1,764 matches
-
prin artera coronară. Firele de Ticron 2-0 cu petic, destinate inserției protezei aortice se plasează prin inelul aortic, aproximativ 4-6 fire per cuspă avându-se grijă ca distanța dintre ele să nu fie mai mare de 0,5-1 mm. Proteza valvulară este plasată în inel după ce firele au fost trecute prin inelul textil al acesteia. Se leagă mai întâi firele corespunzătoare cuspei coronare stângi, ulterior cuspei coronare drepte și în final cele corespunzătoare cuspei noncoronariene. Urmează efectuarea anastomozei distale aortice termino-terminale
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
inelul aortic. Se realizează apoi anastomoza distală și pe urmă se anastomozează coronara dreaptă. Această metodă este în mod special utilă atunci când trebuie realizată o reparare aorto-ventriculară la acei pacienți care au fost în prealabil supuși la procedee pentru stenoză valvulară aortică congenitală și care necesită lărgirea tractului de ejecție al ventricului stâng [64]. Dacă se inseră un homograft aortic, atunci cuspa mitrală anterioară poate fi folosită pentru reparația septului prin rotirea graftului. Dacă însă se preferă un homograft pulmonar (care
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
valvei aortice native la pacienți cu anevrsime de aortă ascendentă, care prezintă sau nu insuficiență aortică. La pacienți cu anevrisme ale aortei ascendente și dilatare a porțiunii sinusale aortice poate apărea insuficiență aortică severă chiar și în condițiile unor cuspe valvulare aortice cu morfologie normală. În aceste condiții este posibilă înlocuirea aortei ascendente și prezervarea valvei aortice native atunci când cuspele aortice sunt subțiri, mobile și fără calcificări. Aceste informații cu privire la morfologia valvei aortice pot fi oferite preoperator de ecografia transesofagiană. Uneori
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
o proteză vasculară cilindrică poate rezolva insuficiența aortică. Cheia rezolvării este reprezentată de alegerea corectă a dimensiunii protezei care să înlocuiască aorta ascendentă. Pentru stabilirea acestei dimensiuni aorta este secționată transversal la circa o jumătate de centimetru deasupra planului comisurilor valvulare aortice. Apoi, utilizând trei fire de sutură trecute prin comisuri, acestea din urmă sunt apropiate progresiv, una de alta, până când cuspele aortice se coaptează corect. Este măsurat diametrul unui cerc virtual care circumscrie triunghiul descris de cele trei comisuri în
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
dilatate ca și tendința către dilatare ulterioară și către dezvoltarea de false anevrisme la liniile de sutură, fac necesară înlocuirea peretelui aortic sinusal cu material protetic, sintetic. Dilatarea marcată a sinusurilor aortice cu depărtarea consecutivă a comisurilor tensionează intens cuspele valvulare aortice. Prin acest mecanism pot apărea fenestrații denumite „de stres” la nivelul acestora. Aceste fenestrații sunt localizate mai ales în vecinătatea comisurilor. Alteori, chiar dacă nu există fenestrații de stress la nivelul cupelor acestea pot fi elongate. Apropierea comisurilor poate să
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
vecinătatea comisurilor. Alteori, chiar dacă nu există fenestrații de stress la nivelul cupelor acestea pot fi elongate. Apropierea comisurilor poate să nu determine o bună coaptare a cuspelor în aceste condiții, în lipsa unor procedee de deducere cuspală. Evaluarea corectă a inelului valvular aortic și stabilirea poziției definitive a comisurilor este de importanță capitală pentru reușita oricărei intervenții de prezervare a valvei aortice native. În acest proces de evaluare doi parametrii joacă un rol decisiv: întâi de toate trebuie reținut faptul că diametrul
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
neo-sinusurile protetice sunt croite rotund și nu triunghiular. Prin aceasta se încearcă realizarea unor neo-sinusuri oarecum mai apropiate ca morfologie de sinusurile Valsalva native. Este de remarcat că nici unul dintre cele două procedee descrise mai sus nu se adresează inelului valvular aortic propriu-zis, ci reușește doar să resuspende și să apropie comisurile valvulare obținând astfel o valvă aortică continentă. Diferiți autori descriu modificări ale acestei tehnici, unele dintre ele având ca scop chiar o remodelare a inelului aortic. Astfel, poate fi
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
realizarea unor neo-sinusuri oarecum mai apropiate ca morfologie de sinusurile Valsalva native. Este de remarcat că nici unul dintre cele două procedee descrise mai sus nu se adresează inelului valvular aortic propriu-zis, ci reușește doar să resuspende și să apropie comisurile valvulare obținând astfel o valvă aortică continentă. Diferiți autori descriu modificări ale acestei tehnici, unele dintre ele având ca scop chiar o remodelare a inelului aortic. Astfel, poate fi realizată o anuloplastie aortică, utilizând o bandă de Teflon suturată cu fire
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
Teflon. În mod obișnuit, dilatarea inelului aortic se produce, mai ales către versantul corespunzând sinusului non-coronar. De aceea, gradul cel mai mare de reducere a diametrului anular aortic trebuie să fie realizat în această direcție. Ținta este obținerea unui inel valvular aortic având un diametru cu aproximativ 20% mai mic decât lungimea medie a marginii libere a cuspelor valvulare aortice și o rază egală cu circa două treimi a înălțimii cuspelor aortice (conform lui Tirone David) [54]. Proteza cu cele trei
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
gradul cel mai mare de reducere a diametrului anular aortic trebuie să fie realizat în această direcție. Ținta este obținerea unui inel valvular aortic având un diametru cu aproximativ 20% mai mic decât lungimea medie a marginii libere a cuspelor valvulare aortice și o rază egală cu circa două treimi a înălțimii cuspelor aortice (conform lui Tirone David) [54]. Proteza cu cele trei neo-sinusuri este ancorată întâi la nivelul celor trei comisuri, după care sunt cusute pe rând neo-sinusurile la inelul
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
o coroană de fire (poliester 3.0 sau 4.0, simple sau cu petece de Teflon) dinspre înăuntru în afară printr-un plan situat imediat sub nadirurile arcurilor inelului aortic. Apoi se trec trei fire, câte unul prin fiecare comisură valvulară aortică. Prin tracțiunea asupra acestor trei fire comisurile sunt apropiate una de cealaltă permițând calcularea diametrului protezei vasculare ce va fi utilizată. Se folosește o proteză cu diamterul egal cu diametrul unui cerc ce circumscrie cele trei comisuri în poziția
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
cerc ce circumscrie cele trei comisuri în poziția în care valva aortică este continentă. La nivelul extremității proximale a protezei se croiește o mică incizură corespunzând comisurii dintre sinusul coronar drept și cel coronar stâng. Această incizură corespunde inserției inelului valvular aortic pe septul muscular interventricular. La acest nivel firele subanulare cu sau fără petece de Teflon sunt trecute mai sus, în apropierea valvei. Urmează etapa în care firele trecute subanular aortic sunt trecute prin extremitatea proximală a protezei și sunt
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
acesteia. Comisurile sunt suspendate la proteza vasculară (firele trecute prin comisuri sunt trecute și prin proteză, dinăuntru în afară). Pentru a stabili nivelul la care vor fi suspendate comisurile se realizează o tracțiune fermă asupra protezei cât și asupra comisurilor valvulare. Se evaluează încă o dată continența valvei înainte de legarea acestor fire. Urmează coaserea inelului aortic la proteză, prin interiorul protezei, cu fir continuu, transfixiant (inel aortic-proteză). Apoi pastilele ostiale coronariene sunt implantate în proteză. Continența valvei poate fi din nou încercată
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
Principalul neajuns al acestei tehnici constă în aceea că atunci când valva aortică este deschisă (în sistolă) cuspele aortice vin în contact cu peretele protezei vasculare utilizate la înlocuirea aortei ascendente. Acest contact poate determina în timp uzura și lezarea cuspelor valvulare aortice. Pentru a evita această problemă s-au imaginat o serie de tehnici adjuvante. O primă ameliorare a tehnicii a fost introdusă de David însuși [55]. El propune utilizarea unei proteze cu 3 sau 4 mm mai mare în diametru
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
apare la 1-2% din pacienți, dar este asociată cu o mortalitate de 25-75%. Contaminarea se produce cel mai frecvent intraoperator, printr-o tehnică inadecvată, prelungirea timpului operator sau reintervenție. Infecția tardivă are același determinism ca și endocardita infecțioasă pe protezele valvulare. Tratamentul în aceste cazuri constă în îndepărtarea structurilor infectate și înlocuirea cu o homogrefă aortică, ce pare a avea o rezistentă mai bună la infecție. Complicații mecanice. Formarea de pseudoanevrisme Disrupția liniilor de anastomoză, la orice nivel, conduce la formare
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
acești bolnavi au tendința de a reacționa hiperdinamic la orice stimuli. Trebuie evitată orice creștere a consumului de oxigen prin hipertensiune arterială, tahicardie, anxietate; - cu funcție contractilă deprimată (FE scăzută, presiune telediastolică VS crescută, sechele parietale de necroză miocardică, disfuncție valvulară mitrală) la care este necesară evitarea oricărei deprimări a funcției miocardice. Stabilitatea preoperatorie este obținută prin continuarea medicației indicate până la operație. Bolnavii sub tratament diuretic cronic necesită o corectare a potasemiei și a volumului circulator. Bolnavii cu angină instabilă pot
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
intervenției chirurgicale, cu atât mai mult cu cât nu se cunoaște efectul BAC asupra acestui tip de insuficiență mitrală. Totuși, dacă insuficiența este mai mare de gradul 3 sau este identificată intraoperator sunt indicate fie reconstrucția inelulul mitral sau înlocuirea valvulară. RECONSTRUCȚIA SAU ÎNLOCUIREA VALVEI MITRALE Până nu de mult se practica înlocuirea valvulară de rutină cind aceasta era indicată în cardiopatia ischemică. Experiența lui Kay și colab. a determinat o revizuire a acestui concept, în prezent preferându-se intervenția reparatorie
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
asupra acestui tip de insuficiență mitrală. Totuși, dacă insuficiența este mai mare de gradul 3 sau este identificată intraoperator sunt indicate fie reconstrucția inelulul mitral sau înlocuirea valvulară. RECONSTRUCȚIA SAU ÎNLOCUIREA VALVEI MITRALE Până nu de mult se practica înlocuirea valvulară de rutină cind aceasta era indicată în cardiopatia ischemică. Experiența lui Kay și colab. a determinat o revizuire a acestui concept, în prezent preferându-se intervenția reparatorie cu excepția următoarelor situații: 1. Insuficiența mitrală acută ca o complicație a unui IM
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
aceasta era indicată în cardiopatia ischemică. Experiența lui Kay și colab. a determinat o revizuire a acestui concept, în prezent preferându-se intervenția reparatorie cu excepția următoarelor situații: 1. Insuficiența mitrală acută ca o complicație a unui IM acut, când înlocuirea valvulară este realizată pentru obținerea unei valve competente. 2. Insuficiența mitrală cronică ischemică prin ruperea inserțiilor cordajelor tendinoase de valvulă anterioară sau mai mult de jumătate din valvula posterioară. Când se alege varianta reconstructivă, în lipsa stărilor patologice specifice cum ar fi
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
de pacienți s-a practicat și BAC; între 1977 și 1981, tot la UAB la 51 de paciență s-a realizat înlocuirea valvulei mitrale și BAC, cu 8 decese intraspitalicești. Această mortalitate este mai mare comparativ cu cea din înlocuirea valvulară mitrală ca urmare a afecțiunii reumatismale sau a prolapsului de valva mitrală. Radford și colab. au evidențiat faptul că fracția de ejecție preoperatorie a VS a fost elementul determinant al probabilității de supraviețuire intraspitalicească după înlocuirea valvei mitrale asociată cu
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
combinate, față de 13% la cei care nu a fost necesară anevrismectomia. Bolnavii care supraviețuiesc postoperator, au în general, o evoluție favorabilă, dar prognostioul lor este lirnitat de boala coronariană și suferința miocardică [18]. Rezultatele de lungă durată în cazul înlocuirii valvulare mitrale asociate cu BAC pentru cardiopatie ischemică și insuficiență mitrală cronică sunt însă mai bune decât în insuficiența mitrală de alte etiologii. Astfel, la UAB între 1975 și 1979 rata de supraviețuire la 3 ani a fost de 50 %, majoritatea
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
35 și numai de 60% când FE a fost < 0,35. Miller și colab. apreciază ca nesatisfăcătoare rezultatele de lungă durată, cu numai 35% din pacienți supraviețuind la 3 ani. Totuși, la majoritatea pacienților la care s-a efectuat înlocuire valvulară mitrală și BAC și au supraviețuit, simptomatologia a diminuat considerabil, în special simptomele insuficientei cardiace (Karp citat de [18]). ANEVRISMUL VENTRICULAR STÂNG Definiția anevrismului ventricular stâng (AVS) postinfarct miocardic este actualmente mai complexă decât în trecut, când dilatarea diskinetică a
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
cu diabet, 2 593 fără diabet) și risc crescut de deces la 5 ani (5259 pacienți), - fibrilație atrială cu factori de risc (4657 pacienți operați în 17 țări, model de risc derivat din 3093 de bolnavi), vârsta, FA preoperator, operații valvulare asociate, suprimarea beta-blocantelor și a inhibitorilor ACE; factori de protecție împotriva FA - menținearea sau reintroducerea beta-blocantelor, menținerea inhibitorilor de ACE, suplimentarea de K+, antiinflamatoare non-steroidice, amiodarone, stimulare electrică, sotalol, - intervenții care previn FA după chirurgie cardiacă sunt amiodarone, stimulare electrică
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
și 130 mg/dl, conform indicațiilor. Terapia trebuie continuată timp îndelungat. Consultul cu medici de specialitate este recomandat. 7. Bilanț cardiologic de două ori pe an, echocardiografie cu aprecierea stării de contractilitate a miocardului, dimensiunile cavităților cardiace, prezența unor leziuni valvulare asociate, dobândite. 8. Evaluarea ritmului cardiac (sinusal, fibrilație atrială, tulburări de ritm) în colaborarea cu medicii din compartimentul de ritmologie-electrofiziologie 9. Evaluarea capacității funcționale a pacientului operat și stabilirea recomandărilor de reluare a activității fizice, concediu medical, reîncadrarea în muncă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
poate atrage moarte subită. Tulburările de conducere severe, cum ar fi blocul atrio-ventricular complet sau cel bifascicular cresc, de asemenea, riscul de mortalitate [20]. Valvulopatiile pun probleme deosebite intra-anestezice, probleme legate de severitatea lor și de adaptarea fiziologică. Bolile valvulare ale aortei se însoțesc de un risc crescut de 14 ori de moarte subită dacă suprafața valvulară este de sub 1 cm2 [38]. Insuficiențele valvulare ale inimii stângi și stenoza mitrală presupun o urmărire extrem de atentă atât a bilanțurilor hidro-electrolitice cât
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]