1,730 matches
-
o încărcare glucidică depinde în primul rând posibilitatea celulelor beta pancreatice de a produce și a elibera insulina proporțional cu creșterea glicemică indusă. În al doi lea rând, depinde de sensibilitatea țesuturilor periferice (în special a celulelor hepatice, musculare și adipoase) la acțiunea insulinei. Pentru încadrarea unui adult într-o anumită categorie de toleranță glucidică, în raport cu valorile glicemice preprandiale și la 2 ore de la ingestia a 75 g glucoză, există trei posibilități: -valorile glicemice în plasma venoasă sub 110 mg/dl
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
de trespectarea condițiilor de prelevare (pacient în repaus de cel puțin 15 minute, recoltarea fără stază prelungită) și de determinare (24). Acizii grași liberi și glicerolul Acizii grași și glicerolul sunt eliberați paralel în circulație, prin desfacerea trigliceridelor din țesutul adipos în cursul lipolizei. Întrucât aceasta este stimulată de numeroși factori (de ex. stresul, efortul fizic sau alte stări de activare simpatică), prelevarea sângelui trebuie făcută evitând aceste situații. În hiperinsulinism (cu sau fără hipoglicemie) pot fi înregistrate fie valori scăzute
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
se elimină prin urină sub formă de NH4+ . În cetoacidoza diabetică, concentrația plasmatică a corpilor cetonici depășește 5 mEq/l ajungând până la 15-20 mEq/l. Cetogeneza excesivă se datorește în acest caz, mobilizării marcate a acizilor grași liberi din țesutul adipos (datorită hipoinsulinismului) și scăderii hepatice a malonil-CoA (datorită excesului de glucagon), care deviază metabolismul oxidativ al trigliceridelor către producția crescută de corpi cetonici. La această producție crescută se adaugă subutilizarea lor periferică (58). Fiziopatologia cetoacidozei diabetice severe este complexă. Deficitul
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
care la diabetici este cu circa 30% mai mică decât la persoanele nediabetice. Această scădere se face în special pe seama diminuării consumului glucozei în țesutul muscular, care reprezintă principalul utilizator al glucozei. El este urmat la mare distanță de țesutul adipos și de creier. Întrucât creierul este un țesut insulino-independent, consumul glucozei în acest organ la diabetici este egal cu cel înregistrat la nediabetici. (2)Creșterea secreției de insulină și a concentrației sale plasmatice (hiperinsulinism), care are semnificația compensării scăderii utilizării
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
de regulă, în interiorul celulei. Insulina stimulează translocarea acestor transportori către membrana celulară, facilitând indirect trecerea glucozei în celulă. Până în prezent au fost descrise 5 tipuri de transportori (GLUT 1-5). Cei mai importanți sunt GLUT 4, prezenți în mușchi și țesutul adipos, și GLUT 2, prezenți în ficat și în celulele β pancreatice. În stările insulinorezistente (în primul rând în T2DM), utilizarea intracelulară a glucozei este diminuată datorită transportului scăzut al glucozei în celule. Deci, insulinorezistența înseamnă incapacitatea insulinei de a stimula
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
și într-o paletă largă de condiții patologice. Tulburările metabolismului proteic trebuie subliniate întrucât ele sunt rareori invocate în fiziopatologia sindromului dismetabolic. Trebuie înțeles bine că tulburările metabolismului lipidic, indiferent că se manifestă sub forma acumulării de grăsime în țesutul adipos (obezitate) sau sub forma persistenței valorilor lipidelor plasmatice crescute (dislipidemii), nu pot fi concepute fără participarea componentelor proteice (scheletul celulei adipoase și apoproteinele de care se leagă lipidele plasmatice). O altă observație se referă la faptul că leziunile degenerative vasculare
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
dismetabolic. Trebuie înțeles bine că tulburările metabolismului lipidic, indiferent că se manifestă sub forma acumulării de grăsime în țesutul adipos (obezitate) sau sub forma persistenței valorilor lipidelor plasmatice crescute (dislipidemii), nu pot fi concepute fără participarea componentelor proteice (scheletul celulei adipoase și apoproteinele de care se leagă lipidele plasmatice). O altă observație se referă la faptul că leziunile degenerative vasculare reprezintă, în fapt, alterarea severă a structurilor proteice ale vaselor, care la rândul lor sunt induse de modificări ale proteinelor circulante
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
ele la depozitarea lor excesivă în mușchi (în interiorul și în afara fibrelor musculare), în hepatocite și în special în adipocite. Aceste căi metabolice, patologice sunt autolimitate în timp (expansiunea volumetrică a unei celule pare să fie limitată, chiar și în țesutul adipos a cărui funcție primară este de depozitare). În viziunea din 2003 a Colegiului American de Endocrinologie, cele două căi de evoluție a tulburărilor declanșate de insulinorezistență sunt redate în Fig. 3. O redăm întrucât ea corespunde punctului nostru de vedere
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
aterogenic independent. O serie de date acumulate în ultimele decenii, însă, au conturat o formă particulară de obezitate, în care riscul aterogenetic este mare. În acest sens, s-a demonstrat că mai important decât indicele masei corpului este distribuția țesutului adipos. Existența diferențelor regionale în distribuția țesutului adipos a fost menționată de Vague încă din 1956. El a avansat ideea că prevalența diabetului, dislipidemiei și complicațiilor vasculare este mai mare la acei obezi la care masa adipoasă este dispusă „central”, în
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
în ultimele decenii, însă, au conturat o formă particulară de obezitate, în care riscul aterogenetic este mare. În acest sens, s-a demonstrat că mai important decât indicele masei corpului este distribuția țesutului adipos. Existența diferențelor regionale în distribuția țesutului adipos a fost menționată de Vague încă din 1956. El a avansat ideea că prevalența diabetului, dislipidemiei și complicațiilor vasculare este mai mare la acei obezi la care masa adipoasă este dispusă „central”, în special în regiunea abdominală. Acest tip de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
corpului este distribuția țesutului adipos. Existența diferențelor regionale în distribuția țesutului adipos a fost menționată de Vague încă din 1956. El a avansat ideea că prevalența diabetului, dislipidemiei și complicațiilor vasculare este mai mare la acei obezi la care masa adipoasă este dispusă „central”, în special în regiunea abdominală. Acest tip de obezitate a fost denumit „android” pentru a-l distinge de tipul „ginoid”, periferic. Indicatorul acestei forme este raportul talie/șold care în mod normal este mai mic de 0
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
8 la femei și mai mic de 0,9 la bărbați. În termeni de circumferință abdominală, limita superioară a normalului este de 102 cm la bărbați și 88 cm la femei. Dintre indicatorii moderni ai obezității abdominale, menționăm determinarea masei adipoase cu ajutorul tomografiei computerizate sau a rezonanței magnetice nucleare. Evident, aceste investigații nu sunt recomandate pentru a susține în practica curentă acest diagnostic. Ele constituie însă un argument convingător pentru realitatea distribuției predominant abdominale a țesutului adipos la persoanele cu un
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
abdominale, menționăm determinarea masei adipoase cu ajutorul tomografiei computerizate sau a rezonanței magnetice nucleare. Evident, aceste investigații nu sunt recomandate pentru a susține în practica curentă acest diagnostic. Ele constituie însă un argument convingător pentru realitatea distribuției predominant abdominale a țesutului adipos la persoanele cu un raport talie/șold mai mare de 1,0. Pe lângă distribuția preferențial „abdominală” în tipul android, sau „gluteo-fesieră” în cel ginoid, câteva alte diferențe sunt importante între cele două forme. Prima este celularitatea țesutului adipos. În obezitatea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
a țesutului adipos la persoanele cu un raport talie/șold mai mare de 1,0. Pe lângă distribuția preferențial „abdominală” în tipul android, sau „gluteo-fesieră” în cel ginoid, câteva alte diferențe sunt importante între cele două forme. Prima este celularitatea țesutului adipos. În obezitatea abdominală numărul adipocitelor este normal, dar volumul lor este mare și proporțional cu mărimea adipozității (obezitate hipertrofică). În obezitatea ginoidă, excesul ponderal se realizează pe seama creșterii numărului adipocitelor, al căror volum este însă normal (obezitate hiperplazică). A doua
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
a putut constata că metabolismul adipocitelor din compartimentul abdominal (aferent, din punct de vedere al drenajului venos, circulației portale) diferă față de cel al adipocitelor din compartimentul gluteo-fesier. În timp ce activitatea lipolitică (generatoare de acizi grași liberi - AGL) este mare în țesutul adipos abdominal, în țesutul adipos periferic aceasta este mică. Ori, prezența AGL crescută în circulația portală și apoi în cea periferică are două efecte negative majore: primul este acela al inducerii insulinorezistenței, prin competiția pe care aceștia o crează față de utilizarea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
metabolismul adipocitelor din compartimentul abdominal (aferent, din punct de vedere al drenajului venos, circulației portale) diferă față de cel al adipocitelor din compartimentul gluteo-fesier. În timp ce activitatea lipolitică (generatoare de acizi grași liberi - AGL) este mare în țesutul adipos abdominal, în țesutul adipos periferic aceasta este mică. Ori, prezența AGL crescută în circulația portală și apoi în cea periferică are două efecte negative majore: primul este acela al inducerii insulinorezistenței, prin competiția pe care aceștia o crează față de utilizarea glucozei în celulele insulinodependente
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
nivelul hepatocitelor. În plus, scăderea utilizării (extracției) hepatice a insulinei ar putea explica în parte valorile ei crescute în circulația sistemică, acolo unde este determinată. În relația dintre obezitate - diabet - insulinorezistență trebuie avută în vedere și funcția endocrină a țesutului adipos. Importantă pentru înțelegerea fiziopatologiei sindromului metabolic multiplu este creșterea concentrației plasmatice a leptinei, paralel atât cu creșterea în greutate, cât și cu gradul insulinorezistenței. După cum se observă în fig. 5, leptinemia este maximă la pacienții obezi și insulinorezistenți. Ori, este
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
µg/ml). Se conturează deci ideea că scăderea adiponectinei serice poate fi un important marker de risc independent pentru progresia către T2DM. Relația pozitivă observată între obezitate și complicațiile cardiovasculare poate fi explicată și prin intervenția insulinorezistenței indusă în țesutul adipos visceral, și creșterea la acest nivel al producției de PAI-1 și leptină. Expresia genei PAI-1 este maximă în țesutul adipos visceral. Concentrația sa plasmatică este paralelă cu cea a leptinei și insulinei. De asemenea, scăderea în greutate se însoțește de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
către T2DM. Relația pozitivă observată între obezitate și complicațiile cardiovasculare poate fi explicată și prin intervenția insulinorezistenței indusă în țesutul adipos visceral, și creșterea la acest nivel al producției de PAI-1 și leptină. Expresia genei PAI-1 este maximă în țesutul adipos visceral. Concentrația sa plasmatică este paralelă cu cea a leptinei și insulinei. De asemenea, scăderea în greutate se însoțește de o diminuare paralelă a lor. În mod obișnuit, orice creștere glicemică este urmată de o creștere insulinemică proporțională, care explică
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
alcătuite din proporții variabile de proteine, colesterol, trigliceride și fosfolipide), a dinamicii marcate a variațiilor diurne ale acizilor grași liberi și a interconversiunii dintre lipide și glucide, proces care are loc în cei doi poli metabolici fundamentali: ficatul și țesutul adipos. Întrucât tulburarea fundamentală din sindromul dismetabolic este considerată insulinorezistența (în țesuturile muscular și adipos sau în ficat) și hiperinsulinismul compensator, atenția cercetătorilor s-a îndreptat către relația acestor ultime două tulburări și concentrația plasmatică a lipidelor (13, 21, 28). Principalele
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
variațiilor diurne ale acizilor grași liberi și a interconversiunii dintre lipide și glucide, proces care are loc în cei doi poli metabolici fundamentali: ficatul și țesutul adipos. Întrucât tulburarea fundamentală din sindromul dismetabolic este considerată insulinorezistența (în țesuturile muscular și adipos sau în ficat) și hiperinsulinismul compensator, atenția cercetătorilor s-a îndreptat către relația acestor ultime două tulburări și concentrația plasmatică a lipidelor (13, 21, 28). Principalele tulburări lipidice înregistrate la acești pacienți au fost:creșterea trigliceridelor plasmatice (consecința alterării metabolismului
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
care, în perioada postprandială, cresc atât chilomicronii (sintetizați în mucoasa intestinală din lipidele alimentare absorbite), dar și concentrația VLDL (datorită încetinirii temporare a metabolizării lor). La aceasta se adaugă mecanismul deja invocat, acela al producerii exagerate de AGL în țesutul adipos, ca urmare a insulinorezistenței și care va forța prin exces de substrat, producția hepatică crescută de VLDL. O problemă importantă este aceea a diferențierii care trebuie făcută între trigliceridele plasmatice aparținând chilomicronilor nemetabolizați și trigliceridele aparținând VLDL și sintetizate în
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
constata că la persoanele cu insulinorezistență, activitatea pompei ionice Na+-K+ dependente de ATP sau Na+K+ ATP-azei este scăzută. Această scădere ar putea fi explicată prin efectul inhibitor exercitat de acizii grași liberi eliberați în cantitate crescută din țesutul adipos abdominal. Deplasarea mecanismului hipertensinogen la nivel celular și chiar molecular (canalele ionice nu sunt altceva decât molecule proteice transmembranare) apropie acest mecanism de alterarea transportului glucozei prin membranele celulare (dependent de alte molecule proteice, denumite „transportori de glucoză” - GLUT) sau
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
celular și chiar molecular (canalele ionice nu sunt altceva decât molecule proteice transmembranare) apropie acest mecanism de alterarea transportului glucozei prin membranele celulare (dependent de alte molecule proteice, denumite „transportori de glucoză” - GLUT) sau de alterarea receptorilor β3-adrenergici din țesutul adipos al pacienților cu obezitate abdominală. Efectele pro-hipertensive ale hiperinsulinismului endogen vin oarecum în contradicție cu constatarea că administrarea de insulină exogenă induce o vasodilatație dependentă de doză (4). Această acțiune este, totuși, atenuată în stările de insulinorezistență (31). În plus
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
obezii sunt insulinorezistenți. Punctul nostru de vedere este diferit. Obezitatea (ca tulburare a metabolismului lipidic) este (incluzând excesul ponderal) de departe cea mai frecventă boală metabolică. Prin statutul său de depozit energetic (care poate crește sau scădea, în funcție de nevoi), țesutul adipos se poate expansiona până la un punct fără a cauza tulburări de contrareglare din partea celorlalte metabolisme (glucidic și proteic). Cât privește insulinorezistența, aceasta poate fie preceda, fie urma instalării obezității. Mai mult, s-ar putea ca obezitatea per se să fie
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]