2,360 matches
-
mai radioresponsive (în lipsa fibrozei cicatriciale postoperatorii), hipoxia fiind un factor de radiorezistență;se aplică la pacienți cu un indice de performanță bun (IP=0-1) și permite respectarea protocolului de tratament în 90 % din cazuri față de cei 20%-25% dintre pacienții operați care, din cauza complicațiilor postoperatorii nu efectuează chimioterapia sau RCT adjuvantă;restadializarea imagistică după fiecare secvență terapeutică permite identificarea pacienților cu evoluție agresivă loco-regională sau care dezvoltă metastaze, fiind recuzați chirurgiei și care vor continua tratamentul doar cu chimioterapie paliativă [4
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
operabili, rezecția completă s-a efectuat la 52 (66%) dintre ei. Cu o urmărire mediană de 2,5 ani, SV mediană a fost de 17,4 luni la toți pacienții înrolați în studiu și de 31 de luni la cei operați. Pacienții inoperabili au avut o SV mediană de 10,5 luni. Concluzia investigatorilor a fost în detrimentul administrării chimioterapiei secvențiale de inducție, întrucât nu a crescut SV globală, dar a sporit toxicitatea [10]. Ținând cont de eficacitatea RCT neoadjuvante la pacienți
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
RCT postoperatorie și-a demonstrat utilitatea (tabel 153), dar rezultatele au fost discordante. Gastrointestinal Tumor Study Group (GITSG) a fost primul trial randomizat care a investigat, în urma cu aproape 30 de ani, rolul RCT la pacienții cu cancer de pancreas operat radical cu margini de rezecție R0. Deși raportat doar pe 43 de pacienți randomizați între RCT postoperatorie și observație, dublarea SV mediane - statistic și clinic semnificativă - a impus în Statele Unite RCT adjuvantă ca tratament standard la pacienții cu cancer de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
cu margini de rezecție R0. Deși raportat doar pe 43 de pacienți randomizați între RCT postoperatorie și observație, dublarea SV mediane - statistic și clinic semnificativă - a impus în Statele Unite RCT adjuvantă ca tratament standard la pacienții cu cancer de pancreas operat radical [30]. Rata crescută de recidive loco-regionale (30-50%), respectiv metastaze hepatice (40-50%) au sancționat doza totală de iradiere insuficientă și tehnica „split-course” - depășită azi, precum și monochimioterapia suboptimală cu 5FU, incapabilă să sterilizeze boala microscopică [31]. Trialul similar european (EORTC 40891
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
cap de pancreas, 29% pentru pacienții cu cancer periampular [34]. Un alt trial de fază a III-a european - ESPAC-1 [4] - cu design complex, a evaluat eficacitatea CT sau/ și RCT adjuvante la 541 de pacienți cu cancer de pancreas operați radical Ro sau R1 [4]. Pacienții au fost randomizați în 4 brațe: observație (grup 1), 6 luni de chimioterapie cu 5-FU cu 425 mg/m2 bolus + leucovorin cu 20 mg/m2 administrat 5 zile/săptămână la 28 de zile (grup
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
în ambele brațe. Recidiva locală a fost de 28%, iar metastazele la distanță 73% [38], justificând intensificarea tratamentului sistemic. Trialul RTOG 0848, în curs, testează impactul terapiei cu erlotinib, gemcitabina și RCT asupra supraviețuirii la pacienți cu cancer de pancreas operat radical. Datorită rezultatelor controversate, larg criticate, ale studiilor de fază a III-a, evidența din studii retrospective este utilă. Sintetic, RCT adjuvantă aproape dublează SV la 5 ani față de chirurgia exclusiva: 23-32% versus 15-17% [39- 42]. În analiza multivariată a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
în SV la 5 ani a fost obiectivat doar pentru stadiile pT3N1, și nu pentru pT1-T2N0 [43]. În 2005, a fost publicată prima metaanaliză [44] care a inclus 875 de pacienți, înrolați în 6 trialuri clinice cu cancer de pancreas operat, tratați cu RCT sau cu chimioterapie adjuvantă. Rezultatele nu au demonstrat beneficiul RCT. Chimioterapia a crescut SV mediană de la 14 luni la 19 luni și SV la 5 ani de la 12% la 19%. La analiza pe subgrupe, RCT adjuvantă a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
adjuvantă. Rezultatele nu au demonstrat beneficiul RCT. Chimioterapia a crescut SV mediană de la 14 luni la 19 luni și SV la 5 ani de la 12% la 19%. La analiza pe subgrupe, RCT adjuvantă a fost superioară CT adjuvante la pacienții operați radical, cu margini de rezecție pozitive (R1). Ulterior, s-a evidențiat beneficiul RT adjuvante numai la pacienții cu stadiul IIB, T1-T3 N1 (HR, 0,70; 95% CI, 0,62-0,79) la 3252 de pacienți cu cancer de pancreas operat, M0
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
pacienții operați radical, cu margini de rezecție pozitive (R1). Ulterior, s-a evidențiat beneficiul RT adjuvante numai la pacienții cu stadiul IIB, T1-T3 N1 (HR, 0,70; 95% CI, 0,62-0,79) la 3252 de pacienți cu cancer de pancreas operat, M0. Vârsta și stadiul bolii au fost factori de prognostic independenți, pacienții tineri cu boala avansată loco-regional având cel mai mare beneficiu al RT adjuvante [45]. Intensificarea chimioterapiei concomitente din secvența RCT adjuvante, prin adăugarea la 5FU a Cisplatinului și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
RT adjuvantă a fost investigată în diverse studii de fază I-II, fără a statua până în prezent o schemă optimală. Trialul EORTC 40013 de fază II a testat eficacitatea RCT cu gemcitabină la 90 de pacienți cu cancer de pancreas operați. Pacienții randomizați, au efectuat postoperator 4 cicluri de chimioterapie cu gemcitabină 1000 mg/m2 sau 2 cicluri de chimioterapie cu gemcitabină cu aceeași doză urmată de 50,4 Gy + 300 mg/m2 gemcitabină administrată săptămânal. La analiza rezultatelor, rata de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
adjuvantă (p=0,16). Fezabilitatea și toxicitatea au fost acceptabile, dar stabilirea eficacității RCT cu gemcitabină rămâne a fi validată de studii randomizate de faza III [48]. În concluzie, RCT este considerată o opțiune la pacienții cu cancer de pancreas operat radical, precedată, succedată sau înlocuită integral de chimioterapia adjuvantă. Pentru rezecțiile R1,RCT trebuie întotdeauna considerată. RT administrată concomitent cu fluoropirimidine (5-FU sau capecitabina) + chimioterapie cu 5-FU sau gemcitabina;gemcitabină sau 5-FU (1 ciclu) + RCT cu 5-FU + gemcitabina sau 5FU
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
se efectuează 5 zile/săptămână. Definirea volumului țintă și a organelor la risc Designul câmpului de iradiere este individualizat, în funcție de localizarea tumorii primare, extinderea ei, a ganglionilor pozitivi și a necesității iradierii ariilor la risc de recidiva locoregională. La pacienții operați, protocolul operator și examenul histopatologic stau la baza definirii volumului țintă. Ca repere pentru radioterapie, pancreasul este situat la nivelul vertebrelor L1-L2, axul celiac la T12-L1, artera mezenterică superioară (AMS) la nivelul L1. Tumorile de cap de pancreas sunt situate
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
precoce arată o mortalitate intraspitalicească de aproximativ 35% (Daggett și colab.). Mortalitatea ridicata este datorată statusului preoperator precar al pacientilor și insuficienței cardiace. Mortalitatea spitalicească a scăzut simțitor în ultima perioadă. Rezultatele tardive sunt însă mai bune: 75% din pacientii operati supraviețuiesc peste 5 ani. În statistica lui Daggett și colab. 21 din 26 bolnavi care au supravietuit postoperator au supravietuire pînă la 5 ani. La Grandiani, rata de supraviețuire la 5 ani este de 89,%. Starea funcțională a majorității bolnavilor
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
precoce sunt satisfăcătoare. Înainte de 1977 mortalitatea se situa între 10 și 20 %, dar într-o serie combinată [18], mortalitatea a scăzut la 8%. Extinderea bolii coronare și gradul disfuncției VS influențează rezultatele. Rezultate tardive Rezultatele tardive sunt următoarele : 70-85 % din operați supraviețuiesc 3 ani după anevrismectomie, 70-75% la 5-6 ani, dar numai 45% la 8 ani [18]. Aceste rezultate sunt considerate superioare tratamentului nechirurgical. Ameliorarea simptomelor este evidentă la 62 % din bolnavii operați. Pacienții cu AVS operat rămân pacienți coronarieni, iar
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
Rezultate tardive Rezultatele tardive sunt următoarele : 70-85 % din operați supraviețuiesc 3 ani după anevrismectomie, 70-75% la 5-6 ani, dar numai 45% la 8 ani [18]. Aceste rezultate sunt considerate superioare tratamentului nechirurgical. Ameliorarea simptomelor este evidentă la 62 % din bolnavii operați. Pacienții cu AVS operat rămân pacienți coronarieni, iar viitorul lor depinde de evoluția bolii coronariene, starea arterelor coronare și de funcția ventriculară stângă. Se pot bucura de o calitate satisfăcătoare a vieții în direct legătură cu performanța și viabilitatea miocardului
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
sunt următoarele : 70-85 % din operați supraviețuiesc 3 ani după anevrismectomie, 70-75% la 5-6 ani, dar numai 45% la 8 ani [18]. Aceste rezultate sunt considerate superioare tratamentului nechirurgical. Ameliorarea simptomelor este evidentă la 62 % din bolnavii operați. Pacienții cu AVS operat rămân pacienți coronarieni, iar viitorul lor depinde de evoluția bolii coronariene, starea arterelor coronare și de funcția ventriculară stângă. Se pot bucura de o calitate satisfăcătoare a vieții în direct legătură cu performanța și viabilitatea miocardului restant. Alegerea conductului de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
cel puțin 1 an post BAC). - Aspirina 325 mg / zi poate fi mai eficientă decît 150 mg / zi (dovezi insuficiente). -Aspirina utilizată în 48 de ore de la BAC este asociată cu reducerea mortalității spitalicești și cu reducerea complicațiilor ischemice (5022 operați, 2002) [19]. - Agenții antilipidici reduc incidența evenimentelor cardiovasculare, - Inhibitorii de ACE au redus evenimentele cardiovasculare (1 studiu). Beta-blocante (BB): reduc frecvența cardiacă, presiunea sistolică și scad contractilitatea ca răspuns la durere anginoasă și efort. BB blochează efectul catecolaminelor asupra beta-receptorilor
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
BB intravenous pot fi mai eficiente decât BB orale postoperator în reducerea FA după chirurgie cardiacă Transfuzia de sânge - perioperator - hemoglobina preoperator de sub 10 g/dl este asociată cu o creștere de 5 ori a mortalității operatorii (2 059 pacienți operați ; corectarea perioperatorie nu a ameliorat supraviețuirea [19]. - clopidogrelul trebuie oprit cu 5 zile înainte de operație, dacă starea pacientului permite; existența unui stent intracoronarian poate anula această decizie. - nivelul de Hb pentru adminstrarea de sânge poate fi coborât la 8 g
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
CK-MB. Sinteze a 34 studii randomizate au evidențiat că nu sunt diferențe majore între rezultate [19]. Medicație antiseptică și antimicrobiană Respectarea cu strictețe a măsurilor de asepsie și antisepsie în timpul perioadei perioperatorii, este cheia prevenirii infecțiilor intraspitalicești la bolnavii cardiaci operați. Profilaxia antimicrobiană este inițiată imediat înainte de operație cu Cefazolin 1-2 giv. sau Cefuroxime 1.5 giv., cu doze adiționale în timpul operațiilor care se prelungesc peste 4 ore sau la ieșirea din CEC. Pentru spitalele cu infecții de plagă frecvente cu
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
de deces la 1 an, - nivel seric preoperator scăzut de anticorpi antiendotoxină este asociat cu mortalitate crescută la 5 ani (474 pacienți). Morbiditate post-BAC [19]: - encefalopatie (delir, confuzie) 6%, deficiențe cognitive, efecte adverse cerebrale 6%, - insuficiență renală (15 000 pacienți operați, mortalitate 12% la cei pe dializă și 3% în rest), - diabetul este asociat cu un risc crescut de deces precoce (studiu pe 767 pacienți cu diabet, 2 593 fără diabet) și risc crescut de deces la 5 ani (5259 pacienți
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
FA post BAC (evaluare sistematică a 52 de studii randomizate de prevenire primară a FA. BB intravenos pot fi mai eficiente decât BB orale postoperator în reducerea FA după chirurgie cardiacă. Reintervenții post-BAC - 8,2% (studiu prospectiv 48.758 pacienți operați 1971-1998; 99% fără reoperație la 1 an, 96% la 5 ani ,88% la 10 ani, 73% la 15 ani, 60%la 20 de ani, 46% la 25 de ani). Numeroasele studii care compară terapia chirurgicală cu terapia medicală efectuate în
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
special a celor cardiovasculari în terapia intensivă cardiacă este efectuată atât timp cât este necesar pentru consolidarea unei stabilități hemodinamice și evitarea complicațiilor post-operatorii. Menținerea echilibrelor hemodinamic, respirator, hidro-electrolitic, acido-bazic, fluido-coagulant, proteino-hematic și energetic este imperios necesară. În general, un pacient coronarian operat, într-o evoluție normală, petrece 1-3 zile în terapia intensivă cardiacă. În funcție de organizarea serviciului de chirurgie cardiacă în acestă fază pacientul operat petrece alte 3-5 zile într-un salon de îngrijiri postterapie intensivă („step down unit”) sau într-un salon
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
Menținerea echilibrelor hemodinamic, respirator, hidro-electrolitic, acido-bazic, fluido-coagulant, proteino-hematic și energetic este imperios necesară. În general, un pacient coronarian operat, într-o evoluție normală, petrece 1-3 zile în terapia intensivă cardiacă. În funcție de organizarea serviciului de chirurgie cardiacă în acestă fază pacientul operat petrece alte 3-5 zile într-un salon de îngrijiri postterapie intensivă („step down unit”) sau într-un salon obișnuit de chirurgie cardiacă. Recuperarea se efectuează în ultimele zile de internare, când pacientul se mobilizează, se urmăresc reacțiile sale la acestă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
operație (ecocardiografie, radiografie toracică, examinări de laborator) și se definitivează medicația pentru perioada postoperatorie următoare. Se pregătesc documentele pentru externarea bolnavului și pentru informarea familiei, a medicului de familie sau a medicului specialist cardiolog care efectuează în continuare dispensarizarea pacientului operat. De asemenea, pacientul primește indicațiile de tratament medicamentos, este instruit și verificat asupra înțelegerii tuturor detalilor de regim alimentar, de viață și reabilitare, de reîncadrare în familie, viață și societate. Pacientul poate fi revăzut la control la 1 lună, 3
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
la 1 lună, 3 luni, 6 luni și un an de la intervenție. După prima lună de la operație, când se confrimă vindecarea deplină a plăgilor chirurgicale, pacientul este dispensarizat teritorial, deplasarea sa la serviciul chirurgical fiind opțională. Urmărirea postoperatorie a bolnavilor operați este recomandată cu metode clinice, funcționale și de laborator: 1. Starea subiectivă și obiectivă (durata și calitatea vieții, capacitate de efort, prezența anginei, aritmii, insuficiență cardiacă etc.). 2. Medicație coronarodilatatoare, beta-blocante, inhibitori de enzimă de conversie, medicație cardiotonică și diuretică
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]