7,284 matches
-
certe pacienții pentru întârzierea cu care solicită consultul medical în cazul unei ulcerații, adăugînd un motiv de stress în plus pentru un individ marcat de nenumărate temeri. În figura 2.3 sunt redate două moduri de a înțelege manifestările neuropatiei diabetice și de a lua decizii de către pacienți, bazate pe modelul “bunului simț” (44). Motive importante de împortante de întârziere a diagnosticului și tratamentului în leziunile piciorului diabetic pot proveni și din modul de organizare a sistemului de asistență medicală. În
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
În figura 2.3 sunt redate două moduri de a înțelege manifestările neuropatiei diabetice și de a lua decizii de către pacienți, bazate pe modelul “bunului simț” (44). Motive importante de împortante de întârziere a diagnosticului și tratamentului în leziunile piciorului diabetic pot proveni și din modul de organizare a sistemului de asistență medicală. În sistemele „tradiționale” (de fapt insuficient modernizate, cum este și sistemul nostru) se face o separare rigidă și intens birocratică între specialitățile (și secțiile) medicale și cele chirurgicale
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
modernizate, cum este și sistemul nostru) se face o separare rigidă și intens birocratică între specialitățile (și secțiile) medicale și cele chirurgicale. Acest fapt este complet nepotrivit pentru asistența unei patologii foarte diverse și dinamice cum este cea a piciorului diabetic care necesită o colaborare strânsă și continuă între diabetologi/interniști și chirurgi (la care participă și neurologi, infecționiști, ortopezi). Un cabinet de „picior diabetic” (care este absolut necesar cel puțin pentr centrele terțiare de diabet) trebuie să includă în structura
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
este complet nepotrivit pentru asistența unei patologii foarte diverse și dinamice cum este cea a piciorului diabetic care necesită o colaborare strânsă și continuă între diabetologi/interniști și chirurgi (la care participă și neurologi, infecționiști, ortopezi). Un cabinet de „picior diabetic” (care este absolut necesar cel puțin pentr centrele terțiare de diabet) trebuie să includă în structura lui de personal atît un diabeolog cît și un chirurg, ceea ce în sistemul nostru de organizare este aproape imposibil (!?). De asemenea, multe dintre intervențiile
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
făcute la timp, aceste intervenții pot fi salvatoare pentru picior sau scutesc pacientul de drumuri și așteptări inutile. Din păcate, în unele sisteme de asistență medicală (printre care și al nostru) lipsesc complet categorii de profesioniști importante în asistența piciorului diabetic, cum sunt chiropodiștii (podiatri) și asistentele specializate, ceea ce este un real handicap pentru orice program care are ca și scop reducerea amputațiilor la persoanele cu diabet. Într-o cercetare efectuată pe 279 de amputații netraumatice consecutive, dintre care 93 la
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
pe baza teremei lui Bayes, care ia in cosiderare și probabilitatea pretest (asimilată cu prevalența anomaliei/bolii). Pentru a exemplifica cele de mai sus în tabelul 3.1 sunt redate caracteristicile predictive ale unor teste simple de screening pentru neuropatia diabetică efectuate la unnumăr de 478 de subiecți, în condiții standardizate (58). Este de menționat faptul că testele de mai sus sunt teste așa zise “psihofizice”, adică percepția pacientului este influențată și de starea lui psihică și de factori fizici, ambientali
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
și de starea lui psihică și de factori fizici, ambientali. Din această cauză standardizarea lor poate ridica probleme. Nu în ultimul rând trebuie luați în considerare și coeficienții de variație intra- și inter-observator. 35 3.2. Screening-ul și diagnosticul neuropatiei diabetice periferice. Deși recunoscută de mai mult de două secole (John Rollo 1778) și clasificată încă de la sfârșitul secolului trecut, neuropatia diabetică continuă să fie o provocare atât pentru diabetologi cât și pentru neurologi, atât din punct de vedere al diagnosticului
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
rând trebuie luați în considerare și coeficienții de variație intra- și inter-observator. 35 3.2. Screening-ul și diagnosticul neuropatiei diabetice periferice. Deși recunoscută de mai mult de două secole (John Rollo 1778) și clasificată încă de la sfârșitul secolului trecut, neuropatia diabetică continuă să fie o provocare atât pentru diabetologi cât și pentru neurologi, atât din punct de vedere al diagnosticului cât și al tratamenului. Cifrele de prevalență a neuropatiei oscilează între 10% ( folosind criterii clinice ) și 80% ( dacă se iau in
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
de 7 ani (59) Nu este de mirare, în aceste condiții, faptul că definiția cea mai frecvent folosită este cea eminamente descriptivă și a fost adoptată prin consens la conferința asupra acestui subiect de la San Antonio (SUA) din 1989 : " neuropatia diabetică este o dezordine neurologică, clinică sau subclinică, care se manifestă la pacienții diabetici, în absența altor cauze de neuropatie și care se caracterizează prin manifestari la nivelul componentei somatice și/sau a componentei vegetative a sistemului nervos periferic " (29). Având
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
definiția cea mai frecvent folosită este cea eminamente descriptivă și a fost adoptată prin consens la conferința asupra acestui subiect de la San Antonio (SUA) din 1989 : " neuropatia diabetică este o dezordine neurologică, clinică sau subclinică, care se manifestă la pacienții diabetici, în absența altor cauze de neuropatie și care se caracterizează prin manifestari la nivelul componentei somatice și/sau a componentei vegetative a sistemului nervos periferic " (29). Având in vedere cele de mai sus, probabil ca nu este numai o pedanteria
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
care se caracterizează prin manifestari la nivelul componentei somatice și/sau a componentei vegetative a sistemului nervos periferic " (29). Având in vedere cele de mai sus, probabil ca nu este numai o pedanteria propunerea de a se vorbi despre " neuropatii diabetice " și nu despre " neuropatia diabetică ", respectiv ca despre un complex de situații cu tablouri clinice diferite și probabil cu o etiopatogeneză diversă . Deși având o etiopatogeneză complexă și nu întru- totul elucidată, tabloul clinic al neuropatiei diabetice ar putea părea
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
la nivelul componentei somatice și/sau a componentei vegetative a sistemului nervos periferic " (29). Având in vedere cele de mai sus, probabil ca nu este numai o pedanteria propunerea de a se vorbi despre " neuropatii diabetice " și nu despre " neuropatia diabetică ", respectiv ca despre un complex de situații cu tablouri clinice diferite și probabil cu o etiopatogeneză diversă . Deși având o etiopatogeneză complexă și nu întru- totul elucidată, tabloul clinic al neuropatiei diabetice ar putea părea monoton.El însumează, de fapt
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
vorbi despre " neuropatii diabetice " și nu despre " neuropatia diabetică ", respectiv ca despre un complex de situații cu tablouri clinice diferite și probabil cu o etiopatogeneză diversă . Deși având o etiopatogeneză complexă și nu întru- totul elucidată, tabloul clinic al neuropatiei diabetice ar putea părea monoton.El însumează, de fapt, tulburări de sensibilitate superficială și profundă, tulburări motorii și diverse manifestări vegetative. Pentru neuropatia periferică, distribuția distală și simetrică a manifestărilor, interesarea inițială a membrelor inferioare dar apoi și a celor superioare
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
superficială, profundă ș.a. ) și ca avînd o intensitate de asemenea variată, de la ușoară, interesând un deget sau două, la foate intensă, invalidantă, generatoare de depresie și chiar suicid. Exacerbarea nocturnă a simptomatologiei constituie, de asemenea, o caracteristică importantă a neuropatiei diabetice senzitive, însa nu trebuie niciodată excluse ab initio alte etiologii posibile, chiar la un pacient cu diabet (alcoolul, efecte secundare ale unor medicamente, hipovitaminoze, neoplaziile, etc). De asemenea, tabloul clinic poate să fie acut (neuropatia acută dureroasă, cu o simptomatologie
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
neoplaziile, etc). De asemenea, tabloul clinic poate să fie acut (neuropatia acută dureroasă, cu o simptomatologie foarte intensă, dar din fericire rară și cu o evoluție autolimitată în timp) sau, cel mai frecvent, cronic, ondulant. Dacă durerea produsă de polineuropatia diabetică este generatoare de disconfort pentru bolnav și este un motiv frecvent de solicitare a consultului medical, din punct de vedere al piciorului diabetic, tocmai absența sau dispariția in evoluție a sensibilității algice este cauza leziunilor produse de traume minore. Aceasta
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
cu o evoluție autolimitată în timp) sau, cel mai frecvent, cronic, ondulant. Dacă durerea produsă de polineuropatia diabetică este generatoare de disconfort pentru bolnav și este un motiv frecvent de solicitare a consultului medical, din punct de vedere al piciorului diabetic, tocmai absența sau dispariția in evoluție a sensibilității algice este cauza leziunilor produse de traume minore. Aceasta caracteristică este motivul pentru care, cu ocazia unei reuniuni al unui comitet de profil al Departamentului pentru Sănătate al SUA in 1980 s-
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
se constată o profundă deprimare a sensibilității pentru durere și a celei proprioceptive la examenul obiectiv (61). Acestea sunt argumentele pentru care evaluarea obiectivă a sensibilității superficiale și profunde ( tactilă, vibratorie, termică, mio-artrokinetică ) este indispensabilă în screening-ul și diagnosticul neropatiei diabetice și al riscului pentr ulcerații/amputații. Deși incorectă din punct de vedere semantic, recomandarea de a clasifica simptomele neuropatiei diabetice în pozitive ( hiperestezia, paresteziile, durerea ) și negative ( amorțeala, senzația de “deget mort” ) poate avea o valoare practică. În practica medicală
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
pentru care evaluarea obiectivă a sensibilității superficiale și profunde ( tactilă, vibratorie, termică, mio-artrokinetică ) este indispensabilă în screening-ul și diagnosticul neropatiei diabetice și al riscului pentr ulcerații/amputații. Deși incorectă din punct de vedere semantic, recomandarea de a clasifica simptomele neuropatiei diabetice în pozitive ( hiperestezia, paresteziile, durerea ) și negative ( amorțeala, senzația de “deget mort” ) poate avea o valoare practică. În practica medicală dispunem de modalități bine cunoscute de examinare a sistemului nervos periferic, cum sunt: mobilizarea degetelor pentru evaluarea sensibilității mio-artrokinetce, înțeparea
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
astfele (62) : La nivel populational - scop speculativ (epidemiologie, patogeneza) ; - scop experimental (trialuri terapeutice); La nivel individual - scop diagnostic (confirmare, stadializare); - scop prognostic (profilaxie); Prin “Consensul” de la San Antonio s-a recomandat ca atât pentru screening-ul cât și pentru diagnosticul neuropatiei diabetice să poată fi folosite: examenul clinic (anamneza și examenul obiectiv), testele de explorare semicantitativă a sensibilității, testele de evaluare electrofiziologică și testele de evaluare a funcției vegetative. Anameza va detecta simptome neuropatice (pe baza cărora se poate calcula așa numitul
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
detecta simptome neuropatice (pe baza cărora se poate calcula așa numitul neuropathy simptom score, NSS), iar examenul obiectiv, deficitele neuropatice(cu care se calculează neuropathy disability score, NDS). (64). În ultimii ani au fost propuse mai multe “scoruri” pentru neuropatia diabetică și modalități de calculare, interpretare și validare a lor, însă în 39 lipsa unor evidențe indubitabile, aceste propuneri au fost adoptate prin consens. Mai jos este redat chestionarul pentru simptome recomandat de Grupul pentru Studiul Neuropatiei Diabetice al Societății Italiane
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
scoruri” pentru neuropatia diabetică și modalități de calculare, interpretare și validare a lor, însă în 39 lipsa unor evidențe indubitabile, aceste propuneri au fost adoptate prin consens. Mai jos este redat chestionarul pentru simptome recomandat de Grupul pentru Studiul Neuropatiei Diabetice al Societății Italiane de Diabetologie (65): Chestionarul a fost elaborat ținând cont de experiența anterioară și de dorința de a-l face cât mai operativ. Cuprinde 10 intrebari dintre care 5 sunt adresate neuropatiei somatice, iar 5 neuropatiei vegetative. Primele
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
lucru, în colaborare cu Joslin Diabetes Center și cu Juvenile Diabetes Fundation International, au propus ca instrument de screening și diagnostic așa zisul « neuropathy circles ». Acesta presupu ne mai multe etape. În prima, medicul diabetolog (sau medicul de familie) calculează « diabetic neuropathy index » (DNI) prin inspecția picioarelor, evaluarea reflexului achilian și măsurarea pragului de percepție a vibrațiilor cu ajutorul diapazonului calibrat la nivelul vârfului halucelui, bilateral. La inspecție se acordă câte un punct dacă sunt prezente oricare dintre următoarele : deformări ale picioarelor
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
de 10 sec din momentul în care pacientul nu mai simte. Deci punctajul maxim (bilateral) este de 8 puncte. Dacă punctajul constatat este ≥ 2 pacientul se îndrumă spre specialistul neurolog care va efectua un examen neurologiv detaliat și va calcula „diabetic neuropathy score” (DNS). Se măsoară sensibilitatea vibratorie la nivelul articulației metatarso-falangiene a halucelui cu diapazonul calibrat și se notează cu 2 puncte absența perceperii vibrațiilor, cu 1 puncte perceperea de către examinator a vibrațiilor încă cel puțin 10 sec după ce pacientul
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
nerv cu funcție modificată: - Clasa 1 (neuropatie ușoară) - 2 nervi cu funcție modificată: - Clasa 2 (neuropatie moderată) - 3 sau 4 nervi cu funcție modificată; - Clasa 3 (neuropatie severă) - 5 nervi cu funcție modificată. Un alt protocol de screening pentru neuropatia diabetică este așa numitul Michigan Neuropathy Screening Instrument, care presupune de asemenea un chestionar pentru simptome (completat de pacient) și un examen obiectiv țintit (69). Chestionarul pentru simptome cuprinde 15 întrebări: 1. Picioarele d-voastră sunt amorțite? 2. Ați avut vreodată
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
de pat la nivelul picioarelor? 7. Când intrați în baie sau la duș puteți să spuneți dacă apa este caldă sau rece? 8. Ați avut vreodată o rană la nivelul picioarelor? 9. V-a spus vreodată medicul că aveți neuropatie diabetică? 10. Vă simțiți obosit aproape tot timpul? 11. Simptomele d-vostră se accentuează noaptea? 12. Vă dor picioarele când umblați? 13. Vă simțiți picioarele când umblați? 14. Este pielea de la nivelul picioarelor d-voasră atât de uscată încât se produc crăpături? 15
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]