5,509 matches
-
24 de luni, având în vedere morbiditatea importantă, a fost rezonabilă: 94, 80 și 64%. Aceasta sugerează faptul că dializa peritoneală ar trebui aleasă ca modalitate de elecție în terapia pacienților cu uremie și insuficiență cardiacă congestivă. Dializa peritoneală versus hemodializa Masa VS pare mai redusă la pacienții cu DPCA în comparație cu cei hemodializați. Astfel, Canziani et al. [1995], comparând pacienți peritoneali și hemodializați similari, inclusiv în ceea ce privește durata terapiei de substituție a funcției renale, constată o prevalență net superioară a HVS la
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
peritoneali. De asemenea, atât nivelurile TA sistolice, cât și cele diastolice au fost net mai ridicate la hemodializați. Ceilalți parametri de volum și de funcție sistolică la peritoneali au fost similari celor constatați la pacienții hemodializați imediat după ședința de hemodializă (după depletizarea pacienților prin ultrafiltrare), întărind opinia după care DPCA este asociată cu un grad mai redus de hipervolemie [Alpert et al., 1990]. Aceste prezumții par să fie confirmate de către Foley et al. [1996], care constată la 70 de pacienți
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
studiu recent [Wang et al., 2002] pare să elucideze această dilemă; investigația cross-sectional a cuprins 158 de pacienți non-diabetici la care s-a examinat relația dintre parametrii ecocardiografici și funcția renală reziduală. După cum se știe, datorită absenței stresului hemodinamic caracteristic hemodializei, funcția renală reziduală este în mult mai mare măsură și pe timp mult mai îndelungat conservată în cazul dializei peritoneale. Wang et al. au stratificat pacienții în funcție de amploarea HVS în patru grupuri: fără HVS, cu HVS ușoară, medie și severă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
an de terapie cu EPO, când se înregistrau valori similare celor bazale. în ambele modalități de tratament, în ciuda prevalenței ridicate a HTA, masa VS s-a menținut stabilă pe toată perioada studiului. În concluzie, profilul favorabil al dializei peritoneale în comparație cu hemodializa, prin prisma modificărilor structurale și funcționale cardiace, este subiect de controversă. Aparent, din această perspectivă, DPCA este superioară HD numai la pacienții peritoneali cu diureză restantă semnificativă, de regulă în primii 1-2 ani de la inițierea terapiei de substituție renală, ulterior
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
și funcționale cardiace, este subiect de controversă. Aparent, din această perspectivă, DPCA este superioară HD numai la pacienții peritoneali cu diureză restantă semnificativă, de regulă în primii 1-2 ani de la inițierea terapiei de substituție renală, ulterior avantajul fiind de partea hemodializei. Este posibilă regresia HVS și îmbunătățirea funcției sistolice cardiace, însă doar la un subset de pacienți cu dializă eficientă și control al volumului și presiunii arteriale adecvat. Cardiomiopatia uremică la pacienții transplantați renal Generalități. Parametrii structurali și funcționali cardiaci la
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
și de doar 40% la cei TR. Singurul predictor independent al HVS la pacienții TR a fost HTA (definită ca număr de medicamente antihipertensive necesare) [Harnett et al., 1988]. Într-un studiu ecocardiografic comparativ, longitudinal, prospectiv, cuprinzând pacienți tratați prin hemodializă (HD), dializă peritoneală continuă ambulatorie (DPCA), respectiv transplant renal (TR) [Deligiannis et al., 1985], s-a arătat că, după 22 de luni de la inițierea procedurii de substituție a funcției renale, masa și volumul VS au progresat la pacienții tratați prin
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
structurală și funcțională a cardiomiopatiei asociate uremiei, s-au acumulat o serie de date care evidențiază cu precizie sporită impactul transplantului renal asupra anomaliilor cardiace. Astfel, într-un studiu ecocardiografic de mici dimensiuni (13 pacienți evaluați înainte și după inițierea hemodializei cronice și apoi posttransplant renal), Ikaheimo et al. [1982] sugerau că, post-TR, diametrele telesistolice și telediastolice, dar și indicele cardiac se reduc, probabil datorită presiunilor de umplere reduse ale VS în comparație cu pacienții hemodializați. Masa și grosimea VS s-au redus
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
concluzie, transplantul renal a normalizat volumele ventriculare și atriale stângi, reducând de asemenea HVS, fără a afecta semnificativ funcția ventriculului stâng. Ideea inovatoare în această investigație era aceea că ameliorarea parametrilor ecocardiografici structurali ai ventriculului stâng ca rezultat al inițierii hemodializei par să fie predictive pentru modificările post-TR. Ca urmare, intervențiile terapeutice menite să amelioreze cardiomiopatia uremică la pacientul dializat ar fi determinante pentru îmbunătățirea parametrilor ecocardiografici post-TR. În studiul lui Cueto-Garcia et al. [1982], 18 pacienți tineri au fost examinați
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
primul rând cel cardiovascular) anterior grefării a fost sugerată în urmă cu două decenii [Hutchinson et al., 1984]. Prezența disfuncției ventriculare stângi pretratament de substituție a funcției renale a reprezentat un factor de prognostic negativ, independent de metoda terapeutică folosită (hemodializă cronică sau transplant renal cadaveric). Prezența HVS la inițierea tratamentului de substituție a funcției renale reprezintă un factor major de risc pentru supraviețuirea pacienților renali [Silverberg et al., 1989]. Riscul relativ de mortalitate generală și cardiovasculară este augmentat cu 370
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
et al., 1996]. 32% dintre pacienți (N = 95) prezentaseră un istoric de angină pectorală sau de infarct miocardic la inițierea dializei. Timpul mediu până la apariția insuficienței cardiace a fost de 24 de luni la cei cu cardiopatie ischemică la inițierea hemodializei, față de 55 de luni la cei fără boală ischemică coronariană la debutul terapiei de substituție (p < 0,0001). Acest efect a fost independent de vârstă, de prezența diabetului zaharat sau a unei eventuale cardiomiopatii subiacente. Boala ischemică de novo, neevidentă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
a ischemiei miocardice [Wizemann, 1996]. Modificări electrocardiografice la pacientul uremic Electrocardiograma de repaus este frecvent patologică la pacienții dializați, prezentând modificări minore ale intervalului PR și QRS și modificări nespecifice de fază terminală, explicabile prin faptul că în timpul ședințelor de hemodializă au loc modificări importante ale sodemiei, potasemiei și magnezemiei. Hemodializa în sine modifică amplitudinea complexelor QRS din cauza reducerii volumului extracelular [Ojanen et al., 1999]. Prevalența mare a HVS la pacienții uremici modifică de asemenea aspectul ECG-ul de repaus, ca
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
Electrocardiograma de repaus este frecvent patologică la pacienții dializați, prezentând modificări minore ale intervalului PR și QRS și modificări nespecifice de fază terminală, explicabile prin faptul că în timpul ședințelor de hemodializă au loc modificări importante ale sodemiei, potasemiei și magnezemiei. Hemodializa în sine modifică amplitudinea complexelor QRS din cauza reducerii volumului extracelular [Ojanen et al., 1999]. Prevalența mare a HVS la pacienții uremici modifică de asemenea aspectul ECG-ul de repaus, ca și pe cel de efort. în infarctul miocardic acut, modificările
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
Monitorizarea ECG Holter ambulatorie este mai puțin studiată la pacienții dializați. Două trial-uri oferă date despre cohorte mari de pacienți cu modificări asimptomatice ale segmentului ST și ale undei T, în mod particular în timpul și imediat după ședința de hemodializă [Pochmalicki et al., 1990; Kremastinos et al., 1992]. Dacă aceasta reprezintă BAC ocultă sau răspunsuri electrocardiografice la modificări majore ale circulației transcelulare ale Na, K, Mg rămâne de discutat. Efectuarea electrocardiogramei de efort este limitată de reducerea marcată a capacității
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
și Barton, 2001]. Nivelurile serice ale lactat-dehidrogenazei (LDH) pot fi crescute până la de 3 ori limita superioară a normalului, la aproximativ 35% dintre pacienții dializați fără ischemie miocardică. De asemenea, nivelurile LDH cresc în mod acut în cursul ședințelor de hemodializă, atât din cauza efectului de hemoconcentrație asociat ultrafiltrării, cât și din cauza eliberării enzimei din leucocitele activate datorită contactului cu membrana de dializă. Nivelurile serice ale TGO nu prezintă utilitate deosebită în diagnosticul infarctului miocardic acut la pacienții renali; nivelurile serice ale
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
al., 1998; De Lima et al., 1999]. La pacientul dializat, o atenție deosebită trebuie acordată stabilizării TA evitarea hipotensiunii arteriale intradialitice, controlul HTA severe. Volumul extracelular poate fi reglat de regulă cu ușurință prin ultrafiltrarea controlată din cursul ședințelor de hemodializă. Același lucru este valabil și pentru dializa peritoneală, prin utilizarea unui lichid de dializă hiperton. Precauții obligatorii la pacientul uremic cu IMA (când riscul de aritmii maligne este foarte crescut) constituie evitarea unui potasiu seric scăzut/la limita inferioară a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
unui lichid de dializă hiperton. Precauții obligatorii la pacientul uremic cu IMA (când riscul de aritmii maligne este foarte crescut) constituie evitarea unui potasiu seric scăzut/la limita inferioară a normalului, situație cel mai frecvent întâlnită la sfârșitul ședinței de hemodializă și de prevenit prin modificarea concentrației lichidului de dializă sau suplimentarea aportului de potasiu la pacienții cu tendință la hipopotasemie. Hipokaliemia potențial amenințătoare pentru viață poate fi întâlnită și imediat posttransplant renal, în faza de recuperare după un episod de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
unde este posibil, stratificarea adecvată a unor grupuri la intrarea în studiu, în funcție de numărul vaselor implicate, gradul stenozelor și al calcificărilor [i performanța ventriculului stâng. Diferite grupuri de studiu au elaborat indicații anestezice și nefrologice, inclusiv pentru cazurile în care hemodializa este necesară în cursul intervențiilor de by-pass (situație devenită rutină în unele instituții, fiind facil de realizat datorită similarităților tehnologice dintre aparatura de by-pass cardiopulmonar și cea de dializă). Complicațiile ischemice după by-pass sunt mai frecvente la pacienții uremici, iar
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
Ganesh et al., 2003]. Pacientul renal prezintă întregul spectru de aritmii existente la subiecții fără afectare semnificativă a funcției renale, particularitățile decurgând din amploarea afectării cardiovasculare, existența mediului uremic cu tulburări electrolitice și acido-bazice cunoscute și condițiile specifice tratamentului prin hemodializă. Incidența și prevalența tulburărilor de ritm și de conducere în populația renală în stadiile predialitice nu este cunoscută. Este de presupus însă, bazându-ne pe experiența clinică și pe certitudinea că încă din stadiile incipiente ale insuficienței renale cronice (IRC
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
interacțiunea unor multipli factori aritmogeni. Dintre afec]iunile pacienților dializați, aritmiile cardiace reprezintă o importantă provocare clinică, în special la cei hemodializați, la care pe lângă cauzele generale de anomalii ale ritmului cardiac se adaugă și condițiile date de către ședința de hemodializă, caracterizată prin variații semnificative ale principalilor ioni între diversele compartimente ale organismului (intracelular, interstițial, intravascular) și compartimentul extracelular (lichidul de dializă). Există o relație evidentă între prezența cardiopatiei ischemice și aritmiile ventriculare: astfel, 9 din 10 pacienți cu cardiopatie ischemică
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
pacienții dializați, fiind asociate cu o creștere semnificativă (cu 86% la doi ani) a mortalității generale. Cauzele aritmiilor cardiace în populația renală sunt multiple, roluri determinante fiind atribuite cardiopatiei ischemice, hipertrofiei ventriculare stângi și variațiilor electrolitice în cursul ședințelor de hemodializă. Tipuri de aritmii/tulburări de conducere la pacientul renal A. Aritmiile cardiace maligne și moartea subită la pacienții dializați Pacienții hemodializați (HD) prezintă un risc crescut de aritmii ventriculare maligne și moarte subită, acestea reprezentând principalele cauze de deces cardiovascular
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cazul HD) [U.S. Renal Data System Report, 1999]. Cauze de deces cardiovascular la pacienții dializați (date din US Renal Data System Report, 1999) în cel mai larg studiu asupra incidenței stopului cardiac la subiecții hemodializați în cursul ședin]ei de hemodializă [Karnik et al., 2001], rata opririi cardiace a fost de 7/100.000 de ședințe; stopul cardiac este mai frecvent în zilele de luni (după un interval interdialitic mai mare) și la subiecții care au fost dializați contra unei concentrații
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
aritmii în această analiză se corela cu fracția de ejecție ventriculară redusă și cu prezența tahicardiei ventriculare nesusținute (sub 30 de secunde) la monitorizarea ECG. Relativ recent, Bos et al. [2000] au evaluat efectele cardiace și hemodinamice ale ședinței de hemodializă. Deși la sfârșitul ședinței s-a observat o ușoară îmbunătățire (cu 9%) a balanței dintre ofertă și necesarul de oxigen, riscul de ischemie miocardică în cursul dializei a rămas ridicat. Aceasta se poate explica ușor prin prevalența foarte ridicată a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
toxina uremică la pacienții dializați [Kimura et al., 1989; Ramirez et al., 1984]. Hipo- [i hiperkaliemia. Electrofiziologia cardiacă depinde de activitatea la nivel molecular a celulelor cardiace, condiționată în mare măsură de fluxurile de potasiu. Modificările acestor fluxuri induse de către hemodializă pot deci influența electrofiziologia celulelor cardiace, generând aritmii complexe [Meier et al., 1999; Cupisti et al., 1999]. Meier et al. [1999] au demonstrat o relație directă și înalt semnificativă între nivelurile serice pre- și postdialitice și lungimea intervalului Q-T
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
înalt semnificativă între nivelurile serice pre- și postdialitice și lungimea intervalului Q-T corectat (r = 0,69, p = 0,001 imediat predialitic și r = 0,78, p = 0,001 imediat postdialitic). Se poate deci postula că cinetica potasiul în cursul hemodializei poate fi o cauză importantă de aritmii atriale și ventriculare [Redaelli et al., 1996]. Deoarece marea majoritatea a potasiului din organism este depozitat intracelular, concentrația serică din timpul dializei este menținută pe seama acestor depozite. Concentrațiile serice ale K variază larg
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
impulsului electric și perioada refractară. Morales et al. [1998] au raportat o incidență mai crescută a anomaliilor SA-ECG la subiecții cu un volum telediastolic al ventriculului stâng (VS) crescut. Reducerea volumului intravascular și a dimensiunilor VS în cursul ședințelor de hemodializă influențează și parametrii decelabili prin SA-ECG [Meier et al., 1999]. Alți factori implicați în geneza aritmiilor sunt reprezentați de reducerea volumului lichidului extracelular, corecția rapidă a acidozei metabolice, creșterea nivelului plasmatic al acizilor grași liberi și tulburări ale metabolismului magneziului
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]