1,822 matches
-
1991] a comparat pacienții cu DPCA având HVS cu două loturi de control: unul constituit tot din pacienți cu DPCA comparabili în ceea ce privește parametrii demografici și vechimea în dializă, dar fără HVS, și altul de subiecți non-renali hipertensivi cu HVS. Funcția sistolică a fost normală la toate cele trei categorii de pacienți. Parametrul ecocardiografic specific pentru cuantificarea disfuncției diastolice, numit raportul E/A, a fost la fel de redus în ambele grupuri de pacienți peritoneali, în comparație cu cei non-renali. La bolnavii renali cu HVS, vârsta
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
Trebuie subliniat faptul că disfuncția VS la subiecții peritoneali se asociază semnificativ cu mortalitatea, fiind dependentă de markeri ai malnutriției (albumina serică redusă) și ai dializei inadecvate (Kt/V redus) [Davies et al., 1996]. Care este efectul DPCA asupra disfuncției sistolice severe? Hebert et al. [1995] au studiat retrospectiv 17 pacienți cu fracție de ejecție mai mică de 35% (în medie, 24,8%), toți prezentând simptome de insuficiență cardiacă la inițierea dializei. 13 pacienți au fost clasificați ca având insuficiență cardiacă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
funcției renale, constată o prevalență net superioară a HVS la hemodializați 93%, față de numai 52% în cazul celor tratați prin dializă peritoneală; diferența în prevalența HTA a fost comparabilă redusă la jumătate la pacienții peritoneali. De asemenea, atât nivelurile TA sistolice, cât și cele diastolice au fost net mai ridicate la hemodializați. Ceilalți parametri de volum și de funcție sistolică la peritoneali au fost similari celor constatați la pacienții hemodializați imediat după ședința de hemodializă (după depletizarea pacienților prin ultrafiltrare), întărind
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
prin dializă peritoneală; diferența în prevalența HTA a fost comparabilă redusă la jumătate la pacienții peritoneali. De asemenea, atât nivelurile TA sistolice, cât și cele diastolice au fost net mai ridicate la hemodializați. Ceilalți parametri de volum și de funcție sistolică la peritoneali au fost similari celor constatați la pacienții hemodializați imediat după ședința de hemodializă (după depletizarea pacienților prin ultrafiltrare), întărind opinia după care DPCA este asociată cu un grad mai redus de hipervolemie [Alpert et al., 1990]. Aceste prezumții
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
ei. La două treimi dintre subiecți, dimensiunile VS s-au redus până la valori aproape de limita superioară a normalului. Nici unul dintre pacienți nu a dezvoltat dilatație a VS în cursul terapiei cu DPCA. La 3 dintre cei 4 pacienți cu disfuncție sistolică la inițerea DPCA s-a restabilit performanța sistolică normală a ventriculului stâng. Autorii conchid că DPCA ameliorează HVS prin reducerea atât a suprasolicitării de presiune, cât și a celei de volum, prevenind probabil deteriorarea funcției VS normale sau îmbunătățind-o
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
s-au redus până la valori aproape de limita superioară a normalului. Nici unul dintre pacienți nu a dezvoltat dilatație a VS în cursul terapiei cu DPCA. La 3 dintre cei 4 pacienți cu disfuncție sistolică la inițerea DPCA s-a restabilit performanța sistolică normală a ventriculului stâng. Autorii conchid că DPCA ameliorează HVS prin reducerea atât a suprasolicitării de presiune, cât și a celei de volum, prevenind probabil deteriorarea funcției VS normale sau îmbunătățind-o la cei cu funcție alterată. Pe de altă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
din această perspectivă, DPCA este superioară HD numai la pacienții peritoneali cu diureză restantă semnificativă, de regulă în primii 1-2 ani de la inițierea terapiei de substituție renală, ulterior avantajul fiind de partea hemodializei. Este posibilă regresia HVS și îmbunătățirea funcției sistolice cardiace, însă doar la un subset de pacienți cu dializă eficientă și control al volumului și presiunii arteriale adecvat. Cardiomiopatia uremică la pacienții transplantați renal Generalități. Parametrii structurali și funcționali cardiaci la pacienții transplantați renal versus subiecți sănătoși Comparând statusul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
defavorabil pacienților transplantați renal. 60% dintre pacienții cu TR prezentau hipertrofie ventriculară concentrică în absența hipertensiunii arteriale , iar complianța ventriculară era semnificativ mai redusă la purtătorii de grefă renală (disfuncție diastolică semnificativă). în schimb, nu au existat diferențe în ceea ce privește funcția sistolică între cele două categorii de subiecți. Modificările structurale și funcționale cardiace enunțate mai sus demonstrează prezența/persistența unor anomalii cardiace importante la subiecții transplantați, chiar în absența disfuncției renale semnificative. Pacienții cu transplant renal prezintă în general HVS severă și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
și telediastolice, dar și indicele cardiac se reduc, probabil datorită presiunilor de umplere reduse ale VS în comparație cu pacienții hemodializați. Masa și grosimea VS s-au redus de asemenea, aparent datorită ameliorării pre- și postsarcinii, având în vedere că tensiunea arterială sistolică a scăzut posttransplant renal. Ca urmare a reducerii presarcinii VS și a hipertrofiei de perete, diametrele atriale s-au ameliorat de asemenea. în concluzie, transplantul renal a normalizat volumele ventriculare și atriale stângi, reducând de asemenea HVS, fără a afecta
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cât și normalizarea debitului cardiac au devenit semnificative doar la 3 săptămâni posttransplant, aceste modificări rezultând probabil din modificările volumului telediastolic, ale TA medii sistemice și ale hematocritului, ca o consecință a normalizării funcției renale. Toți pacienții prezentaseră pre-TR funcție sistolică normală a VS și doar o dilatație moderată a VS, astfel încât beneficiul transplantului la pacienții cu dilatație sau disfuncție semnificativă a VS rămânea neclar. Într-un studiu prospectiv [Larsson et al., 1986], 17 pacienți cu DZ tip 1 au fost
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
mai importante constatări pre-TR au fost HVS severă cu disfuncția VS și status hiperdinamic. Majoritatea anomaliilor geometrice și funcționale cardiace s-au redus posttransplant: masa VS s-a ameliorat cu 37% după 44 de luni de la TR, cu regresia volumelor sistolice și diastolice ale VS [i cu o creștere semnificativă, în paralel, a fracției de ejecție. Distensibilitatea VS și umplerea ventriculară s-au îmbunătățit considerabil, în schimb timpul de relaxare prelungit a rămas nemodificat. Autorii conchid că modificările pretransplant ale funcției
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
la examinarea inițială. Gradul reducției HVS s-a corelat negativ cu durata dializei, cu creșterea hematocritului și a indicelui de masă corporală și pozitiv cu reducerea TA diastolice. Transplantul renal ameliorează cert parametrii ecocardiografici (masa ventriculului stâng, volumul ventricular, funcția sistolică), atât la diabetici, cât și la non-diabetici. Astfel, masa ventriculului stâng se reduce cu 20-30% la subiecții transplantați. Ameliorarea geometriei mușchiului cardiac devine evidentă de la 3 săptămâni de la intervenție, fiind însă un proces lent și continuu posttransplant renal. Corectarea completă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
a VS în cvartilul superior față de cei cu masă ventriculară redusă. Riscul independent de mortalitate cardiacă determinat de prezența inițială a HVS a fost de 2,9 ori mai mare, indiferent de vârsta, diagnosticul de cardiopatie ischemică, nivelul tensiunii arteriale sistolice sau modalitatea de tratament substitutiv (dializă sau transplant). Weinrauch et al. [1992] au investigat 47 de pacienți uremici cu diabet zaharat. Un diametru telesistolic (DTSVS) mărit și reducerea velocității de scurtare a fibrelor 301AFECTAREA CARDIACĂ LA PACIENTUL RENAL musculare circumferențiale
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
existau diferențe în ceea ce privește indexul masei VS față de situația pre-TR: acesta a scăzut la 53% și a crescut la 47% dintre subiecți. De asemenea, diametrul telediastolic al VS nu a suferit o îmbunătățire semnificativă post-TR. în schimb, diametrul telesistolic și funcția sistolică s-au ameliorat considerabil la 4 luni post-TR. în ceea ce privește mortalitatea, a existat o diferență netă între supraviețuitori și decedați din perspectiva parametrilor ecocardiografici imediat pretransplant! Fracția de scurtare, diametrele telesistolic și telediastolic erau clar defavorabile la cei care după 10
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
prin transplantul renal ar trebui, teoretic, să amelioreze atât volumul telesistolic (VTS), cât și pe cel telediastolic. în studiul menționat, în mod surprinzător, doar VTS a fost ameliorat, această modificare fiind, ca și fracția de scurtare, o expresie a funcției sistolice, îmbunătățită probabil prin corecția statusului uremic. Imposibilitatea corectării volumului telediastolic al VS ar reflecta existența unor modificări ireversibile, de tipul cardiomiopatiei dilatative. Ca urmare, este evidentă importanța corectării/prevenirii alterărilor structurale și funcționale cardiace în perioada predialitică (și apoi în
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
HTA posttransplant și cardiomiopatia uremică a purtătorului de grefă renală? în acord cu studiile anterioare (vezi mai sus), Peteiro et al. [1994] au constatat o reducere în ansamblu a masei VS și a volumelor cardiace posttransplant renal, în timp ce tensiunea arterială sistolică, diastolică și medie a prezentat valori similare celor pretransplant. Totuși, analiza valorilor tensionale la 10 luni post-TR a arătat existența a două grupuri: unul la care TA a scăzut semnificativ posttransplant, iar un altul, de dimensiuni mai reduse (o treime
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
tensionale cu modificările structurale ecocardiografice. Astfel, valorile tensionale obținute prin monitorizare automată au o valoare predictivă net superioară în privința morbidității și mortalității cardiovasculare atât la pacienții cu hipertensiune arterială esențială, cât și la pacienții uremici. Tensiunea arterială medie îndeosebi cea sistolică obținută prin monitorizare ambulatorie se corelează de asemenea mult mai bine cu hipertrofia ventriculară stângă decât TA clinică, atât la hipertensivii uremici, cât și la non-uremici. Este această constatare valabilă și la pacienții transplantați renal? Într-adevar, Lipkin et al
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
au evidențiat, la pacienți etichetați drept normotensivi la măsurarea clinică obișnuită a TA (și, ca urmare, neprimind medicație hipotensoare), valori superioare ale TA obținute prin monitorizare automată. Un sfert din cohorta studiată prezenta HVS, în ciuda normotensiunii la măsurătorile clinice. TA sistolică medie diurnă (determinată prin monitorizare ambulatorie) a fost cel mai bun predictor al prezenței HVS, fiind net superioară în acest sens atât TA sistolice determinate clinic, cât și TA diastolice măsurate clinic sau prin monitorizare automată. De asemenea, este important
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
prin monitorizare automată. Un sfert din cohorta studiată prezenta HVS, în ciuda normotensiunii la măsurătorile clinice. TA sistolică medie diurnă (determinată prin monitorizare ambulatorie) a fost cel mai bun predictor al prezenței HVS, fiind net superioară în acest sens atât TA sistolice determinate clinic, cât și TA diastolice măsurate clinic sau prin monitorizare automată. De asemenea, este important de notat că HVS s-a asociat semnificativ cu atenuarea ritmului nictemeral fiziologic al tensiunii arteriale (statusul de non-dipper vezi capitolul IV) și că
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
la subiecții cu grefă renală perfect funcțională s-a înregistrat o ameliorare semnificativă a geometriei cardiace. Variabilele cel mai înalt predictive pentru reducerea masei VS au fost nivelul creatininei 307AFECTAREA CARDIACĂ LA PACIENTUL RENAL serice și reducerea sarcinii tensiunii arteriale sistolice determinate prin monitorizare automată continuă ambulatorie (acest parametru reprezentând procentul măsurătorilor peste limita superioară a normalului). Dilatația VS și disfuncția sistolică s-au corectat la toți pacienții la un an posttransplant, indiferent de nivelul TA sau al creatininei serice. Concluzii
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
pentru reducerea masei VS au fost nivelul creatininei 307AFECTAREA CARDIACĂ LA PACIENTUL RENAL serice și reducerea sarcinii tensiunii arteriale sistolice determinate prin monitorizare automată continuă ambulatorie (acest parametru reprezentând procentul măsurătorilor peste limita superioară a normalului). Dilatația VS și disfuncția sistolică s-au corectat la toți pacienții la un an posttransplant, indiferent de nivelul TA sau al creatininei serice. Concluzii Care este importanța determinării ecografice a anomaliilor geometrice și funcționale cardiace la pacientul renal? După cum am demonstrat mai sus, modificările morfofuncționale
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
boala ischemică de novo în comparație cu 155 - 3 g/m2 (p < 0,001) la cei care nu au prezentat ischemie, subliniind rolul hipertrofiei miocardice în geneza ischemiei miocardice simptomatice. în plus, hipertrofia concentrică a ventriculului stâng (VS), dilatația VS și disfuncția sistolică au reprezentat factori de risc independenți pentru boala ischemică de novo [Parfrey et al., 1996]. Concluzia acestui studiu de mare valoare informativă a fost că boala ischemică coronariană clinic manifestă: 1. este prezentă la o treime dintre pacienți la inițierea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
stilul de viață sedentar [Jassal et al., 1998]. Alte simptome în afară durerii anginoase pot demasca prezența bolii arterelor coronare. Dispneea de efort poate fi sugestivă în acest sens, însă în cazul pacienților uremici, prezența concomitentă a anemiei, a disfuncției sistolice și diastolice a VS, a încărcării volemice și acidozei metabolice reduc substanțial specificitatea acestui simptom. Aritmiile, în special în cursul episoadelor hipotensive intradialitice, pot fi de asemenea o consecință a ischemiei miocardice [Wizemann, 1996]. Modificări electrocardiografice la pacientul uremic Electrocardiograma
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
reprezentând un trigger pentru hipertrofia și fibroza miocardice, factori de risc recunoscuți pentru aritmiile ventriculare [Kawano et al., 2000]. într-o investigație de mare putere statistică, De Lima et al. [1995] au arătat că și la pacienții hemodializați doar TA sistolică și vârsta se corelează independent cu aritmiile 349AFECTAREA CARDIACĂ LA PACIENTUL RENAL ventriculare complexe. în acest studiu, pacienții hemodializați cu aritmii prezentau și o prevalență mult mai crescută a HVS (vezi mai sus) și a ischemiei miocardice decelabile clinic decât
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
angina pectorală, dispneea, chiar edemul pulmonar acut. Prezența FA poate să determine o importantă deteriorare hemodinamică și clinică, din cauza pierderii funcției de contracție a atriului stâng și a sincronicității de contracție atrială. Ca urmare, se reduce umplerea ventriculară și funcția sistolică ventriculară este la rândul ei alterată. Fenomenele sunt cu atât mai accentuate cu cât frecvența ventriculară este mai ridicată. Prognosticul pacienților renali cu fibrilație atrială persistentă este relativ negativ; s-au raportat rate ale mortalității intraspitalicești cauzate de FA de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]