827 matches
-
boala coronariană, cum sunt hipertensiunea și dislipidemia (24). Agregarea mai multor factori de risc majori, între care cei amintiți până acum și alții care vor fi descriși la alte capitole, a fost încadrată cu numele de sindromul dismetabolic, sau sindromul insulinorezistenței, acceptat ca determinant foarte important al riscului cardiovascular. O asociere pozitivă între ateroscleroză și insulinorezistență a fost demonstrată în studiul Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS) (48). Diabetul și ateroscleroza. Diabetul reprezintă un factor de risc independent pentru patologia aterosclerotică. Într-
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
între care cei amintiți până acum și alții care vor fi descriși la alte capitole, a fost încadrată cu numele de sindromul dismetabolic, sau sindromul insulinorezistenței, acceptat ca determinant foarte important al riscului cardiovascular. O asociere pozitivă între ateroscleroză și insulinorezistență a fost demonstrată în studiul Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS) (48). Diabetul și ateroscleroza. Diabetul reprezintă un factor de risc independent pentru patologia aterosclerotică. Într-adevăr, toate manifestările clinice majore ale acesteia, boala cerebrovasculară, boala coronariană ischemică, boala vasculară periferică
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
Project (IAP), leziunile aterosclerotice, atât stria lipidică, dar și cele mai avansate, au fost prezente mai frecvent la pacienții diabetici analizați postmortem, independent de prevalența de fond a aterosclerozei (35). Recent, Dabelea și colaboratorii(Diabetes 52: 2833-2839, 2003) au identificat insulinorezistența ca un factor important în calcifierea arterelor coronare, înregistrată mai frecvent la femeile cu T1DM față de bărbații cu aceeașsi boală. Boala ischemică cardiacă. O serie de studii au arătat că pacienții cu diabet zaharat prezintă un risc de două până la
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
plasmei este redusă, mai ales din cauza nivelurilor crescute de PAI-1, a cărui producție hepatică, endotelială și adipocitară (28, 29) este crescută de insulină, proinsulină, glucoză și VLDL. Nivelurile crescute de PAI-1 par să coreleze cu nivelurile insulinemiei plasmatice și cu insulinorezistența (2). Nivelurile plasmatice de PAI-1 prezintă o variație circadiană la subiecții normali, cu niveluri crescute în orele târzii ale dimineții (43). Se crede că aceasta ar putea să implice o incidență crescută a infarctului miocardic acut, accidentelor vasculare cerebrale sau
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
2, demonstrabilă încă de la debutul clinic al acestuia. Aceasta a condus la ipoteza că asemenea anomalii se asociază cu celelalte elemente ale sindromului dismetabolic și preced apariția intoleranței la glucoză. Capacitatea vasodilatatoare a microcirculației pare să coreleze invers cu nivelul insulinorezistenței, iar în plus, la pacientele care au prezentat în antecedente diabet gestațional, chiar după restabilirea normoglicemiei, se poate demonstra existența unei alterări a răspunsului vasodilatator dependent de endoteliu la nivelul microcirculației. Mai mult decât atât, rudele de gradul I ale
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
unei alterări a răspunsului vasodilatator dependent de endoteliu la nivelul microcirculației. Mai mult decât atât, rudele de gradul I ale pacienților cu DZ de tip 2 care sunt normoglicemice prezintă un deficit similar cu cel anterior descris, probabil legat de insulinorezistență. În ultimii ani, s-au acumulat o serie de date care sugerează o legătură între greutatea scăzută la naștere și riscul de a dezvolta la vârstă adultă DZ tip 2, HTA sau boală macrovasculară. La copiii cu greutate mică la
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
a vasodilatației mediate de endoteliu la nivelul microcirculației cutanate. O ultimă volută în evoluția datelor a constituit-o descoperirea că insulina își exercită efectul vasodilatator printr-un mecanism dependent de endoteliu, iar un defect la acest nivel ar putea explica insulinorezistența. Deocamdată nu există suficiente argumente pentru extrapolarea acestor ultime date la om, iar studiile pe animale sunt pentru moment neconcludente. Există un număr crescând de dovezi că endoteliul reprezintă ținta și punctul de plecare al afectării angiopatice în DZ. Dacă
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
HTA esențială care survine la pacienții nediabetici. Cu toate acestea, HTA survine de două ori mai frecvent la pacienții diabetici decât la nediabetici. Acest exces de HTA ar putea fi explicat pentru majoritatea cazurilor prin hiperinsulinemie, care face legătura între insulinorezistență și HTA în cadrul sindromului dismetabolic. HTA sistolică izolată se definește prin valori ale TA sistolice mai mari sau egale cu 140 mmHg, asociate cu valori normale sau reduse ale TA diastolice și poate fi prezentă în diferite contexte clinice cum
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
regulă una sau mai multe din următoarele tulburări: obezitatea (mai ales cea abdominală), dislipidemia (scăderea HDL-colesterolului, creșterea trigliceridelor serice și a LDL-colesterolului), anomalii ale coagulării, toleranța alterată la glucoză și altele, reunite în cadrul sindromului dismetabolic. Acesta are ca substrat patogenetic insulinorezistența (de unde și numele de „sindromul insulinorezistenței”) și precede adesea și cu mult timp înainte, uneori până la 5-10 ani, apariția diabetului. Patogenia HTA este în bună parte legată de obezitate, care determină creșterea debitului cardiac și stimularea activității adrenergice, mecanism care
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
următoarele tulburări: obezitatea (mai ales cea abdominală), dislipidemia (scăderea HDL-colesterolului, creșterea trigliceridelor serice și a LDL-colesterolului), anomalii ale coagulării, toleranța alterată la glucoză și altele, reunite în cadrul sindromului dismetabolic. Acesta are ca substrat patogenetic insulinorezistența (de unde și numele de „sindromul insulinorezistenței”) și precede adesea și cu mult timp înainte, uneori până la 5-10 ani, apariția diabetului. Patogenia HTA este în bună parte legată de obezitate, care determină creșterea debitului cardiac și stimularea activității adrenergice, mecanism care, în timp, conduce la creșterea valorilor
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
cu mult timp înainte, uneori până la 5-10 ani, apariția diabetului. Patogenia HTA este în bună parte legată de obezitate, care determină creșterea debitului cardiac și stimularea activității adrenergice, mecanism care, în timp, conduce la creșterea valorilor TA. La rândul ei, insulinorezistența se manifestă, printre altele, prin creșterea nivelului de acizi grași liberi (AGL) circulanți ceea ce promovează activitatea 1-adrenergică cu efect vasoconstrictor și de creștere a rezistenței vasculare periferice. În plus se reduce fluxul sangvin muscular scheletal agravând creșterea rezistenței vasculare periferice
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
acizi grași liberi (AGL) circulanți ceea ce promovează activitatea 1-adrenergică cu efect vasoconstrictor și de creștere a rezistenței vasculare periferice. În plus se reduce fluxul sangvin muscular scheletal agravând creșterea rezistenței vasculare periferice. Medicația antihipertensivă ar putea agrava în anumite circumstanțe insulinorezistența, așa cum a arătat un studiu în care s-a făcut o urmărire pe durată de 9 ani a unor pacienți tratați pentru HTA cu asocieri medicamentoase din clasele betablocante, diuretice și hidralazină. Studiul s-a soldat cu apariția clinică a
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
făcut o urmărire pe durată de 9 ani a unor pacienți tratați pentru HTA cu asocieri medicamentoase din clasele betablocante, diuretice și hidralazină. Studiul s-a soldat cu apariția clinică a diabetului, la unii dintre pacienții care prezentau de la debut insulinorezistență, fără ca inițial să fie diabetici (25, 51). Totuși, apariția de noi compuși medicamentoși din categoria celor clasici și a altor clase medicamentoase „neutre” din punct de vedere metabolic, asigură o gamă largă de medicație care poate fi folosită astăzi în
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
nivelurilor serice ale trigliceridelor și scăderea nivelurilor de HDL-colesterol alcătuiesc tabloul biologic al dislipemiei diabetice însoțită de hiperlipemie postprandială. La subiecții la care se asociază una sau mai multe dintre tulburările componente ale sindromului dismetabolic - IGT, obezitate abdominală, hipertensiune, hiperinsulinemie, insulinorezistență, creșterea unor reactanți de fază acută și anomalii ale coagulării și fibrinolizei - apare un cumul al unor factori de risc pentru ateroscleroza care aduce un risc cardiovascular crescut. Există astăzi un consens în ceea ce privește agregarea mai frecventă a mai multor factori
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
precondiționării ischemice, ca rezultat al potențării mecanismelor dependente de bradikinină, aflate în legătură și cu eliberarea de vasodilatatori de origine endotelială cum este oxidul nitric (NO). Pe de altă parte se sugerează și un efect al IECA de reducere a insulinorezistenței și ameliorare a controlului glicemic. Ca și betablocantele, și IECA sunt de cele mai multe ori subutilizate din teama unei eventuale instabilități hemodinamice, a unor eventuale retenții azotate sau hipercalcemii. Aceste efecte secundare pot fi evitate dacă introducerea IECA în terapie se
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
și ca urmare o agravare a ischemiei miocardice. Predominența tonusului simpatic care rămâne necontracarat de componenta parasimpatică defectivă duce la o predispoziție pentru aritmii, cu atât mai mult în condițiile ischemiei miocardice. IC este categoric o stare patologică asociată cu insulinorezistență (44, 57). Pacienții nediabetici cu insuficiență cardiacă prezintă scăderea sensibilității la insulină comparativ cu subiecții de control de aceeași vârstă și sex, dar fără IC. Mai mult, pacienții cu IC în clasele NYHA III-IV au prezentat o incidență mai mare
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
al abordării profilactice a IC la diabetici care asociază multipli factori de risc coronarian, prin folosirea IECA. La pacienții diabetici nu este de neglijat nici contribuția IECA la reducerea progresiei complicațiilor finale ca retinopatia sau nefropatia. IECA par să amelioreze insulinorezistența și pot contribui în acest fel la un control mai bun al diabetului. Chestiunea privitoare la alegerea dozelor mici sau mai mari de IECA a fost abordată în mai multe metanalize și datele obținute au sugerat recomandarea utilizării dozelor maxime
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
rezervorului se face o dată la 3 zile, iar infuzarea insulinei se face transcutanat prin intermediul unui cateter fixat în regiunea abdominală. Metoda nu este lipsită de inconveniente ca: riscul obstruării cateterului, defectarea pompei sau costul încă prohibitiv. Se adresează subiecților cu insulinorezistență, sau celor cu mare labilitate metabolică. Așa cum am mai menționat, insulina poate fi administrată (cu eficiență redusă și impredictibilă) pe cale orală, rectală, nazală sau bronșică. Formele de administrare sunt adaptate căii respective (iontoforeza, lipozomi, supozitoare, aerosoli). Pentru moment, aceste căi
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Rodica Perciun, Cristian Guja () [Corola-publishinghouse/Science/92267_a_92762]
-
zilnic, sensibilitatea circadiană la insulină (mai mică matinal și vesperal, mai mare în cursul după amiezii și în primele ore ale nopții), starea fiziologică sau morbidă asociată. O atenție sporită trebuie acordată grupelor de vârstă extreme, formelor care evoluează cu insulinorezistență și subiecților cu labilitate metabolică, sau aflați în remisie. De cele mai multe ori necesarul insulinic se situează între 0,7-0,8 U/Kg corp. Indiferent de dozele folosite, la bază stau criteriile de mai sus și controalele frecvente. Farmacodinamica preparatului insulinic
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Rodica Perciun, Cristian Guja () [Corola-publishinghouse/Science/92267_a_92762]
-
capitolul .... „Educația”). 7. Efectele secundare ale insulinoterapiei Insulinoterapia poate fi urmată de unele efecte secundare, locale sau generale (13). Alergia la insulină este întâlnită foarte rar. Reacțiile imunologice la insulină se referă în general la reacțiile de hipersensibilitate și la insulinorezistență. Deși răspunsul imunologic la insulina exogenă poate fi demonstrat la mulți dintre cei ce recunosc un astfel de tratament, prin depistarea anticorpilor la preparatele insulinice inclusiv cele de tip HM, puțini dintre aceștia exprimă reacții clinice. Hipersensibilitatea la insulină poate
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Rodica Perciun, Cristian Guja () [Corola-publishinghouse/Science/92267_a_92762]
-
puțin imunogen. La o întrerupere a tratamentului insulinic de peste 24h, probabilitatea declanșării unei alte reacții alergice serioase este mare, de aceea se va efectua desensibilizarea după protocoalele aflate în uz, într-o unitate specializată de terapie intensivă. Mecanismul imunologic al insulinorezistenței este explicat de legarea IgG la insulină. Blocarea funcțională a insulinei conduce la administrarea exogenă escaladată. Se inițiază în asfel de situații strategii terapeutice cu alte preparate insulinice, alături de corticoterapie (6). Tratamentul cu insulină poate conduce, atât în cazul preparatelor
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Rodica Perciun, Cristian Guja () [Corola-publishinghouse/Science/92267_a_92762]
-
și imprevizibilă a anticorpilor de preparatul insulinic poate condule la reacții hipoglicemice. Au fost descrise situații particulare de reacții ample imune la insulina exogenă, cu generarea unor complexe imune mari al căror clearance reticuloendotelial va conduce la un fenomen de insulinorezistență.Toate preparatele insulinice pot declanșa reacții imune, acestea fiind mai rare însă la preparatele de tip HM. Hipoglicemia este principalul efect secundar al insulinoterapiei. În timp ce hipoglicemiile ușoare (tabelul 4) sunt acceptate ca preț pentru un echilibru metabolic bun, hipoglicemiile severe
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Rodica Perciun, Cristian Guja () [Corola-publishinghouse/Science/92267_a_92762]
-
hipoglicemii frecvente, induse mai ales de supradozarea insulinei, apare și o creștere ponderală oarecum nedorită. O problemă deosebită o reprezintă creșterea ponderală la pacienții cu T2DM insulinotratați, care au deja un exces ponderal la inițierea insulinoterapiei și la care, din cauza insulinorezistenței, se poate ajunge la escaladarea dozelor de insulină, nu rareori asociat cu fenomene de hipoglicemie nesesizate, la creșteri ponderale importante, de peste 10 kg în câțiva ani de evoluție a diabetului. Tratamentul actual modern al acestor cazuri folosește asocierea insulinosensibilizatorilor, între
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Rodica Perciun, Cristian Guja () [Corola-publishinghouse/Science/92267_a_92762]
-
insulină, nu rareori asociat cu fenomene de hipoglicemie nesesizate, la creșteri ponderale importante, de peste 10 kg în câțiva ani de evoluție a diabetului. Tratamentul actual modern al acestor cazuri folosește asocierea insulinosensibilizatorilor, între care mai ales metforminul, pentru a reduce insulinorezistența și a preveni escaladarea dozelor de insulină și creșterea ponderală excesivă. 9. Răspunsul psiho-afectiv la insulinoterapie Acceptarea unei boli deocamdată nevindecabile, care necesită tratament injectabil zilnic și în anumite circumstanțe modifică stilul de trai pentru tot restul vieții, este extrem de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Rodica Perciun, Cristian Guja () [Corola-publishinghouse/Science/92267_a_92762]
-
de ani), de obicei normoponderali sau subponderali, cu debut brusc al simptomatologiei. Frecvent la diagnostic prezintă cetonurie sau chiar cetoacidoză și depind de insulinoterapie pentru a supraviețui. Diabet zaharat tip 2 - datorat deficitului progresiv de secreție a insulinei pe fondul insulinorezistenței. Pacienți de obicei cu vârstă peste 30 de ani (deși s-a înregistrat prevalența în creștere a diabetului de tip 2 și în copilărie și adolescență), cu exces ponderal, cu antecedente familiale de diabet, cu simptome puține, reduse ca intensitate
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]