1,079 matches
-
și etiologia stenozei, aspectul arborelui biliar proximal și distal față de obstacol, precum și stadializarea tumorală. Colangiopancreatografia-RM (CPRM) constă în achiziția unor secvențe T2, cu creșterea contrastului între fluidele staționare sau puțin circulante (bila, sucul pancreatic) și țesuturile sau organele adiacente (ficat, parenchim pancreatic, sânge circulant). Lichidul biliar apare în hipersemnal T2 în timp ce țesuturile înconjurătoare apar în hiposemnal (fig. 148) [3]. În prezent rezonanță magnetică este o tehnică de diagnostic non-invaziv, având un spectru larg de aplicații clinice (tabelul 90). Colangiopancreatografia RM este
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92157_a_92652]
-
agenților de contrast convenționali extracelulari [22,23]. Tipul de încărcare tumorală este similar în cazul folosirii agenților de contrast specific hepatocitari, cu reținerea substanței de contrast în interiorul tumorii tardiv, dar cu vizualizarea mai bună a tumorilor multicentrice, prin contrast cu parenchimul hepatic indemn intens captant, în faza hepato-biliară [24] (fig. 151). Acest comportament reflectă compoziția tumorală, ariile hipercaptante - frecvent periferice - corespunzând ariilor cu creștere celulară activă [11]. Colangiocarcinoamele cu hipervascularizație marcată au o stromă fibrotică vasculară, cu centru hipercaptant pe achizițiile
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92157_a_92652]
-
tabelul 92). În ultimii ani examinarea RM abdominală cu contrast, împreună cu colangiografia-RM (CPRM),s-a u dovedit utile în diagnosticul colangiocarcinomului hilar și în determinarea rezecabilității tumorale, prin evaluarea celor trei componente esențiale: ductele biliare, vasele din pediculul hepatic și parenchimul hepatic adiacent. Examinarea RM cu contrast împreună cu CPRM au aceeași acuratețe în evaluarea acestor criterii cu cea a combinației dintre computer tomografia cu contrast și ERCP [9]. Examinarea RM după plasarea unui stent biliar, poate evidenția captare parietală ductală postcontrast
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92157_a_92652]
-
ordinul 2 de partea dreaptă;Tipul IIIb: tumora se extinde la confluența ductelor biliare de ordinul 2 de partea stângă;Tipul IV: tumora invadează ductele biliare de ordinul 2 bilateral. clasificarea TNM - în funcție de invazia tumorală în afara peretelui ductului biliar, invazia parenchimului hepatic și invazia vasculară (a venei porte și a arterei hepatice) [32]. Majoritatea tumorilor Klatskin sunt de tip periductal infiltrativ, determinând o îngroșare concentrică a peretelui biliar, cu contur imprecis, spiculat, fără existența unei mase tumorale [15]. Modul tipic de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92157_a_92652]
-
contur imprecis, spiculat, fără existența unei mase tumorale [15]. Modul tipic de extensie tumorală este atât de tip longitudinal, infiltrând ductul hepatic comun, bifurcația și ductele hepatice drept și stâng dar și de tip transversal, dinspre peretele ductului biliar spre parenchimul hepatic [33]. Cauza principală a discrepanțelor dintre evaluarea imagistică și rezultatul histopatologic este existența invaziei tumorale microscopice de-a lungul mucoasei, periductală și perineurală aceasta fiind dificil de apreciat prin metodele imagistice actuale [11]. Secvențele de CPRM pun în evidență
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92157_a_92652]
-
între tumora ductală și vasele hilului hepatic exclude invazia vasculară. Rezonanța magnetică mai poate evidenția masă tumorală vegetantă intraductală la nivelul hilului hepatic, fiind superioară computer tomografiei în evaluarea leziunilor intraductale [17]. Prin extensie în sens transversal, tumora poate invada parenchimul hepatic - T2b în clasificarea TNM [32] (fig. 157). Atrofia segmentară sau lobară poate să apară secundar obstrucției biliare și/sau invaziei ramului portal corespunzător segmentului/lobului atrofiat (fig. 158). Atrofia lobară poate să apară atât în cazul stenozelor biliare benigne
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92157_a_92652]
-
invada căile biliare intrahepatice imitând colangiocarcinomul intrahepatic [11]. Există și carcinomul colangiohepatocelular care conține celule neoplazice ale ambelor tipuri tumorale, cu aspecte imagistice intricate. În cazul colangiocarcinoamelor intrahepatice adiacente colecistului trebuie precizată originea tumorală (carcinom de vezicula biliară invaziv în parenchimul hepatic versus colangiocarcinom intrahepatic) iar în aceste situații aspectele RM pot fi interpretate în corelație cu diagnosticul histopatologic (fig. 161). Colangiocarcinomul extrahepatic trebuie diferențiat de diverse afecțiuni benigne sau maligne. Dintre stenozele maligne cele mai frecvent întâlnite sunt carcinomul cefalic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92157_a_92652]
-
de 20-30% printre colangiocarcinoame, reprezentând 5-10% din totalul tumorilor periampulare; mai frecvent, își au originea din porțiunea intrapancreatică a ductului coledoc [4,12]. Progresia tumorală a colangiocarcinoamelor se face local, prin extinderea la structurile biliare, și/sau loco-regional, prin invazia parenchimului hepatic și a structurilor din vecinătatea pediculului hepatic. Metastazele hepatice, ganglionare sau peritoneale pot fi prezente încă din stadii incipiente ale bolii [4,13]. STADIALIZARE Clasificarea Bismuth-Corlette este bazată pe informații anatomice legate strict de tumoră, cu importanță mai mult
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
TNM are un rol redus în prezicerea rezecabilității preoperatorii, încadrarea într-un stadiu fiind posibilă de obicei postoperator. Clasificarea propusă de Jarnagin în 2001 este utilă preoperator, cuprinzând date despre extinderea tumorii la nivelul tractului biliar, invazia vasculară și hipotrofia parenchimului hepatic [15]:T1: tumoră situată la nivelul confluentului biliar ± extensie unilaterală la nivelul căilor biliare segmentare;T2: tumoră situată la nivelul confluentului biliar ± extensie unilaterală la nivelul căilor biliare segmentare și invadarea ipsilaterală a venei porte ± atrofie lobară hepatică ipsilaterală
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
colangiografia percutană, iar pentru extensia radială și la distanță, utilitate au ecografia Duplex, CT și/sau RM [4]. În cazul pacienților la care evaluarea imagistică indică rezecția chirurgicală ca fiind fezabilă din punct de vedere tehnic, dar evaluează volumul de parenchim hepatic restant ca fiind mai mic de 30% (în condițiile unui ficat fără modificări fibrotice), se va impune embolizarea selectivă a venei porte. Această metodă va permite hipertrofierea compensatorie a parenchimului hepatic deservit de segmentul portal neembolizat, permițând astfel efectuarea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
din punct de vedere tehnic, dar evaluează volumul de parenchim hepatic restant ca fiind mai mic de 30% (în condițiile unui ficat fără modificări fibrotice), se va impune embolizarea selectivă a venei porte. Această metodă va permite hipertrofierea compensatorie a parenchimului hepatic deservit de segmentul portal neembolizat, permițând astfel efectuarea rezecției radicale, în condiții de siguranță funcțională hepatică. Tehnic, embolizarea se poate practica prin abord percutan, percutan transhepatic sau transileocolic [19-21]. Dintre acestea, varianta percutană transhepatică este superioară [4]. La ora
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
pancreatic;de asemenea, riscul de recidivă locală prin margini de rezecție R1 sau prin invazie limfatică este mai redus pentru aceste localizări [35]. STRATEGII OPERATORII ÎN FUNCȚIE DE LOCALIZARE LOCALIZĂRILE HILARE Respectarea principiilor oncologice impune rezecția tumorii, împreună cu segmentul de cale biliară, parenchimul hepatic implicat și limfadenectomie la nivelul „porta hepatis”; desigur, colecistectomia tactică este necesară [25]. Proximitatea hilului hepatic cu lobul caudat presupune ca, de cele mai multe ori, rezecția să-l includă și pe acesta. Studiile din literatură recomandă rezecția hepatică extinsă, având
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
redusă dacă se folosește această tehnică [40,42,43]. MIJLOACE PALIATIVE CHIRURGICALE Tratamentul tumorile biliare hilare nerezecabile va avea ca scop paliația sindromului icteric. Pentru aceasta, este important de știut că, pentru îmbunătățirea funcției hepatice, cel puțin o treime din parenchimul hepatic funcțional trebuie drenat eficient. Pentru ca acest deziderat să fie atins, poate fi necesară drenarea mai multor canalele biliare segmentare sau lobare, fiind cunoscut faptul că tumorile Klutskin pot invada și izola concomitent mai multe segmente hepatice. De aceea, drenajul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
metaplazia epiteliului la displazie, iar apoi la carcinom in situ și carcinom invaziv [3,4]. Rezecția chirurgicală reprezintă modalitatea de tratament curative, iar investigațiile imagistice preoperatorii sunt esențiale pentru a stabili extensia locală a tumorii și diseminarea tumorală, inclusiv invazia parenchimului hepatic, invazia ductelor biliare și a structurilor vasculare. Comparativ cu examinarea computer tomografică (CT) cu contrast, imagistica prin rezonanță magnetică (RM) abdominală cu substanță de contrast este metoda de diagnostic ideală pentru diferențierea leziunilor benigne și maligne ale colecistului, pentru
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92175_a_92670]
-
tumorală în organele adiacente [11]. Când formațiunea tumorală face dificilă vizualizarea directă a colecistului, identificarea eventualilor calculi incluși poate reprezenta un indiciu de diagnostic. La examinarea RM, masa tumorală poate avea semnal intermediar T1 și semnal heterogen hiperintens T2 în raport cu parenchimul hepatic, ariile tumorale viabile prezentând captare precoce, în fază arterială, cu încărcare persistentă tardiv [12] (fig. 220). Îngroșările parietale tumorale, focale sau difuz asimetrice sunt cele care pun probleme de diagnostic, pentru că pot mima leziuni inflamatorii acute sau cronice [11
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92175_a_92670]
-
un perete subțire (grosime < 3 mm), cu captare omogenă la nivelul mucoasei. Detecția unui perete colecistic cu grosime mai mare de 1 cm, asociind neregularități parietale sau aspect asimetric și hipercaptare în timp arterial - captare care persistă sau rămâne similară parenchimul hepatic în timp porto-venos - ridică suspiciunea de malignitate [5,11,13]. La examinarea RM, peretele colecistic tumoral este îngroșat nodular, focal sau difuz, având semnal modificat, hipo-izosemnal T1 și moderat hipersemnal T2, cu pierderea stratificării normale parietale [11,14]. Și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92175_a_92670]
-
de malignitate [5,11,13]. La examinarea RM, peretele colecistic tumoral este îngroșat nodular, focal sau difuz, având semnal modificat, hipo-izosemnal T1 și moderat hipersemnal T2, cu pierderea stratificării normale parietale [11,14]. Și în aceste tipuri de tumori, invazia parenchimului hepatic poate fi evidențiată prin examinarea RM [11,14] (fig. 221). Analiza modului de captare parietală în cazul peretelui colecistic îngroșat a fost determinată folosind în special computer tomografia, putând diferenția astfel îngroșările parietale de tip benign și malign [15
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92175_a_92670]
-
concordanță cu criteriile AJCC 2010 [19] (Capitolul „Morfopatologia”). EVALUAREA TUMORII PRIMARE (T) Examinările imagistice cu contrast și, în special rezonanța magnetică, permit evidențierea prezenței tumorii precum și relația tumorală cu structurile vasculare (vena portă, artera hepatică), cu ductele biliare și cu parenchimul hepatic adiacent. Din cauza faptului că peretele muscular al colecistului este subțire și țesutul conjunctiv parietal prezintă continuitate anatomică cu țesutul conjunctiv interlobular hepatic, tumorile dezvoltate la nivelul regiunii fundice și corpului veziculei biliare se extind rapid și invadează segmentele hepatice
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92175_a_92670]
-
protocol RM complet, care include secvențele de colangiopancreatografie-RM (CPRM) și secvențe 3D angiografice postcontrast, în timp arterial și portal, au sensibilitate de 100% și specificitate de 87% în aprecierea invaziei vasculare și a ductelor biliare. Sensibilitatea și specificitatea în ceea ce privește invazia parenchimului hepatic sunt de 67% și, respectiv 89% [6]. Numeroase studii au demonstrat că utilizarea agenților de contrast specifici hepatocelulari cresc semnificativ acuratețea detecției invaziei hepatice. În diferențierea stadiului tumoral T2 față de T3, sensibilitatea crește de la 66,7% la 85,7
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92175_a_92670]
-
unește cu vena splenică pentru a da naștere trunchiului spleno-mezaraic. Vena mezenterică superioară urcă înapoia istmului pentru a se uni cu trunchiul splenomezaraic dând naștere trunchiului venei porte, deja constituită la nivelul inferior al pediculului hepatic. Raporturile venei porte cu parenchimul pancreatic prezintă multiple variante ale gradul de înglobare al venei de unde dificultățile chirurgicale de a separa vena de pancreas. RAPORTURILE PRIN INTERMEDIUL LOJEI DUODENO-PANCREATICE Raporturile mai sus descrise sunt raporturi intime ale glandei, în timp ce raporturile prin intermediul lojei permit separarea chirurgicală a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Alina-Simona Muntean, Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92182_a_92677]
-
de decolare pancreatică. La extremitatea distală a pediculului hepatic CBP intră în raport cu pancreasul, alunecând pe fața posterioară a capului spre anterior în sens caudal pentru a ajunge la nivelul papilei. La acest nivel CBP poate în anumite cazuri să penetreze parenchimul pancreatic. Alteori există un plan de clivaj conjunctiv, disecția fiind posibilă fără secționarea parenchimului pancreatic. La acest nivel, posterior raportul se face cu arcada vasculară pancreatico-duodenală posterioară și cu segmentul distal al canalului Wirsung. Raporturile vasculare sunt arteriale și venoase
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Alina-Simona Muntean, Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92182_a_92677]
-
pe fața posterioară a capului spre anterior în sens caudal pentru a ajunge la nivelul papilei. La acest nivel CBP poate în anumite cazuri să penetreze parenchimul pancreatic. Alteori există un plan de clivaj conjunctiv, disecția fiind posibilă fără secționarea parenchimului pancreatic. La acest nivel, posterior raportul se face cu arcada vasculară pancreatico-duodenală posterioară și cu segmentul distal al canalului Wirsung. Raporturile vasculare sunt arteriale și venoase Raporturile arteriale cele cu trunchiul celiac și cu artera mezenterică superioară sunt în afara lojei
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Alina-Simona Muntean, Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92182_a_92677]
-
cele mai folosite fiind ecografia, tomografia computerizată (CT) și imagistică prin rezonanța magnetică nucleară (IRM). EXAMINĂRILE DE LABORATOR Transaminazele, enzimele de colestază și bilirubina pot crește în stadii avansate de boală, datorită invaziei tumorale a căii biliare principale, respectiv a parenchimului hepatic. Nivele ridicate în mod constant de CA 19-9 ridică suspiciunea de malignitate (cancer pancreatic, colangiocarcinom), dar există și condiții benigne in care poate crește, cum ar fi colestaza și diabetul. Nivelul ACE seric, nespecific pentru carcinomul de VB, ar
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuţ Negoi, Oreste Straciuc () [Corola-publishinghouse/Science/92177_a_92672]
-
rapidă în faza venoasă [8]. În cazul leziunilor obstructive ale VB, acestea sunt hipoecogene inomogene, conțin zone de necroză, deseori este prezent fluid pericolecistic. Calculii sunt adeseori vizibili, inclavați într-o masă protruzivă dificil de delimitat, care de obicei invadează parenchimul hepatic. Tomografia computerizată (CT) CT este superioară ecografiei în ceea ce privește extensia în afara peretelui VB: invazia ganglionară, invazia hepatică, afectarea venei porte sau structurilor adiacente, și metastazele hepatice sau peritoneale. Sensibilitatea și specificitatea sunt de 83-99%, respectiv 75% [9,10], iar reconstrucția
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuţ Negoi, Oreste Straciuc () [Corola-publishinghouse/Science/92177_a_92672]
-
de aproximativ 1-2 cm, deoarece nu există seroasă la nivelul fosei veziculei biliare. Ecografia intraoperatorie poate fi de ajutor în identificarea anatomiei vasculare precum și în ghidarea rezecției hepatice. Pediculii vasculari ai segmentelor IVb și V sunt în general ligaturați în parenchimul hepatic, dar pediculii segmentului IVb pot fi disecați și ligaturați în fisura ombilicală înainte de disecția parenchimului. Pot apărea sângerări majore din ramurile distale ale venei hepatice medii iar acestea trebuiesc atent controlate chirurgical. O atenție sporită trebuie avută pentru a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Anca Raluca Popiţa, Nicolae Bolog () [Corola-publishinghouse/Science/92178_a_92673]