KorAP: Find »[drukola/base=aortă & drukola/pos=noun]« with Poliqarp

<1 ...28 29 30 ...107 >

2,665 matches

Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556

fiind redeschis, studiile ulterioare ale lui Bretschneider (66) și Hearse (67) în Europa și ale lui Gay și Ebert (68) în Statele Unite ale Americii au reprezentat începutul folosirii pe scară largă a soluțiilor cardioplegice pentru protecția miocardică pe durata clampării aortei. Principiul care stă la baza folosirii oricărei tehnici cardioplegice este reprezentat de optimizarea raportului între aport și necesar metabolic la nivelul miocardului pe durata clampării aortei, perioadă de timp în care perfuzia coronariană normală este absentă. Acest lucru implică atât

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
începutul folosirii pe scară largă a soluțiilor cardioplegice pentru protecția miocardică pe durata clampării aortei. Principiul care stă la baza folosirii oricărei tehnici cardioplegice este reprezentat de optimizarea raportului între aport și necesar metabolic la nivelul miocardului pe durata clampării aortei, perioadă de timp în care perfuzia coronariană normală este absentă. Acest lucru implică atât reducerea utilizării depozitelor de fosfat macroergic, cât și creșterea aportului de oxigen și de substrat metabolic. Prin introducerea soluțiilor cardioplegice hiperpotasemice reci, s-a realizat oprirea

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
de către fluxul colateral noncoronarian. Tipuri de soluții cardioplegice Din punct de vedere al compoziției, soluțiile cardioplegice pot fi cristaloide sau cu sânge, ele conținând diferiți aditivi pe seama cărora sunt îndeplinite principiile ce stau la baza protecției miocardice pe durata clampării aortei: oprire imediată (potasiu, magneziu, procaină), substrat energetic (glucoză, oxigen, glutamat, aspartat), pH adecvat (THAM, bicarbonat, fosfat), evitarea edemului celular (osmolaritate adecvată), stabilizarea membranelor (calciu, sodiu, antagoniști de calciu, captatori de radicali liberi de oxigen). Există fără îndoială o serie de

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
crescută de transport a oxigenului, limitarea hemodiluției, asigurarea presiunii oncotice, capacitate de tamponare superioară a valențelor acide, efecte reologice la nivelul microcirculației, captarea radicalilor liberi de oxigen. De asemenea, cardioplegia sanguină favorizează metabolismul aerob la nivelul miocardului pe durata clampării aortei, reduce producția de acid lactic, conservă depozitele de fosfat macroergic (70). Există studii care au arătat superioritatea cardioplegiei sanguine în ceea ce privește reducerea incidenței infarctului miocardic perioperator, a sindromului de debit cardiac scăzut și a mortalității (71). La acestea se mai poate

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
nivelul celulei miocardice. În consecință, administrarea cardioplegiei de inducție sanguine, calde, îmbogățită cu aspartat și glutamat favorizează recuperarea metabolică în cazul miocardului cu rezerve energetice depletizate. Pe de altă parte, administrarea de cardioplegie sanguină caldă (hot shot) imediat înainte de declamparea aortei are drept urmare prelungirea perioadei de inactivitate electromecanică, îmbunătățește metabolismul aerob și crește complianța ventriculului stâng (75). Rezervele miocardice de ATP și glicogen sunt semnificativ mai mari la pacienții care au primit hot shot. Pe durata absenței induse a activității electromecanice

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
reperfuziei calde controlate au scăzut în mod semnificativ frecvența și severitatea leziunilor miocardice cauzate de reperfuzie, precum și incidența tulburărilor de ritm și de conducere. Leziunile de reperfuzie sunt urmarea unui metabolism oxidativ anormal la nivelul miocardului. Reperfuzia ce urmează declampării aortei după o perioadă de ischemie miocardică poate produce radicali liberi de oxigen cu potențial citotoxic care oxidează fosfolipidele din sarcolemă ducând la lezarea integrității membranei celulare. Consecutiv, se constată o activitate crescută a superoxid-dismutazei, glutation peroxidazei și catalazei, enzime ce

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
de oxigen și alte substanțe citotoxice. Extrapolând datele obținute vizând îmbunătățirea funcției metabolice a celulei miocardice la pacienții la care s-au folosit inducția caldă și hot shot, s-a propus administrarea continuă de cardioplegie sanguină normotermică pe durata clampării aortei (62). Pentru a preveni însă complicațiile neurologice, pe durata by-pass-ului cardiopulmonar se utilizează hipotermia ușoară. Indiferent de calea de administrare a cardioplegiei calde continue, anterogradă sau retrogradă, există riscul ca zonele de miocard ce nu sunt bine perfuzate prin una

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
aceste căi să se afle în ischemie normotermică. Cardioplegia caldă continuă (37°C) crește producția miocardică de lactat comparativ cu cardioplegia sanguină rece (10°C) administrată intermitent (20 minute) (78). De asemenea, nivelul depozitelor de fosfat macroergic în momentul declampării aortei sunt mai reduse. În schimb, disfuncția ventriculară este redusă (79). În urma acestor observații, unii autori recomandă folosirea cardioplegiei sanguine la o temperatură de 29°C (intermediară), în acest mod fiind redusă producția de lactat și îmbunătățită recuperarea funcției ventriculare după

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
mai reduse. În schimb, disfuncția ventriculară este redusă (79). În urma acestor observații, unii autori recomandă folosirea cardioplegiei sanguine la o temperatură de 29°C (intermediară), în acest mod fiind redusă producția de lactat și îmbunătățită recuperarea funcției ventriculare după declamparea aortei (78). Administrarea continuă a cardioplegiei sanguine calde mai are dezavantajul că pe durata realizării anastomozelor distale trebuie, de regulă, întreruptă pentru a putea obține o bună vizibilitate necesară suturii. Dacă această întrerupere durează mai mult de 7 minute apar leziuni

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
de cristaloid folosite și în consecință evitarea hemodiluției. Se pare însă că un raport sânge: cristaloid de 8:1 nu aduce un beneficiu suplimentar (81). Numeroși aditivi pentru soluțiile cardioplegice au fost studiați pentru îmbunătățirea protecției miocardice pe durata clampării aortei. În ciuda variatelor compoziții folosite, o protecție optimă a miocardului poate fi realizată doar printr-o distribuție omogenă a soluției cardioplegice spre întreaga masă miocardică. Căile de administrare a cardioplegiei Soluțiile cardioplegice pot fi administrate pe cale anterogradă, retrogradă sau antero- și

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
a soluției cardioplegice spre întreaga masă miocardică. Căile de administrare a cardioplegiei Soluțiile cardioplegice pot fi administrate pe cale anterogradă, retrogradă sau antero- și retrogradă. Administrarea anterogradă a soluțiilor cardioplegice se realizează prin infuzia acestora în bulbul aortic imediat după clamparea aortei cu un debit de 300 ml/min, realizând o presiune cuprinsă între 60 și 80 mm Hg la nivelul rădăcinii aortei. Cardioplegia anterogradă este folosită de cei mai mulți chirurgi, asigură o oprire rapidă a cordului, este ușor de administrat. Administrarea anterogradă

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
antero- și retrogradă. Administrarea anterogradă a soluțiilor cardioplegice se realizează prin infuzia acestora în bulbul aortic imediat după clamparea aortei cu un debit de 300 ml/min, realizând o presiune cuprinsă între 60 și 80 mm Hg la nivelul rădăcinii aortei. Cardioplegia anterogradă este folosită de cei mai mulți chirurgi, asigură o oprire rapidă a cordului, este ușor de administrat. Administrarea anterogradă a cardioplegiei are o serie de dezavantaje: distribuție inadecvată în caz de leziuni difuze ale arterelor coronare, precum și în cazul stenozelor

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
plasarea canulei venoase unice. Poziționarea corectă a canulei se apreciază prin presiunea înregistrată în sinusul coronar în timpul administrării cardioplegiei, prin vizualizarea pe suprafața cordului a venelor destinse, de culoare roșie în cazul cardioplegiei sanguine, exteriorizarea sângelui desaturat la nivelul rădăcinii aortei (prin ventul aortic), prin monitorizarea temperaturii miocardului cu ajutorul unei sonde termice. Pe durata administrării, presiunea în sinusul coronar nu trebuie să depășească 30-50 mm Hg. Debitul va fi de 200-250 ml/min. Mijloace adjuvante pentru protecția miocardică Indiferent de tipul

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
urmări nefavorabile: leziuni termice epicardice, paralizia nervilor frenici, creșterea incidenței aritmiilor postoperatorii și a complicațiilor pulmonare (82, 83). Din acest motiv este de preferat irigarea continuă a sacului pericardic cu soluție salină rece. Ventarea activă a cordului pe durata clampării aortei este foarte importantă pentru realizarea unei bune protecții miocardice. Evitarea distensiei ventriculului stâng este esențială pentru prevenirea ischemiei subendocardice și asigurarea unei bune distribuții a soluției cardioplegice. Pentru aceasta se folosește un vent introdus prin vena pulmonară superioară dreaptă în

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
distensiei ventriculului stâng este esențială pentru prevenirea ischemiei subendocardice și asigurarea unei bune distribuții a soluției cardioplegice. Pentru aceasta se folosește un vent introdus prin vena pulmonară superioară dreaptă în atriul sau ventriculul stâng și un alt vent la nivelul aortei ascendente. Folosirea unor tehnici adecvate de protecție miocardică scade semnificativ incidența leziunilor ischemice intraoperatorii. Cu toate acestea, multitudinea variantelor tehnice și a strategiilor aplicate arată că nu există o metodă ideală de protecție a cordului pe durata clampării aortei. Este

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
nivelul aortei ascendente. Folosirea unor tehnici adecvate de protecție miocardică scade semnificativ incidența leziunilor ischemice intraoperatorii. Cu toate acestea, multitudinea variantelor tehnice și a strategiilor aplicate arată că nu există o metodă ideală de protecție a cordului pe durata clampării aortei. Este motivul pentru care timpul de ischemie miocardică globală influențează evoluția postoperatorie a bolnavilor atât în ceea ce privește incidența complicațiilor, cât și rata mortalității. Durata circulației extracorporeale Circulația extracorporeală induce o serie de modificări particulare organismului, unele dintre acestea putând influența în

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
mecanicii ventriculului stâng sau de leziunile de reperfuzie. Pe durata circulației extracorporeale se produc endotelina-1, cu efect vasoconstrictor pe arterele coronare, și C3a cu acțiune inotrop negativă (86) și puternic activator al neutrofilelor. Stunning-ul miocardic este inevitabil pe durata clampării aortei. În timpul reperfuziei ce urmează declampării aortei, are loc activarea neutrofilelor și aderarea lor de celulele endoteliale și de miocite prin intermediul receptorilor MAC-1 (CD11b/CD18) (87). Neutrofilele activate de la nivelul miocardului eliberează radicali liberi de oxigen și alte citotoxine (88) în timpul

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
de reperfuzie. Pe durata circulației extracorporeale se produc endotelina-1, cu efect vasoconstrictor pe arterele coronare, și C3a cu acțiune inotrop negativă (86) și puternic activator al neutrofilelor. Stunning-ul miocardic este inevitabil pe durata clampării aortei. În timpul reperfuziei ce urmează declampării aortei, are loc activarea neutrofilelor și aderarea lor de celulele endoteliale și de miocite prin intermediul receptorilor MAC-1 (CD11b/CD18) (87). Neutrofilele activate de la nivelul miocardului eliberează radicali liberi de oxigen și alte citotoxine (88) în timpul clampării și după declamparea aortei. Existența

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
declampării aortei, are loc activarea neutrofilelor și aderarea lor de celulele endoteliale și de miocite prin intermediul receptorilor MAC-1 (CD11b/CD18) (87). Neutrofilele activate de la nivelul miocardului eliberează radicali liberi de oxigen și alte citotoxine (88) în timpul clampării și după declamparea aortei. Existența receptorilor specifici de aderare ai neutrofilelor a fost demonstrat cu ajutorul anticorpilor monoclonali anti MAC-1 care reduc aderarea neutrofilelor, edemul și disfuncția diastolică a ventriculului stâng (89). Atât edemul miocardic, cât și distensia cordului cardioplegizat au drept consecință reducerea contractilității

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
evoluției dificile postoperatorii uneori finalizate cu decesul pacientului. By-pass-ul cardiopulmonar induce de asemenea o disfuncție tranzitorie la nivelul plămânilor. Activarea complementului și a neutrofilelor determină sechestrarea neutrofilelor la nivelul microcirculației pulmonare și eliberarea produșilor de peroxidare în special după declamparea aortei (90). Activarea neutrofilelor produce edem perivascular și crește permeabilitatea capilară, precum și edem interstițial. Circulația extracorporeală modifică compoziția surfactantului alveolar (91) și reduce capacitatea sa de a menține stabilitatea alveolară. Ca urmare apar atelectazii care continuă să reprezinte o problemă în

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
bolnavului. Utilizarea circulației extracorporeale este asociată cu o incidență semnificativă a accidentelor vasculare cerebrale, între 1% și 5% (93), fiind mai mare la pacienții în vârstă, la cei cu stenoze carotidiene simptomatice (94), la cei cu afectare aterosclerotică severă a aortei ascendente (95, 96). Majoritatea accidentelor cerebrale vasculare recunosc drept cauză embolia. În timpul circulației extracorporeale se produc o serie de emboli: gazoși, de fibrină, proteine denaturate, agregate plachetare, agregate leucocitare, detritusuri celulare (hematii), detritusuri tisulare etc. Numărul acestora este direct proporțional

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
droguri vasoconstrictoare și inotrope. În timpul operației, drogurile folosite pentru menținerea anesteziei sunt administrate pentru asigurarea unei profunzimi adecvate nivelului de stimulare chirurgicală. Pacienții cu funcție ventriculară bună au adesea un răspuns impresionant la stimulii chirurgicali: incizia pielii, sternotomia, pericardotomia, disecția aortei ascendente. Dacă hipertensiunea și tahicardia persistă în ciuda suplimentării drogurilor anestezice, este indicată administrarea de droguri vasodilatatoare și/sau β-blocante. Pe de altă parte, bolnavii cu disfuncție de ventricul stâng adesea nu tolerează dozele de anestezice considerate normale, fiind incapabili să

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
excesivă (< 30°C) pe durata circulației extracorporeale, în locul acesteia preferându-se tehnica la cădere (drift technique) fără răcire în sistem, temperatura minimă fiind în aceste condiții de 33°C-34°C; Pentru o mai bună protecție miocardică pe durata clampării aortei se va administra cardioplegie sanguină cu pompa roller pe cale antero- și retrogradă sub controlul temperaturii, presiunii și a debitului, urmată de hot shot și reperfuzie controlată în bulbul aortic sau în sinusul coronar; Folosirea ecografiei epivasculare intraoperatorii pentru depistarea plăcilor

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
cardioplegie sanguină cu pompa roller pe cale antero- și retrogradă sub controlul temperaturii, presiunii și a debitului, urmată de hot shot și reperfuzie controlată în bulbul aortic sau în sinusul coronar; Folosirea ecografiei epivasculare intraoperatorii pentru depistarea plăcilor ateromatoase la nivelul aortei ascendente, includerea filtrelor pe linia arterială a circuitului de circulație extracorporeală, controlul permanent al debitelor și presiunilor de perfuzie, purjarea meticuloasă a cavităților cardiace în cazul deschiderii acestora, reducerea duratei by-pass-ului cardiopulmonar, plasarea adecvată a balonului intraaortic de contrapulsație, evitarea

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
ca un singur pas să prindă peretele posterior al arterei pentru a o ocluziona. Acest accident va duce fără nici un dubiu la infarctizarea teritoriului miocardic irigat de această arteră. Anastomozele proximale sunt efectuate cel mai frecvent pe o porțiune a aortei ascendente delimitată prin clampare laterală. Existența unor plăci de aterom la acest nivel poate crea probleme serioase în identificarea unei zone adecvate pentru plasarea lor. De aceea, înainte de plasarea bursei pentru canula aortică este bine să se palpeze peretele aortic

Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică (2001) [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]