2,041 matches
-
sau toracoscopică, singura tentativă de utilizare a chirurgiei miniminvazive în tratamentul acestor afecțiuni fiind cea din cazul prezentat mai sus. Din păcate remanierea în timp a cavității peritoneale, cu pierderea capacității sale de a mai reprimi înapoi viscerele herniate în torace a impus conversia la chirurgia deschisă [1, 2]. Incidente intraoperatorii Incidentele care pot apărea intraoperator au mai fost discutate și la celelalte tipuri de hernii diafragmatice [1, 2]. Imposibilitatea reducerii viscerelor din torace, atunci când s-a folosit ca și cale
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
a mai reprimi înapoi viscerele herniate în torace a impus conversia la chirurgia deschisă [1, 2]. Incidente intraoperatorii Incidentele care pot apărea intraoperator au mai fost discutate și la celelalte tipuri de hernii diafragmatice [1, 2]. Imposibilitatea reducerii viscerelor din torace, atunci când s-a folosit ca și cale de abord laparotomia, poate impune fie lărgirea orificiului herniar, fie recurgerea la asocierea toracotomiei (abordul pe cale combinată). De asemenea, la momentul reducerii viscerelor din torace și al închiderii diafragmului se pot produce, pe lângă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
hernii diafragmatice [1, 2]. Imposibilitatea reducerii viscerelor din torace, atunci când s-a folosit ca și cale de abord laparotomia, poate impune fie lărgirea orificiului herniar, fie recurgerea la asocierea toracotomiei (abordul pe cale combinată). De asemenea, la momentul reducerii viscerelor din torace și al închiderii diafragmului se pot produce, pe lângă hemoragii de gravitate diferită, leziuni ale viscerelor abdominale herniate sau ale organelor toracice, ductului toracic, precum și ale glandei suprarenale. Lezarea splinei va fi rezolvată prin splenorafie cu fire atraumatice, aplicarea foliei de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
reintegrarea în abdomen. Depolisările sau rupturile hepatice vor fi corectate prin hepatorafie, aplicare de TachoComb sau, în rare situații, hepatectomie atipică. Rezecțiile colice sau intestinale pot fi determinate de lezarea vascularizației colonului sau intestinului subțire, la momentul reducerii acestora din torace sau la eliberarea lor din aderențele dezvoltate în timp. Deschiderea accidentală a esofagului, stomacului, intestinului subțire sau colonului se rezolvă prin sutura breșei realizate. Tot de sutură vor beneficia și depolisările acestor organe, pentru a preveni apariția perforației lor în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
grade variabile de insuficiență diafragmatică în postoperator. Poate fi evitat prin cunoașterea și respectarea inervației frenice a diafragmului. Trecerea neobservată a uneia sau mai multor leziuni viscerale asociate, sau a unei leziuni viscerale produsă la momentul reducerii organelor abdominale din torace (efracția peretelui intestinal rezultată fie prin tracțiune excesivă, fie prin secționare cu instrumentele chirurgicale la momentul realizării adeziolizei) este un alt incident ce conduce inevitabil la apariția de complicații în postoperator și reintervenție chirurgicală. Depistarea unei mobilități excesive a colonului
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
să nu permită intrarea lichidelor din cavitatea abdominală în cea toracică (plasa de prolen sau mersilene). Un incident deosebit de neplăcut, care poate surveni în timpul intervențiilor chirurgicale adresate herniilor posttraumatice cronice vechi, cu un volum important de viscere abdominale angajate în torace, este imposibilitatea închiderii cavității peritoneale, fără realizarea unui artificiu tehnic de creștere a capacității acesteia (respectiv sutura numai a tegumentului sau montarea unei plase de substituție). Nu trebuie uitate nici hemoragiile care se pot produce prin lezarea pediculilor vasculari intercostali
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
capacității acesteia (respectiv sutura numai a tegumentului sau montarea unei plase de substituție). Nu trebuie uitate nici hemoragiile care se pot produce prin lezarea pediculilor vasculari intercostali, la momentul efectuării toracotomiei, la exteriorizarea tuburilor de dren toracice, precum și la închiderea toracelui, situații care necesită realizarea hemostazei „la vedere” prin descoperirea și ligatura acestor pediculi. De asemenea, fracturile costale, care pot apare la momentul deschiderii toracelui, pot fi corectate prin osteosinteză. Drenajul pleural Drenajul corect al cavității pleurale este foarte important. Este
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
pediculilor vasculari intercostali, la momentul efectuării toracotomiei, la exteriorizarea tuburilor de dren toracice, precum și la închiderea toracelui, situații care necesită realizarea hemostazei „la vedere” prin descoperirea și ligatura acestor pediculi. De asemenea, fracturile costale, care pot apare la momentul deschiderii toracelui, pot fi corectate prin osteosinteză. Drenajul pleural Drenajul corect al cavității pleurale este foarte important. Este necesară instituirea lui ori de câte ori cavitatea pleurală a fost deschisă sau a fost semnalată prezența unui epanșament pleural posttraumatic sau postoperator. Tratamentul chirurgical al herniilor
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
cazuri (31,64%) în faza acută și obstructivă necesită intubația orotraheală și ventilația mecanică atât în preoperator, dar mai ales în postoperator. O parte din pacienții ventilați mecanic au prezentat leziuni parietale toracice: fracturi costale multiple cu/fără volet costal, torace moale și secțiune de rebord costal. Nici un caz cu hernie diafragmatică cronică nu a beneficiat de suport ventilator postoperator [1, 2]. Complicațiile postoperatorii În cazul herniilor diafragmatice posttraumatice, asocierea acestora cu leziuni viscerale, scheletice și/sau parietale, determină creșterea frecvenței
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
urmată de o expirație rapidă, pentru a realiza comprimarea și decomprimarea aerului din plămâni. Variațiile de volum ale cuștii toracice preluate de variațiile de presiune din cabina pletismografului din timpul unui ciclu respirator permit calculul volumului de gaz existent în torace (VGT), care este egal cu acela al capacității reziduale funcționale (CRF). Capacitatea vitală (CV), se poate estima prin spirometrie sau spirografie (VC, VIR, VER, ), iar pentru calcularea CV standard se folosește formula : Talia (cm) x30 pentru bărbați și înmulțit cu
PERFORMANŢA SPORTIVĂ by Silviu Șalgău, Alexandru Acsinte () [Corola-publishinghouse/Science/91843_a_92860]
-
cât și al utilizării O2 la nivel tisular. Debitul respirator adecvat efectuării unui anumit efort crește mai ales pe seama VC, care poate atinge 40-60% din CV, ca urmare a solicitării intense a mușchilor inspiratori (diafragm, intercostali) și a creșterii complianței toracelui și plămânilor. La îmbunătățirea mecanicii respiratorii se adaugă creșterea saturației în 02 a sângelui arterial, pe de o parte, și a rezistenței la apnee și hipoxie, pe de altă parte. Datorită acestor mecanisme, funcția respiratorie nu reprezintă un factor limitant
PERFORMANŢA SPORTIVĂ by Silviu Șalgău, Alexandru Acsinte () [Corola-publishinghouse/Science/91843_a_92860]
-
properitoneală sau a ligamentului falciform [20, 30]. Sacul lipsește în varianta intrapericardică. Am identificat sacul herniar la circa 75% dintre cazurile studiate. La majoritatea cazurilor la care sacul herniar nu a fost prezent, grăsimea properitoneală era cea care hernia în torace. La un singur caz stomacul și intestinul subțire herniaseră în torace fără a avea un sac peritoneal. Au existat frecvent aderențe la sacul herniar (71,4%). Toate herniile Morgagni-Larrey la copii au avut sac herniar [2, 3]. Viscerele herniate Într-
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
intrapericardică. Am identificat sacul herniar la circa 75% dintre cazurile studiate. La majoritatea cazurilor la care sacul herniar nu a fost prezent, grăsimea properitoneală era cea care hernia în torace. La un singur caz stomacul și intestinul subțire herniaseră în torace fără a avea un sac peritoneal. Au existat frecvent aderențe la sacul herniar (71,4%). Toate herniile Morgagni-Larrey la copii au avut sac herniar [2, 3]. Viscerele herniate Într-o hernie Morgagni-Larrey viscerele herniate sunt, de regulă, colonul transvers și
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
epiploonul. În rare situații poate hernia intestinul subțire, cecul, stomacul sau lobul stâng hepatic [22, 23, 33]. Predomină cazurile cu un singur viscer herniat (74% în statistica proprie). Herniile Morgagni-Larrey congenitale sunt cele care asociază mai multe viscere herniate în torace. Cel mai frecvent am întâlnit în herniile Morgagni-Larrey marele epiploon și grăsimea properitoneală, urmate de colon și intestinul subțire [2, 3]. DIAGNOSTIC Diagnostic clinic Cazurile cu hernie Morgagni-Larrey pot fi simptomatice sau asimptomatice. Atunci când hernia este simptomatică, aceasta poate asocia
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
poate fi productivă), dispnee, dureri retrosternale (apărută postprandial), durere în baza hemitoracelui (asociate cu febră, frison, astenie fizică, scădere ponderală). Există și cazuri cu manifestări clinice mixte, la care întâlnim elemente ale ambelor tipuri de tablouri clinice. Zgomotele hidroaerice în torace sunt rar auzite. De remarcat la aceste cazuri este pe de o parte prezența constantă a dispneei și gama largă de manifestări digestive [2, 3]. Cazurile asimptomatice sunt frecvente (30-50%) și sunt descoperite întâmplător cu ocazia examenelor radiologice sau intraoperator
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
sau strangulare, pregătirea preoperatorie se reduce la minim și presupune, pe lângă măsurile de reechilibrare, asigurarea diurezei, golirea stomacului, antibioterapie și administrarea unui anticoagulant (pentru profilaxia trombo-embolismului). Obiectivele intervenției chirurgicale Obiectivele intervenției chirurgicale sunt: readucerea în abdomen a viscerelor herniate în torace, tratamentul leziunilor asociate, sutura defectului diafragmatic. Momentul operator Hernia Morgagni-Larrey are indicație chirurgicală de principiu. Se recomandă operația la momentul depistării (chiar și pentru cazurile asimptomatice), datorită atât a riscului dezvoltării unor complicații digestive sau respiratorii, cât și a simplității
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
și deci chirurgul pediatru a recurs tot la toracotomie). Toracotomia postero-laterală a fost folosită mai frecvent [2, 3]. Reintegrarea în abdomen a viscerelor herniate Repoziționarea în abdomen a viscerelor herniate se face prin extragerea lor din sacul herniar și din torace, cu secționarea aderențelor la sac sau la marginile defectului diafragmatic [16, 28, 39]. Întrucât de cele mai multe ori nu există aderențe, manevra de tracționare a viscerelor herniate este foarte ușoară. Dificultăți pot apare la cazurile complicate cu strangulare și ocluzie intestinală
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
cele mai multe ori nu există aderențe, manevra de tracționare a viscerelor herniate este foarte ușoară. Dificultăți pot apare la cazurile complicate cu strangulare și ocluzie intestinală, unde poate fi necesară lărgirea inelului herniar (fără a leza viscerele herniate și destinse în torace). Când stomacul sau colonul destinse nu pot fi readuse în abdomen în siguranță, atunci când s-a intrat prin laparotomie, aceasta se poate combina cu toracotomia. Organele abdominale se așează în poziția lor normală anatomică. Ulterior se completează cu explorarea defectului
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
calea de abord aleasă și intervenția chirurgicală executată. Complicațiile postoperatorii sunt rar observate la pacienții operați pentru hernie Morgagni-Larrey. Complicațiile postoperatorii pot fi: generale, pleuro-pulmonare și digestive. Complicațiile generale Sunt comune cu ale intervențiilor chirurgicale de amploare pe abdomen sau torace: cardiace (infarct miocardic, insuficiența cardiacă, tulburări de ritm cardiac etc.), bronho-pulmonare sau pleurale (atelectazia pulmonară, bronhopneumonie, pleurezia etc.), accidente trombo-embolice (embolia pulmonară, flebite ale membrelor inferioare, tromboza venei cave inferioare), renale (insuficiența renală acută). Complicațiile digestive Acestea sunt [28]: ocluzia
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
Allegaert a comunicat două cazuri de aplazie completă a unui hemidiafragm. Benjamin a comunicat, de asemenea, un caz de aplazie completă operat la naștere. Întrucât defectul diafragmatic este foarte mare, un volum important de viscere abdominale trece cu ușurință în torace, cu hipoplazia plămânului de pe partea defectului diafragmatic și împingerea controlaterală a mediastinului cu afectarea și a plămânului controlateral. O caracteristică este absența unui rebord muscular. Prezența sacului herniar, limitează amploarea leziunilor, acesta fiind o minimă frână în calea ascensionării organelor
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
cavitatea abdominală comunică liber cu cea pleurală. Prezența așa-numitului „diafragm seros”, ca urmare a deficitului de muscularizare a diafragmului, caracterizează hernia diafragmatică cu sac herniar. Acest diafragm seros, din care se dezvoltă sacul herniar, întârzie migrarea viscerelor abdominale în torace. Existența sacului herniar are o importanță deosebită întrucât limitează tranzitului organelor abdominale în cavitatea toracică. În statistica proprie am observat preponderența cazurilor fără sac herniar (circa 3/4 din totalul acestora) pentru varianta postero-laterală. Pentru hernia antero-laterală am identificat o
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
la naștere decât cele postero-laterale și astfel sunt diagnosticate, multe dintre ele, la sugar sau copilul mic. Organele herniate în cavitatea toracică sunt reprezentate mai frecvent de ansele de intestin subțire, colon și marele epiploon. A fost comunicată migrarea în torace a splinei și cozii de pancreas, într-o hernie diafragmatică stângă și a rinichiului în herniile Bochdaleck drepte [15, 76]. Prezența stomacului este observată în herniile rezultate din defectele mari ale cupolei stângi. În herniile cu localizare pe partea dreaptă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
o hernie diafragmatică stângă și a rinichiului în herniile Bochdaleck drepte [15, 76]. Prezența stomacului este observată în herniile rezultate din defectele mari ale cupolei stângi. În herniile cu localizare pe partea dreaptă, ficatul poate migra total sau parțial în torace, cu sau fară hipoplazia unuia dintre lobi [113]. La urcarea în torace se poate produce bascula ficatului, prin rotirea acestuia în jurul axului transversal. Personal am observat cum herniile pluri-viscerale sunt mult mai bine reprezentate decât cele univiscerale, mai ales în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
76]. Prezența stomacului este observată în herniile rezultate din defectele mari ale cupolei stângi. În herniile cu localizare pe partea dreaptă, ficatul poate migra total sau parțial în torace, cu sau fară hipoplazia unuia dintre lobi [113]. La urcarea în torace se poate produce bascula ficatului, prin rotirea acestuia în jurul axului transversal. Personal am observat cum herniile pluri-viscerale sunt mult mai bine reprezentate decât cele univiscerale, mai ales în cazul herniilor Bochdaleck. Aderențele au fost laxe și dezvoltate cel mai frecvent
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
tuse, cianoză, polipnee și tiraj intercostal, timpanism/matitate asociate uneori cu zgomote hidroaerice la nivelul hemitoracelui respectiv. Semnele digestive sunt: oprirea tranzitului intestinal și abdomenul escavat [36, 94]. La naștere în hernia Bochdaleck stângă apar: detresa respiratorie, dextrocardie, abdomen escavat, torace globulos [84, 96]. Identificarea unui revărsat pleural fetal izolat poate ascunde o hernie diafragmatică congenitală (resorbția spontană a acestuia poate duce la observarea herniei diafragmatice) [60]. Un revărsat pleural persistent poate fi dat de perforația unei anse intestinale angajate supradiafragmatic
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]