischemie severă la nivelul TC; - comorbidități severe; - refuzul intervenției. Craniectomia
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
se concentrează astfel pe tratarea și prevenirea factorilor de risc ai aterosclerozei. Poate nu avem 433 control asupra unor factori ca vârsta înaintată, sex, rasă sau prezența unor AIT și AVC precedente, dar se poate interveni asupra unor factori ca hipertensiunea arterială, sindromul dislipidemic, diabetul zaharat, fumatul, consumul de alcool. Hipertensiunea arterială este factorul predominant și totodată cel mai „modificabil” dintre toți factorii de risc cardiovasculari. Majoritatea dovezilor provin din două tipuri de studii: prospective randomizate ce studiază relația dintre TA
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]