2,041 matches
-
sunt date de identificarea într-un hemitorace a imaginilor radiotransparente, eventual asociate cu ștergerea conturului hemidiafragmului respectiv. Este însă dificil de apreciat pe filmul radiografic dacă imaginea radiotransparentă dată de punga cu aer a stomacului se află sau nu în torace. Uneori se poate ca această imagine a pungii cu aer a stomacului în torace, mai ales când are dimensiuni mari, să fie luată drept un pneumotorax. Cu cât imaginile radiotransparente urcă mai mult în hemitoracele respectiv cu atât sunt mai
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
conturului hemidiafragmului respectiv. Este însă dificil de apreciat pe filmul radiografic dacă imaginea radiotransparentă dată de punga cu aer a stomacului se află sau nu în torace. Uneori se poate ca această imagine a pungii cu aer a stomacului în torace, mai ales când are dimensiuni mari, să fie luată drept un pneumotorax. Cu cât imaginile radiotransparente urcă mai mult în hemitoracele respectiv cu atât sunt mai sugestive pentru hernia diafragmatică. Hernierea stomacului poate fi confundată cu un pneumotorax sau cu
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
imaginile sunt mult mai elocvente. Lipsa hemotoraxului sau a pneumotoraxului permite o bună vizualizare și interpretare a imaginilor oferite de viscerele herniate [56]. B. Introducerea unei sonde naso-gastrice opace sub ecran radiologic. Extremitatea sondei se va răsuci în sus, în torace. Uneori sonda nu pătrunde în stomac datorită volvulusului (semn indirect de gastrotorax). Pe sondă se poate introduce o substanță de contrast [50, 56, 64]. C. Radiografia toraco-abdominală cu contrast gazos (Pneumoperitoneul), astăzi mai mult de interes istoric, este indicat să
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
dificultăți în diferențierea unei hernii diafragmatice strangulate de volvulusul gastric dintr-o eventrație diafragmatică [56, 67, 75]. D. Examenul radiologic cu substanță de contrast (tranzitul baritat esogastroduodenal; clisma baritată) este important pentru depistarea stomacului, intestinului subțire și colonului situate în torace. Administrarea substanțelor de contrast, mai ales clisma baritată, este contraindicată în urgențe. Opacifierea simultană a stomacului și colonului transvers în poziție Trendelenburg, prin asocierea prânzului cu clisma baritată, permite creșterea preciziei în identificarea existenței herniei diafragmatice și diferențierea acesteia de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
creșterea preciziei în identificarea existenței herniei diafragmatice și diferențierea acesteia de eventrația diafagmatică. Tranzitul baritat esogastric, deși este efectuat la un număr mai mare de cazuri decât clisma baritată, este mult mai ineficient în diagnostic, întrucât aprecierea prezenței stomacului în torace este mult mai dificilă, decât a colonului. Nu întotdeauna stomacul este herniat în totalitate, de cele mai multe ori este prezent în torace numai fornixul, al cărui contur este adesea greșit considerat a fi cupola diafragmatică. Alteori imaginea aerică dată de gastrotorax
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
număr mai mare de cazuri decât clisma baritată, este mult mai ineficient în diagnostic, întrucât aprecierea prezenței stomacului în torace este mult mai dificilă, decât a colonului. Nu întotdeauna stomacul este herniat în totalitate, de cele mai multe ori este prezent în torace numai fornixul, al cărui contur este adesea greșit considerat a fi cupola diafragmatică. Alteori imaginea aerică dată de gastrotorax este luată drept un pneumotorax și uneori se instituie și drenajul pleural pe partea respectivă. Deși colonul este frecvent prezent în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
numai fornixul, al cărui contur este adesea greșit considerat a fi cupola diafragmatică. Alteori imaginea aerică dată de gastrotorax este luată drept un pneumotorax și uneori se instituie și drenajul pleural pe partea respectivă. Deși colonul este frecvent prezent în torace în herniile diafragmatice, iar bucla pe care o face la nivelul orificiului herniar cu ascensionarea sa în hemitorace mult mai sus decât stomacul (datorită mobilității date de mezocolon) asigură posibilitatea identificării herniei diafragmatice, clisma baritată este rar efectuată și de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
radiologică. Fluoroscopia poate fi înșelătoare, umbra arcadei de deasupra pungii cu aer a stomacului putând semăna cu un diafragm ascensionat, sugerând existența unei eventrații diafragmatice. Lipsa reliefului diafragmatic poate atrage după sine suspectarea existenței unei hernii diafragmatice. Stomacul herniat în torace poate da aparența unui pneumotorax necomplicat sau în tensiune, iar această posibilitate trebuie avută în vedere dacă se intenționează efectuarea unei pleurostomii cu drenaj pleural. În situația existenței unei hernii diafragmatice, instituirea drenajului pleural nu produce ameliorarea clinică sau radiologică
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
poate fi vizualizat stomacul și apoi duodenul, joncțiunile gastroduodenală și esogastrică aflându-se în imediata apropiere. Poziția normală a stomacului este răsturnată cu marea curbură superior și mica curbură către inferior. Examinarea fluoroscopică a segmentelor de colon, frecvent herniate în torace în herniile diafragmatice, poate arăta mai multe imagini. Astfel, coloana de bariu se poate opri la nivelul flexurii splenice datorită obstrucției la nivelul defectului diafragmatic. În alte cazuri, o cantitate mică de bariu poate să depășească zona de constricție. Dacă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
posibilitățile [76]. Cel mai comun semn într-o ruptură de diafragm este o discontinuitate liniară prinsă pe o secțiune. Pe secțiunea transversală este greu de apreciat dacă un viscer abdominal este aflat sub un diafragm ascensionat sau este herniat în torace printr-un defect al diafragmului. Prezența semnului „gulerului”, precum și folosirea substanțelor de contrast pentru demonstrarea acestui semn sunt deosebit de importante. În statistica proprie, examenul CT a fost efectuat la circa 1/3 din cazuri și a arătat imagini elocvente în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
cu cât pasul de realizare a secțiunilor este mai mic, cu atât posibilitatea de depistare a leziunilor frenice este mai mare. Examenul CT este mai precis în faza acută și obstructivă, spre deosebire de faza cronică. Cu cât volumul viscerelor herniate în torace este mai mare cu atât imaginile sunt mai sugestive. În faza acută, aspectul franjurat al marginilor defectului diafragmatic poate fi de folos în identificarea leziunii frenice. Rupturile totale sau dezinserțiile freno-costale sunt mai frecvent identificate în faza acută. Defectele diafragmatice
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
în faza acută. Defectele diafragmatice mari care depășesc cupola extin-zându-se și în porțiunea musculară sunt identificate de către examenul CT și în faza cronică. Examenul CT în faza acută reprezintă cea mai importantă explorare imagistică în depistarea prezenței viscerelor abdominale în torace. Examenul CT în faza acută, pe lângă informațiile pe care le pune la dispoziție despre leziunile asociate viscerale existente, identifică de multe ori leziunea frenică și hernia diafragmatică. H. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) reprezintă explorarea imagistică de elecție în diagnosticul
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
presupune de cele mai multe ori controlul uneia sau ambelor cavități pleurale cu ajutorul pleurotomiei minime realizate înainte sau după intervenția chirurgicală abdominală. La cazurile cu hernie diafragmatică în faza cronică, procesul patologic fiind localizat, pe imaginile oferite de explorările imagistice, la nivelul toracelui, laparotomia este excepțional de rar folosită ca metodă de diagnostic intraoperator. În faza obstructivă a herniilor diafragmatice, este utilizată laparotomia, datorită preponderenței manifestărilor clinice abdominale, într-un tablou clinic fie exclusiv abdominal, fie mixt. Atunci când reducerea viscerelor nu este posibilă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
De asemenea, la toate tipurile de hernii diafragmatice este recomandat a se face profilaxia complicațiilor tromboembolice. Obiectivele intervenției chirurgicale Herniile diafragmatice posttraumatice au indicație chirurgicală absolută. Obiectivele intervenției chirurgicale sunt cele deja cunoscute: reducerea în abdomen a viscerelor herniate în torace, tratamentul leziunilor asociate, sutura breșei diafragmatice. Momentul operator Hernia diafragmatică posttraumatică poate beneficia de intervenții chirurgicale de urgență și de intervenții temporizate. O importanță deosebită în definirea operațiilor adresate herniilor diafragmatice posttraumatice o au: etiologia și vechimea traumatismului, starea generală
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
ce sunt depistate în timpul explorării chirurgicale. Intervențiile chirurgicale de urgență sunt rezervate următoarelor situații:- hernia diafragmatică strangulată;- existența leziunilor viscerelor peritoneale cu sindrom hemoragic și peritoneal ce se agravează cu toate măsurile de reanimare ce se întreprind;- viscerele herniate în torace determină, prin volumul lor, colabarea plămânului și deplasarea mediastinului, având drept consecință tulburări respiratorii și circulatorii grave. Intervențiile chirurgicale temporizate sunt indicate în:- rupturile diafragmatice neînsoțite de leziuni viscerale asociate sau cu leziuni minore;- insuficiența respiratorie acută produsă prin volet
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
lor, colabarea plămânului și deplasarea mediastinului, având drept consecință tulburări respiratorii și circulatorii grave. Intervențiile chirurgicale temporizate sunt indicate în:- rupturile diafragmatice neînsoțite de leziuni viscerale asociate sau cu leziuni minore;- insuficiența respiratorie acută produsă prin volet costal și/sau torace instabil;- existența unor leziuni asociate foarte grave (cranio-cerebrale, rahidiene etc.) ce presupun reechilibrarea funcțiilor vitale;- existența strivirilor mari de țesuturi, precum și starea de șoc;- leziuni asociate scheletice ce impun intervenția de urgență pe un focar din afara toracelui sau abdomenului;- pacienți
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
costal și/sau torace instabil;- existența unor leziuni asociate foarte grave (cranio-cerebrale, rahidiene etc.) ce presupun reechilibrarea funcțiilor vitale;- existența strivirilor mari de țesuturi, precum și starea de șoc;- leziuni asociate scheletice ce impun intervenția de urgență pe un focar din afara toracelui sau abdomenului;- pacienți în vârstă, tarați sau cu un teren biologic profund alterat. Intervențiile chirurgicale tardive sunt de evitat, datorită riscului instalării unei complicații acute, de tipul strangulării cu necroza anselor intestinale herniate, cu fistule abdomino-toracice, cu empiem și/sau
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
pacient, nu permite explorarea abdomenului, reducerea viscerelor herniate se poate face defectuos (conducând la ocluzie intestinală postoperatorie), se însoțește de pneumotorax operator și duce uneori la complicații pleuro-pulmonare. Toracotomia a fost realizată prin incizie axilară sau postero-laterală cu acces în torace prin spațiile intercostale VI, VII sau VIII. Calea combinată (Toracotomie + Laparotomie; Laparotomie + Toracotomie) a avut următoarele indicații:- herniile diafragmatice strangulate, cu necroză viscerală, cu sau fără fistulă abdomino-toracică;- rupturi ale ambelor cupole diafragmatice;- leziuni asociate ale diafragmului și pericardului;- la
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
cupole și sancțiunea chirurgicală adecvată a leziunilor viscerale asociate. Sunt contraindicate toracotomiile duble sau alte căi de acces toracic (cum ar fi sternotomia mediană). Reintegrarea în abdomen a viscerelor herniate În funcție de calea de abord, organele herniate sunt fie trase din torace, fie împinse în abdomen, pe măsura eliberării lor din aderențele dezvoltate între ele și breșa frenică, pleura parietală și viscerele toracice [52, 56, 69]. Întrucât în herniile diafragmatice posttraumatice cronice, absența sacului herniar, conduce la dezvoltarea de aderențe (laxe sau
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
frenică, pleura parietală și viscerele toracice [52, 56, 69]. Întrucât în herniile diafragmatice posttraumatice cronice, absența sacului herniar, conduce la dezvoltarea de aderențe (laxe sau fibroase) între viscerele abdominale și cele toracice, reintegrarea în cavitatea peritoneală a viscerelor herniate în torace întâmpină dificultăți determinate de intensitatea procesului aderențial. Regulile ce trebuiesc respectate în cursul acestui timp operator și artificiile de tehnică la care se pot recurge sunt aceleași ca la celelalte tipuri de hernii diafragmatice [56, 69]. În herniile posttraumatice cronice
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
lamboului intern);asocierea transpoziției diafragmatice cu toracoplastia bazală (procedeul Truesdale - atunci când lamboul intern nu poate fi adus și fixat la perete); Marcozzi și Enrici (citați de Z. Popovici - [69]) folosesc pentru realizarea frenoplastiei lamboul fibro-periostal prelevat de pe fața internă a toracelui. Rupturile diafragmului cu interesarea hiatusului esofagian presupun sutura pilierului drept și recalibrarea hiatusului, la care se adaugă asocierea unui procedeu antireflux. Aceste cazuri sunt rezolvate cu ușurință prin laparotomie. În statistica personală, cele 6 cazuri cu ruptura hiatusului esofagian au
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
65]) au fixat ficatul la breșa frenică, iar Collini (citat de [69]) a suturat la marginile spărturii diafragmatice fornixul gastric. Atitudinea față de leziunile asociate Inspecția cu atenție atât a viscerelor rămase în cavitatea peritoneală, cât și a celor herniate în torace și reduse în abdomen, permite depistarea și sancționarea chirurgicală a eventualelor leziuni ale acestora [1, 2]. Ruptura splinei se rezolvă prin splenectomie, sutură cu fire atraumatice sau aplicarea foliei de TachoComb. Leziunile ficatului sunt corectate prin sutură, aplicarea unui patch
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
cu dificultate sau deloc. Dezvoltarea aderențelor scade riscul dezvoltării unui pneumotorax hipertensiv. O situație deloc plăcută, ce poate apare în herniile tardive voluminoase, este pierderea în timp a capacității cavității peritoneale de a mai prelua în totalitate viscerele herniate în torace, impunând conversia la chirurgia deschisă (laparotomie) pentru aplicarea unor soluții tehnice de creștere a volumului cavității abdominale. Atunci, când ne aflăm într-o asemenea situație, camera de lucru dispare pe măsura reducerii în abdomen a viscerelor herniate în torace. În
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
în torace, impunând conversia la chirurgia deschisă (laparotomie) pentru aplicarea unor soluții tehnice de creștere a volumului cavității abdominale. Atunci, când ne aflăm într-o asemenea situație, camera de lucru dispare pe măsura reducerii în abdomen a viscerelor herniate în torace. În aceste condiții recurgerea la toracoscopie nu oferă avantaje, întrucât sutura diafragmatică nu trebuie să se facă în tensiune, chiar dacă este întărită cu ajutorul unei plase din material sintetic. Este de reținut și aspectul că excesul ponderal al pacientului operat poate
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
din material sintetic. Este de reținut și aspectul că excesul ponderal al pacientului operat poate masca această micșorare a volumului cavității abdominale [1, 2]. Deci, în herniile diafragmatice postraumatice (indiferent de faza de evoluție), atunci, când volumul viscerelor herniate în torace nu este foarte mare, poate fi utilizată atât toracoscopia, cât și laparoscopia, frecvent în funcție de specializarea chirurgului care rezolvă cazul. În herniile cu volum mai mare de viscere herniate intratoracic este de preferat abordul prin laparoscopie, ceea ce permite reducerea mult mai
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]