1,302 matches
-
bolnavul fiind externat în condiții bune. După șapte luni de la operație, bolnavul s-a internat de urgență pentru hematemeză abundentă, care punea în pericol viața pacientului. Conduita medicală de hemostază a dus la oprirea hemoragiei și a permis examinarea bolnavului endoscopic. S-a evidențiat astfel că, la nivelul „fostului ulcer gastric”, o nișă ulceroasă mare, care avea fistuletă vasculară acoperită de un cheag. Nu am mai așteptat repetarea hemoragiei și am operat bolnavul cu caracter de urgență. Gastrotomia largă, exploratoare, atesta
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
difuze, infiltrative, apar la 2% din cazuri [1,2]. Polimorfismul acestei afecțiuni, precum și dezvoltarea relativ silențioasă, conduc la prezentarea pacienților în stadii avansate ale bolii, când posibilitățile terapeutice sunt limitate. Stenozele biliare reprezintă o provocare diagnostică, examenele biochimice, radiologice și endoscopice putând fi neconcludente. Obstrucțiile biliare sunt considerate de cauză nedeterminată atunci când evaluarea imagistică: computer tomografie (CT), imagistică prin rezonanță magnetică (IRM), colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP) cu citologie/biopsie este negativă. In ciuda progreselor tehnice ,masele peripancreatice sunt vizualizabile la CT
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi, Oreste Straciuc () [Corola-publishinghouse/Science/92159_a_92654]
-
ale bolii, când posibilitățile terapeutice sunt limitate. Stenozele biliare reprezintă o provocare diagnostică, examenele biochimice, radiologice și endoscopice putând fi neconcludente. Obstrucțiile biliare sunt considerate de cauză nedeterminată atunci când evaluarea imagistică: computer tomografie (CT), imagistică prin rezonanță magnetică (IRM), colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP) cu citologie/biopsie este negativă. In ciuda progreselor tehnice ,masele peripancreatice sunt vizualizabile la CT în doar 30-40% din cazuri [3]. Examinarea ecoendoscopică (EUS) a arborelui biliar începe la nivelul papilei, retrăgând ușor ecoendoscopul prin rotație la dreapta
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi, Oreste Straciuc () [Corola-publishinghouse/Science/92159_a_92654]
-
colorat, plasarea percutană a unor marcaje metalice care peroperator vor fi identificate fluoroscopic sau localizarea leziunii cu ajutorul ultrasonografiei intrapleurale. Ambele procedee necesită anestezie generală cu intubație pe arii separate. Pentru rezecție se folosește laserul cu NYAG sau steplerele de chirurgie endoscopică, sau ambele. După identificarea NPS se procedează la puncționarea acestuia cu examinarea la gheață a probei [1]. Dacă diagnosticul histopatologic este cert de benignitate procedeul este oprit. În situația în care aspectul este incert sau malign se recomandă rezecția în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
Complicații evolutive Ele sunt: infecția chistului, fistula chisto-bronșică, hemoragia intrachistică, sindromul de VCS, aritmiile cardiace, stenoza de arteră pulmonară, malignizarea. Tratament Chistul bronhogenetic simptomatic În chistul bronhogenetic mediastinal se recomandă rezecția chirurgicală prin toracotomie [61, 69] sau prin chirurgie asistată endoscopic [49]. Se practică excizie totală sau subtotală. Deseori se lasă un fragment de perete chistic pe structurile vitale. Pentru prevenirea recidivei se practică cauterizarea mucoasei restante: chimic sau electric. Probleme tehnice și incidente intra-operatorii pot apare în 44% din
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
supraviețuire la 5 ani este de 35-65%. Tratament Se face excizia chirurgicală în funcție de extensia în canalul medular (absentă sau prezentă). Extensia în canalul medular absentă Se descriu următoarele posibilități:- excizia prin toracotomie (axilară sau postero- laterală);- excizia prin chirurgie asistată endoscopic. Extensia în canalul medular prezentă Cazul va fi operat de o echipă mixtă: chirurg toracic+neurochirurg. Tactica va consta în excizie în ședințe operatorii diferite, după cum urmează [67]:- prima operație va fi tumorectomia mediastinală, iar a doua operație va fi
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
separată și extirparea tumorii restante intratoracic);- metoda GRILLO (1989) ce constă în incizie unică, în funcție de topografia tumorii neurogene (tumora sub vârful scapulei, sau deasupra vârfului scapulei);- metoda HIGASHYIAMA (1992) constă în incizie paravertebrală, laminectomie, mobilizarea - extensie intratoracică a tumorii, extirparea endoscopică a tumorii intratoracice și a tumorii endocanalare mobilizate [42]. Morbiditate postoperatorie, mortalitate, prognostic Se descriu următoarele complicații: paraplegie prin interceptarea arterei Adamkiewicz, hemoragie în zona spinală, atrofia mușchilor abductor scurt al policelui și ai eminentei hipotenare în caz de secțiune
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
familială sau cancerul colorectal ereditar nonpolipos) comparativ cu populația generală [12]. Carcinomul ampular sporadic apare mai frecvent între 60-70 ani [13,14], în timp ce tumorile dezvoltate în cadrul sindromul de polipoză ereditară se diagnostichează la vârste mai tinere, probabil și datorită screeningului endoscopic și programelor de supraveghere [12]. TABLOUL CLINIC Datorită obstrucției fluxului biliar, simptomatologia apare precoce comparativ cu celelalte tumori periampulare. Tabloul clinic este determinat de colestază, de insuficienta descărcare de enzime pancreatice la nivel intestinal și de semnele locale și generale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
nu permite vizualizarea tumorilor ampulare mici, din interiorul lumenului duodenal [12, 28], acuratețea generală a metodei fiind descrisă la doar 20% [25]. Utilitatea CT constă în evaluarea prezenței metastazelor (limfoganglioni, ficat, peritoneu, plămân și măduvă). Endoscopia digestivă superioară și colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) Reprezintă metode diagnostice de elecție pentru tumorile papilare, permițând localizarea exactă a tumorii și prelevarea de biopsii [15, 27, 29, 30]. Endoscoapele cu vedere laterală permit o evidențiere mai bună a papilei. Există trei tipuri de tumori ampulare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
polipoid exofitic papila este lărgită, cu aspect granular, nodular al mucoasei de acoperire cu eroziuni sau ulcerații. În tipul polipoid intramural papila este acoperită de mucoasă normală și face diagnosticul dificil. Infundibulul este proeminent și biopsiile se prelevează după sfincterotomie endoscopică, la un interval de 48 ore, după ce edemul și inflamația dispar. În tipul ulcerativ, papila este ulcerată cu bază nodulară și margini neregulate și diagnosticul se confirmă prin biopsii din margini. Acuratețea biopsiilor este între 50-70%, fiind mai mică în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
utilizarea PCR (reacție de polimerizare în lanț) sau a tehnicilor imunohistochimice pentru detectarea p53 (genă supresoare frecvent pierdută în carcinomul periampular) sau a mutației genei k ras. Aceste metode însă, nu sunt utilizate de rutină în practica clinică [12]. Colangiopancratografia endoscopică retrogradă (ERCP) evidențiază dilatarea CBP, căilor biliare intrahepatice și a ductului Wirsung și pune în evidență stenoza. Acest semn clasic al „dublului duct” (dilatare de CBP și dilatare de Wirsung) are sensibilitate și specificitate redusă fiind dat de orice tumoră
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
a ERCP în diagnosticul carcinomului ampular este de 88% [33]. Totuși, ERCP nu poate aprecia extensia locală a tumorii (invazia în peretele duodenal sau în parenchimul pancreatic), informații obligatorii în stadializarea preoperatorie. Pe lângă aportul diagnostic, ERCP permite manopere terapeutice: sfincterotomie endoscopică cu sau fără protezare, ampulectomie, drenaj nazobiliar etc [3, 31]. Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP) Oferă imagini similare cu cele de ERCP (dilatare de căi biliare și duct Wirsung), este o metodă neinvazivă, utilă în cazul pacienților cu contraindicații relative
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
accesul la papilă). Carcinomul ampular apare ca o masă (defect de umplere) care protruzionează în lumenul duodenal. Acuratețea diagnostică prin MRCP este de 76% [33]. ERCP are însă avantaje majore, deoarece vizualizează direct papila și permite prelevarea de biopsii. Ultrasonografia endoscopică Constă în examinarea ecografică a papilei din lumenul intestinal; tumora ampulară apare ca o formațiune hipoecogenă, rotund-ovalară cu dimensiuni peste 5 mm, de la care pleacă CBP și ductul Wirsung dilatate. Pe lângă aportul diagnostic ecoendoscopia este considerată metoda de elecție în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
mucoasei și microvascularizației. Endoscopia cu magnificație are la bază capacitatea de a mări imaginea în timp real, și prin aceasta permite vizualizarea de detalii ale mucoasei care nu pot fi vizualizate în endoscopia standard [48], iar NBI este o tehnică endoscopică în care incidența luminii este restricționată de o bandă îngustă în trei culori (roșu, alb și verde) și oferă detalii asupra patternului mucoasei și microvascularizației superficiale [49]. Prin combinarea acestor tehnici, se poate evidenția displazia de grad înalt și adenocarcinomul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
coledociană, colangiocarcinom, neoplasm de cap de pancreas. Există trei entități care evoluează cu papilă proeminentă și mucoasă de acoperire normală: carcinom ampular intramural, litiază coledociană cu calcul impactat în papilă și coledococel. Diagnosticul diferețial între acestea se face prin sfincterotomie endoscopică și extracție de calcul, biopsie din tumora vizualizată sau aspectul colangiografic caracteristic. Dacă carcinomul ampular intramural se asociază cu litiază coledociană și impactare de calcul, atunci diagnosticul este dificil. Alte tipuri de tumori ampulare sunt rar întâlnite și se diagnostichează
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
ampulare sunt rar întâlnite și se diagnostichează pe baza examenului histopatologic. Tumorile benigne sunt reprezentate de: adenoame, leiomioame, lipoame, fibroame, hamartoame și limfangioane [53, 54]. Adenoamele sunt cele mai frecvente tumori benigne și sunt leziuni premaligne (mai ales tipul vilos). Endoscopic, papila este proeminentă, cu mucoasa granulară, decolorată, dar fără eroziuni sau ulcerații. Colorațiile intravitale (albastru de metilen sau indigo carmin) cresc contrastul dintre mucoasa granulară și cea normală. Aspectul polipoid, conopidiform, sesil este caracteristic adenomului vilos. Insulele de adenocarcinom apar
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
Aspectul polipoid, conopidiform, sesil este caracteristic adenomului vilos. Insulele de adenocarcinom apar inițial în focare și sunt prezente la 50% din adenoamele viloase la diagnostic [55]. De aceea, biopsia sau citologia prin periaj nu pot exclude malignitatea, fiind necesare ampulectomia endoscopică (de preferat) sau chirurgicală. Sindromul Gardner și polipoza adenomatoasă familială (FAP) reprezintă factor de risc pentru dezvoltarea adenoamelor duodenale și peripapilare, incidența cumulativă în cursul vieții fiind de 97% pentru FAP. De aceea, se justifică îndepărtarea endoscopică a adenoamelor duodenale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
fiind necesare ampulectomia endoscopică (de preferat) sau chirurgicală. Sindromul Gardner și polipoza adenomatoasă familială (FAP) reprezintă factor de risc pentru dezvoltarea adenoamelor duodenale și peripapilare, incidența cumulativă în cursul vieții fiind de 97% pentru FAP. De aceea, se justifică îndepărtarea endoscopică a adenoamelor duodenale după colectomia profilactică la pacienții cu FAP. Tumorile maligne primitive pot fi tumori neuroendocrine, tumori carcinoide, limfoame și mai rar, sarcoame [53]. Tumorile metastatice provin din: melanoame, neoplasm mamar, ovarian, pulmonar, colonic sau col cervical. Diferențierea carcinomului
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
rezonanță magnetică (MRCP) permite vizualizarea căilor biliare dilatate și a stenozei de la nivelul coledocului inferior, în mod similar cu ERCP, dar spre deosebire de aceasta nu necesită substanță de contrast și poate fi efectuată în situații anatomice particulare: stenoze duodenale, hepaticojejunoanastomoza. Colangiografia endoscopică retrogradă (ERC) rămâne standardul de aur în diagnosticul leziunilor maligne de coledoc inferior cu sensibilitate și specificitate de peste 90%. Stenoza malignă tipică este neregulată și se asociază cu dilatarea proximală importantă a căilor biliare; stenoza benignă este netedă, conică și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
evaluare histologică in vivo în timpul endoscopiei, ajutând diagnosticul diferențial între leziunile benigne și maligne [84,85]. Pentru evaluarea epiteliului biliar, miniproba confocală este introdusă în arborele biliar cu ajutorul endoscopului cu vedere laterală. Colangiografia percutană transhepatică (CPT) se face atunci când colangiografia endoscopică eșuează și nu se poate face MRCP. Are sensibilitate și specificitate asemănătoare cu ERC, dar rată mai mare de complicații. Permite recoltare de bilă pentru examen citologic, markeri tumori și markeri genetici. Atât CRE cât și CPT, pe lângă aportul diagnostic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
icterul colestatic, la care se pot asocia semne de alarmă: inapetență, scădere ponderală. Explorările imagistice sunt abordate secvențial, prima examinare în algoritmul diagnostic al icterului colestatic fiind ecografia. Dacă există dilatări de căi biliare (colestază extrahepatică) următoarea examinare este colangiografia endoscopică retrogradă (ERC) sau colangiografia prin rezonanță magnetică (MRCP). Citologia prin periaj aspirativ sau examenul histologic după biopsie intraductală oferă certitudine diagnostică în cazurile dubitabile. Este importantă stadializarea tumorii în vederea stabilirii rezecabilității. Aceasta se poate face prin ecografie Doppler color, CT
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
dubitabile. Este importantă stadializarea tumorii în vederea stabilirii rezecabilității. Aceasta se poate face prin ecografie Doppler color, CT, ultrasonografie intraductală, angiografie și laparoscopie cu ultrasonografie laparoscopică. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL Carcinomul CBP distale trebuie diferențiat de celelalte tumori ampulare prin endoscopie și colangiopancreatografie endoscopică retrogradă. STADIALIZAREA Stadializarea carcinomului CBP [58] se face în funcție de profunzimea invaziei (T), interesarea ganglionară (N) și prezența metastazelor la distanță (M) (capitolul „Morfopatologie - Colangiocarcinomul”). EVOLUȚIE, PROGNOSTIC Cancerele CBP ditale sunt tumori mici cu dezvoltare lentă. Prognosticul este rezervat datorită diagnosticului
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
între 89-97% [103]. CT spirală dinamică cu contrast în două faze are sensibilitatea cea mai mare. De asemenea, sensibilitatea CT în diagnostic este influențată de dimensiunile tumorii, fiind de 77% pentru tumori < 2 cm și de 100% pentru tumori . Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) Are acuratețe diagnostică de 90-100% [89]. Neoplasmul de cap de pancreas produce prin invazie o stenoză a CBP intrapancreatic sau a porțiunii imediat suprapancreatice, cu dilatare suprastenotică. Formațiunea tumorală pancreatică deviază frecvent spre medial calea biliară. Pancreatograma demonstrează
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
se indică în următoarele situații:ERCP nu se poate efectua datorită unei stenoze duodenale sau unei intervenții chirurgicale cu anastomoză Bilroth II;apariției obstrucției biliare la pacienții cu pancreatită cronică;ERCP oferă informații incomplete datorită obstrucției ductului pancreatic [108]. Ultrasonografia endoscopică Este o metodă performantă pentru diagnosticul cancerului pancreatic, chiar și a cancerului pancreatic mic (sub 2 cm). Poate evalua extensia tumorală locală, interesarea ganglionară și invazia vasculară, permițând astfel stadializarea bolii. Acuratețea în detectarea tumorii este de 85-100%, iar acuratețea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
obținerea de material adecvat în peste 90% din cazuri. Biopsia sau citologia pancreatică cu ac fin realizată transduodenal nu comportă riscul însămânțării, deoarece duodenul se îndepărtează odată cu pancreasul în leziunile rezecabile. Performanța diagnostică a metodei poate crește prin folosirea ultrasonografiei endoscopice cu substanță de contrast. Angiografia Ar fi utilă în stadializarea tumorii putând aprecia invazia vasculară, dar este mult mai puțin utilizată în practică comparativ cu CT spirală dinamică și ecoendoscopie. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) Ajută în diagnosticul diferențial
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]