3,001 matches
-
6. Explorări paraclinice • citopenii sangvine (vezi mai sus); • sindrom inflamator - inconstant (chiar în pusee); CRP puțin crescută; • nNivelul complementului seric, în special fracțiile C3 și C4, se corelează cu activitatea bolii: scade în pusee și se normalizează în perioadele de remisiune; • ac antifosfolipidici se întâlnesc frecvent la pacienții cu LES (40 %), chiar și la cei fără AAN, precum și la cei fără semne de activitate clinică. Se asociază cu complicații trombo-embolice și obstetricale. Trebuie căutați sistematic; • determinarea Ac antiproteine SR, recent introdusă
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
doze mici. 6.1.9. LES și sarcina 1. Influența sarcinii asupra LES Sarcina crește riscul declanșării unui puseu evolutiv, în special în trimestrul III și post-partum. Este prudent să nu se planifice o sarcină decât într-o perioadă de remisiune prelungită ≥ 1 an. De asemenea, sarcina este contraindicată în caz de nefropatie evolutivă cu insuficiență renală, precum și a altor afectări viscerale (cardiacă, neurologică). 2. Influența LES asupra sarcinii Avorturile spontane repetate, nașterile premature și preeclampsia sunt de circa trei ori
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
poată lua în continuare medicația imunosupresoare). 6.1.10. Evoluție. Complicații. Prognostic Este extrem de variabilă, de la forme benigne la forme foarte grave. Gravitatea este dată, în special, de afectarea renală și SNC. Evoluția se face, de regulă, cu pusee și remisiuni succesive, imprevizibile. Episoadele de activitate ale bolii apar fie spontan, fie sunt declanșate de factori precipitanți, precum infecțiile, stresul, expunerea la soare/RUV, sarcina, medicamentele. Remisiunile se pot produce spontan sau ca răspuns la tratament. Prognosticul LES s-a ameliorat
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
special, de afectarea renală și SNC. Evoluția se face, de regulă, cu pusee și remisiuni succesive, imprevizibile. Episoadele de activitate ale bolii apar fie spontan, fie sunt declanșate de factori precipitanți, precum infecțiile, stresul, expunerea la soare/RUV, sarcina, medicamentele. Remisiunile se pot produce spontan sau ca răspuns la tratament. Prognosticul LES s-a ameliorat mult în ultimii 30 de ani, datorită progreselor realizate în cunoașterea mecanismelor, diagnosticului și a tratamentului bolii. în prezent, supraviețuirea la 10 ani a pacienților este
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
revenirea la 200 mg/zi, după 3-4 săptămâni (doza de întreținere). Majoritatea bolnavilor răspund după 1-2 luni de tratament, iar unii chiar după 6 luni (de aceea, nu se poate afirma ineficacitatea tratamentului mai devreme de 6 luni). După obținerea remisiunii, doza de întreținere se administrează cu intermitență: 5 zile/săptămână sau 20 zile/lună, timp de 6-12 luni. Hidroxiclorochina are și un ușor efect antitrombotic și hipolipemiant. în general, este bine tolerată, singurul risc serios fiind cel de retinopatie; de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
LES în proporție de peste 90 %). Speciile reactive ale azotului (NO) și ale oxigenului (ROS) joacă și ele roluri patogenice în NL din diferite modele experimentale. Se crede că unul dintre mecanismele majore prin care micofenolatul de mofetil (MMF) poate induce remisiunea NL este inhibarea NO-sintetazei intrinseci (iNOS). De asemenea, agenți antioxidanți, precum N-acetil-cisteina, au demonstrat un efect benefic în NL la șoareci de experiență. 6.2.2. Anatomie patologică A. Leziuni glomerulare B. Leziuni tubulo-interstițiale C. Leziuni vasculare A. Leziunile glomerulare
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
asimptomatice: hematurie microscopică, proteinurie; • Sindrom nefrotic (SN) (40 %); • Excepțional, IRA oligurică (în caz de vasculită severă cu tromboze capilare sau semilune epiteliale); • IRC. Forme clinico-evolutive: • Anomaliile urinare asimptomatice (AUA) pot persista mulți ani, având o evoluție ondulatorie, cu recidive și remisiuni; • Sindromul nefrotic evoluează lent progresiv spre IRCT în aproximativ 10 ani; • Sindromul nefrotic cu IR de la debut, în lipsa tratamentului adecvat, evoluează spre IRCT sau deces prin alte complicații în aproximativ 2 ani; • Vasculita renală, rară, poate evolua cu HTA malignă
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
creșterea titrului Ac anti-ADNdc, indică necesitatea unei monitorizări clinice mai atente a pacienților. Dozarea concentrației urinare a unor citokine (ca IL-2) ar putea fi utilă pentru urmărirea NL, dar această metodă are o accesibilitate restrânsă. 6.2.5. Evoluție. Prognostic Remisiunea (sau răspunsul la tratament) se definește prin scăderea proteinuriei la < 1 g/zi (sau < 0,3 g/zi la cazurile de NL diagnosticată mai recent de 6 luni), albuminemie normală, sediment urinar inactiv și funcție renală stabilizată sau ameliorată. Remisiunea
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Remisiunea (sau răspunsul la tratament) se definește prin scăderea proteinuriei la < 1 g/zi (sau < 0,3 g/zi la cazurile de NL diagnosticată mai recent de 6 luni), albuminemie normală, sediment urinar inactiv și funcție renală stabilizată sau ameliorată. Remisiunea parțială (răspunsul parțial) înseamnă scăderea semnificativă a proteinuriei (cu ≥ 50 % și < 3 g/zi, dacă proteinuria a fost inițial nefrotică, sau ≤ 1 g/zi, dacă proteinuria a fost inițial subnefrotică) și stabilizarea sau ameliorarea funcției renale. Eșecul terapeutic reprezintă persistența
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
3 g/dl, sau deteriorarea progresivă a funcției renale (creșterea creatininemiei cu > 30 % sau cu > 0,3 mg/dl) după primele 6-12 luni de tratament. Puseele de activitate (sau recăderile) survin la 30-70 % dintre pacienții la care s-a obținut remisiune și se află sub terapie de întreținere. Ele pot fi de două tipuri: • Proteinuric: creșterea proteinuriei cu > 2 g/zi, sau cu > 0,5 g/zi, dar cu albuminemie < 3,5 g/dl, sau cu > 50 %, dacă proteinuria a fost
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de risc pentru apariția recăderilor sunt: • Factori demografici: vârsta tânără, sexul masculin, rasa neagră; • Factori ce țin de activitatea bolii: LES sever, HTA, scoruri ridicate de activitate clinică a bolii; • Factori ce țin de tratament: întârzierea inițierii terapiei, întârzierea obținerii remisiunii, remisiunea parțială; • Factori serologici: C4 scăzut, creșterea Ac anti-ADNdc. Datorită progreselor terapeutice din ultimii ani, prognosticul NL s-a ameliorat considerabil: supraviețuirea renală este de circa 90 %, după 5 ani, și de 80 %, după 10 ani de la stabilirea diagnosticului. în
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
risc pentru apariția recăderilor sunt: • Factori demografici: vârsta tânără, sexul masculin, rasa neagră; • Factori ce țin de activitatea bolii: LES sever, HTA, scoruri ridicate de activitate clinică a bolii; • Factori ce țin de tratament: întârzierea inițierii terapiei, întârzierea obținerii remisiunii, remisiunea parțială; • Factori serologici: C4 scăzut, creșterea Ac anti-ADNdc. Datorită progreselor terapeutice din ultimii ani, prognosticul NL s-a ameliorat considerabil: supraviețuirea renală este de circa 90 %, după 5 ani, și de 80 %, după 10 ani de la stabilirea diagnosticului. în 10
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
imunologici: titrul crescut al Ac anti-ADNdc, Ac anti-C1q, APL; • Factori histologici: clasele III și IV, indicii de activitate și cronicitate, proliferarea extracapilară, necroza fibrinoidă, atrofia tubulară și fibroza interstițială, transformarea histologică, trombozele capilare; • Factori clinico-biologici: creșterea creatininemiei, sindromul nefrotic, absența remisiunii în primul an, HTA persistentă, hipocomplementemia, anemia, puseele de NL; • Factori legați de tratament: lipsa complianței pacientului, introducerea tardivă a ciclofosfamidei, corticoterapia izolată (vs combinația corticoterapie + ciclofosfamidă). 6.2.6. Tratament 6.2.6.1. Tratamentul nefroprotector nespecific Tratamentul proteinuriei
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
pe de altă parte, se însoțește de riscul unor efecte adverse serioase, precum infecțiile, toxicitatea gonadală și neoplaziile. Ca urmare, în ultimii ani au fost căutate noi variante terapeutice. Tratamentul imunosupresor are două faze: de inducție și de menținere a remisiunii. A.1. Tratamentul de inducție a remisiunii Acest tratament se adresează oricărui puseu de activitate a NL, urmărind obținerea remisiunii. Protocolul standard, dezvoltat de National Institute of Health (NIH), cuprinde: • CYC în bolusuri IV lunare de 0,5-1 g/m2
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
riscul unor efecte adverse serioase, precum infecțiile, toxicitatea gonadală și neoplaziile. Ca urmare, în ultimii ani au fost căutate noi variante terapeutice. Tratamentul imunosupresor are două faze: de inducție și de menținere a remisiunii. A.1. Tratamentul de inducție a remisiunii Acest tratament se adresează oricărui puseu de activitate a NL, urmărind obținerea remisiunii. Protocolul standard, dezvoltat de National Institute of Health (NIH), cuprinde: • CYC în bolusuri IV lunare de 0,5-1 g/m2 suprafață corporală, timp de 6 luni, în
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
în ultimii ani au fost căutate noi variante terapeutice. Tratamentul imunosupresor are două faze: de inducție și de menținere a remisiunii. A.1. Tratamentul de inducție a remisiunii Acest tratament se adresează oricărui puseu de activitate a NL, urmărind obținerea remisiunii. Protocolul standard, dezvoltat de National Institute of Health (NIH), cuprinde: • CYC în bolusuri IV lunare de 0,5-1 g/m2 suprafață corporală, timp de 6 luni, în asociere cu • Metilprednisolon (MP) IV 1 g/zi × 3 zile consecutive la începutul
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Față de CYC, are avantajul de a fi mult mai puțin toxic (în particular, este lipsit de toxicitate gonadică, iar riscul infecțios este și el net inferior). într-un studiu recent, MMF s-a dovedit mai eficace decât CYC în inducerea remisiunii complete la pacienți cu funcție renală normală sau moderat alterată (RFG > 30 ml/min), dar nu a fost testat și la cazuri cu insuficiență renală mai severă. De asemenea, durata studiului a fost scurtă (6 luni). în plus, doza și
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de altă parte, Ig IV pot avea (rar) efecte toxice tubulare renale, până la necroză tubulară acută. în concluzie, tratamentul cu Ig IV este rezervat, ca și rituximabul, cazurilor rezistente la terapia standard, cu CYC. A.2. Tratamentul de menținere a remisiunii Terapia de întreținere urmărește evitarea recăderilor și controlul bolii active remise parțial, dar căutând să minimizeze, pe cât posibil, efectele adverse ale medicației imunosupresoare. Regimul și durata optimă a acestui tratament rămâne controversată. Protocolul standard al NIH prevede continuarea CYC ca
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Terapie de întreținere NL proliferativă Ușoară PDN în doze mari (0,5-1 mg/kg/zi), 4-6 săptămâni, apoi scădere treptată, în 3 luni, până la 0,125 mg/kg la 2 zile ± AZA 1-2 mg/kg/zi. Dacă nu se obține remisiune în 3 luni, se tratează ca formele intermediare sau severe. PDN în doze mici (≤ 0,125 mg/kg la 2 zile) ± AZA 1-2 mg/kg/zi. Se poate încerca în continuare reducerea dozei de PDN o dată pe an, dacă remisiunea
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
remisiune în 3 luni, se tratează ca formele intermediare sau severe. PDN în doze mici (≤ 0,125 mg/kg la 2 zile) ± AZA 1-2 mg/kg/zi. Se poate încerca în continuare reducerea dozei de PDN o dată pe an, dacă remisiunea se menține. Intermediară MMF 2 g/zi (sau AZA?) + PDN ca mai sus. Dacă nu se obține remisiune în 6 luni, CYC în bolusuri IV lunare ± MP idem, 6 luni (total 7 bolusuri). Alternativă: CYC 0,5 g IV la
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
kg la 2 zile) ± AZA 1-2 mg/kg/zi. Se poate încerca în continuare reducerea dozei de PDN o dată pe an, dacă remisiunea se menține. Intermediară MMF 2 g/zi (sau AZA?) + PDN ca mai sus. Dacă nu se obține remisiune în 6 luni, CYC în bolusuri IV lunare ± MP idem, 6 luni (total 7 bolusuri). Alternativă: CYC 0,5 g IV la fiecare două săptămâni × 6 bolusuri. Se asociază PDN 0,5 mg/kg/zi, 4 săptămâni, apoi scădere progresivă
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
mg/kg/zi, 4 săptămâni, apoi scădere progresivă. MMF 1,5 g/zi, 6-12 luni, apoi 1 g/zi. CYC IV la fiecare 3 luni, sau AZA. Severă CYC IV lunar + MP IV lunar, 6-12 luni. Dacă nu se obține remisiune, MMF 2 g/zi sau rituximab. CYC IV la fiecare 3 luni, cel puțin un an după obținerea remisiunii, sau AZA, sau MMF. NL membranoasă Ușoară PDN în doze mari ± AZA. PDN în doze mici ± AZA. Medie/severă CYC IV
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
CYC IV la fiecare 3 luni, sau AZA. Severă CYC IV lunar + MP IV lunar, 6-12 luni. Dacă nu se obține remisiune, MMF 2 g/zi sau rituximab. CYC IV la fiecare 3 luni, cel puțin un an după obținerea remisiunii, sau AZA, sau MMF. NL membranoasă Ușoară PDN în doze mari ± AZA. PDN în doze mici ± AZA. Medie/severă CYC IV la două săptămâni × 6 bolusuri ± MP, sau CyA (3-5 mg/kg/zi) ± AZA, sau MMF + PDN în doze mari
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
artere de calibru mediu/mic - infiltrat inflamator cu polinucleare/mononucleare. Diagnosticul de PAN necesită prezența a cel puțin trei dintre aceste zece criterii (sensibilitate și specificitate > 80 %). 7.2.1.9. Evoluție. Complicații. Prognostic în cazurile la care se obține remisiune, recăderile sunt rare (< 20 %). Decesul poate surveni precoce (în primele luni) în formele severe de PAN, cu afectare multiviscerală, sau tardiv, cel mai frecvent ca urmare a afectării tractului digestiv. O altă cauză importantă de deces o constituie complicațiile infecțioase
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
15 mg/kg/zi (perfuzat în 60 min.) × 1-3 zile, mai ales în formele cu afectarea organelor vitale sau cu polinevrită extensivă. Corticoterapia orală (prednison) se administrează în doză de 1 mg/kg/zi, în priză unică, matinală. După obținerea remisiunii clinice și biologice (normalizarea sindromului inflamator), de obicei, după circa o lună, se poate începe reducerea treptată a dozelor, de exemplu, astfel: 1 mg/kg/zi - 1 lună scade cu 2,5 mg la 10 zile - 1 lună scade cu
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]