7,535 matches
-
grave sunt mai rare, ceea ce duce la diagnosticarea acestui tip de hernie mai târziu după naștere decât hernia Bochdaleck. La cazurile cu variantă antero-laterală, un semn important este agravarea dispneei după mese. Elementul cel mai constant al examenului clinic la nou-născuți este detresa respiratorie (dispnee - polipnee - cianoză). Aceasta a fost prezentă la toate cazurile urmărite și la majoritatea lor într-o manieră foarte gravă (70%). În hernia antero-laterală detresa respiratorie a fost prezentă într-o manieră mai atenuată. Cel mai important
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
fost prezentă la toate cazurile urmărite și la majoritatea lor într-o manieră foarte gravă (70%). În hernia antero-laterală detresa respiratorie a fost prezentă într-o manieră mai atenuată. Cel mai important semn în diagnosticul clinic al herniei diafragmatice la nou-născuți este prezența abdomenului escavat. Prezența la auscultația toracelui a zgomotelor hidroaerice într-un hemitorace este foarte sugestivă pentru diagnostic [4, 5]. La cazurile cu HDC care se prezintă tardiv după naștere se pot observa următoarele aspecte: cei ce au prezentat
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
dominante sau exclusive. Absența semnelor și simptomelor digestive conduce la ignorarea componentei abdominale. Dacă la adult diagnosticarea eronată a unei afecțiuni chirurgicale exclusiv toracice, cu alegerea toracotomiei drept cale de abord, permite, în majoritatea situațiilor, rezolvarea chirurgicală a cazului, la nou-născuți și copii laparotomia este absolut necesară, atât pentru reducerea herniei (prin recurgerea de cele mai multe ori la artificii de tehnică în scopul creșterii capacității cavității peritoneale), cât și pentru corectarea malformațiilor congenitale asociate. De asemenea, urgența deosebită a cazurilor cu hernie
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
prin recurgerea de cele mai multe ori la artificii de tehnică în scopul creșterii capacității cavității peritoneale), cât și pentru corectarea malformațiilor congenitale asociate. De asemenea, urgența deosebită a cazurilor cu hernie diafragmatică congenitală, impusă de gravitatea detresei respiratorii, mai ales la nou-născuți, reflectă necesitatea absolută a unui diagnostic rapid și corect, urmat de alegerea unei căi de abord și a unei soluții chirurgicale adecvate. În aceste cazuri este de preferat o laparotomie exploratorie, cu infirmarea diagnosticului de hernie diafragmatică congenitală și combinarea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
o hernie diafragmatică Bochdaleck (la adult) strangulată cu perforația intratoracică a colonului [52]. Radiografia toracică este examenul imagistic cel mai frecvent utilizat, cel mai la îndemână, cel mai simplu și cel mai important în diagnosticul herniei Bochdaleck (mai ales la nou-născuți, unde starea generală foarte gravă a nou-născuților cu hernie Bochdaleck nu permite timpul necesar efectuării unor explorări imagistice mai complexe, de cele mai multe ori nici măcar a tranzitului sau clismei baritate). În statistica proprie, 41% din cazuri au beneficiat doar de informațiile
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
cu perforația intratoracică a colonului [52]. Radiografia toracică este examenul imagistic cel mai frecvent utilizat, cel mai la îndemână, cel mai simplu și cel mai important în diagnosticul herniei Bochdaleck (mai ales la nou-născuți, unde starea generală foarte gravă a nou-născuților cu hernie Bochdaleck nu permite timpul necesar efectuării unor explorări imagistice mai complexe, de cele mai multe ori nici măcar a tranzitului sau clismei baritate). În statistica proprie, 41% din cazuri au beneficiat doar de informațiile furnizate de radiografia toraco-abdominală, ceea ce arată foarte
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
migra în cavitatea toracică, rămânând în interiorul sacului herniar (dacă hernia prezintă sac herniar), sau determinând apariția pneumotoraxului în absența sacului herniar. Dacă în hernia Bochdaleck la adulți pneumoperitoneul poate fi utilizat fără dificultăți sau riscuri deosebite, acesta este evitat la nou-născuți și copiii mici [52, 96]. Urografia intravenoasă Poate fi utilizată pentru determinarea poziției rinichiului; acesta putând ascensiona în torace într-o hernie diafragmatică congenitală [69]. Tomografia convențională Metodă abandonată în prezent datorită introducerii tomografiei computerizate, putea fi utilizată în diagnosticul
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
pulmonare și corectarea hipoplaziei pulmonare la fătul cu HDC, în vârstă de circa 30 săptămâni [90, 124]. TRATAMENT Pregătirea preoperatorie Hernia diafragmatică congenitală presupune, pe lângă un diagnostic foarte rapid, o serie de gesturi terapeutice absolut necesare pentru a salva viața nou-născutului și a face posibilă ajungerea la intervenția chirurgicală. Astfel, copilul este plasat la un incubator, în decubit lateral pe partea herniei diafragmatice, pentru o ventilație mai bună. Următoarele principii terapeutice sunt de respectat în terapia preoperatorie a pacienților cu HDC
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
acidozei (prin administrare intravenoasă de bicarbonat de sodiu) și a tulburărilor de hematoză. Ligatura chirurgicală a canalului arterial a fost abandonată în favoarea utilizării exclusive a vasodilatatoarelor arteriale pulmonare puternice (de tipul Tolazolinului). S-au mai folosit în stabilizarea preoperatorie a nou-născuților cu HDC oxidul nitric și ventilația cu oscilații de frecvență înaltă (HFOV) [122]. Un tratament inotrop pozitiv (cu Dopamină sau Dobutamină) este recomandat totdeauna când există un șunt important la nivelul canalului arterial. Antibioterapia preoperatorie este recomandată. Se poate utiliza
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
extracorporeal cu membrană (ECMO). ECMO permite temporizarea intervenției chirurgicale pentru stabilizarea pacientului cu insuficiență respiratorie severă și face parte din strategia de reparare întârziată a HDC [122]. Perioada de reanimare preoperatorie nu trebuie prelungită, dacă ameliorarea clinică și biologică a nou-născutului nu este sensibilă. Pentru a putea depista prompt apariția în timpul intervenției chirurgicale a unui pneumotorax în tensiune pe partea controlaterală, trebuie să existe posibilitatea realizării unui film radiologic pe masa de operație [14]. Pregătirea preoperatorie a pacienților (copii sau adulți
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
de principiu. Diagnosticarea în perioada neonatală a unei HDC antrenează obligatoriu intervenția chirurgicală, care nu trebuie temporizată [83, 85]. Intervenția chirurgicală este bine să se execute la circa 24 ore de la naștere, timp în care se realizează această stabilizare a nou-născutului. Atunci când se folosește ECMO operația se poate realiza la circa 2-5 zile de la naștere, utilizându-se suportul ventilator preoperator [59, 131]. Asocierea următorilor factori (care creează tabloul unei morți inevitabile) reclamă intervenția chirurgicală în urgență maximă [96]: simptomatologie imediată, detresă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
Asocierea următorilor factori (care creează tabloul unei morți inevitabile) reclamă intervenția chirurgicală în urgență maximă [96]: simptomatologie imediată, detresă respiratorie majoră, pH mai mic decât 7, PaO2 mai mică decât 40 mmHg, PaCO2 mai mare decât 100 mmHg. Toți ceilalți nou-născuți care nu prezintă acest tablou clinico-biologic pot fi operați după o scurtă perioadă de investigații și reanimare, beneficiind, de asemenea, de o intervenție chirurgicală în urgență sau urgență amânată. Pacienții cu hernii ale cupolei diafragmatice diagnosticate tardiv, fără semnele și
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
beneficiază de o cale de abord diferită, în funcție de specialitatea chirurgului care execută operația:calea de abord abdominală este preferată de chirurgii abdominali;calea de abord toracică aparține de regulă chirurgilor toracici. Calea de abord abdominală este utilizată mai ales la nou-născuți, unde pot exista și alte malformații congenitale abdominale asociate [83, 85]. O serie de chirurgi toracici, ca Jeaubert de Beaujeu și Cuilleret, recomandă folosirea căii abdominale sau a căii mixte a lui Bingham în tratamentul herniei diafragmatice congenitale, păstrând calea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
herniile diafragmatice cu breșe vaste [14, 27, 36]. Se folosesc următoarele tipuri de incizii abdominale: laparotomia mediană xifoombilicală, laparotomia subcostală dreaptă sau stângă, laparotomia transversală în cadranul superior stâng. Calea de abord toracică nu este recomandată la operațiile executate la nou-născuți. Este indicată la pacienții adulți, precum și în tratamentul chirurgical al herniilor diafragmatice Bochdaleck cu defecte diafragmatice mari. Avantajele abordului pe cale toracică sunt următoarele [57]: eliberarea cu ușurință a viscerelor abdominale din aderențele stabilite în torace; eliberarea pulmonului din aderențe este
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
mai ușoară; oferă posibilitatea strivirii nervului frenic. Deci, dacă la adult este folosit atât abordul pe cale abdominală, cât și cel pe cale toracică (cel mai frecvent impus de specialitatea chirurgicală a chirurgului ce operează cazul), în tratamentul chirurgical al HDC la nou-născuți și copii este folosită calea de abord abdominală (calea toracică fiind mult mai rar folosită). Calea toracică a fost de primă alegere în tratamentul HDC la nou-născuți atunci când s-a intervenit pentru un diagnostic eronat de afecțiune pulmonară congenitală. În
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
specialitatea chirurgicală a chirurgului ce operează cazul), în tratamentul chirurgical al HDC la nou-născuți și copii este folosită calea de abord abdominală (calea toracică fiind mult mai rar folosită). Calea toracică a fost de primă alegere în tratamentul HDC la nou-născuți atunci când s-a intervenit pentru un diagnostic eronat de afecțiune pulmonară congenitală. În intervențiile chirurgicale de urgență efectuate la pacienții cu detresă respiratorie s-a folosit aproape exclusiv laparotomia. În herniile recidivate ale cupolei diafragmatice, fie că au asociat sau
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
întărită cu o langhetă din sacul herniar). S-a folosit pentru protejarea frenorafiei și sutura peste aceasta a lobului stâng hepatic [4, 5]. Atitudinea față de malformațiile congenitale asociate Folosirea laparotomiei drept cale de abord în tratamentul herniei diafragmatice congenitale, la nou-născuți și copii, permite recunoașterea malformațiilor abdominale asociate și corectarea unora dintre acestea, pentru prevenirea apariției complicațiilor postoperatorii grave [41, 71, 94]. Depistarea existenței unei bride Ladd transduodenale, este urmată de secționarea acesteia. Defectele de acolare colice, cu sau fără volvulus
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
recurgerea la diverse hepatectomii. Herniile ombilicale sau inghinale presupun rezolvarea lor în aceeași intervenție chirurgicală. Altă anomalie congenitală este imperforația anală, care o dată observată va fi corectată la sfârșitul operației. Tratamentul prenatal Dată fiind rata foarte mare a mortalității la nou-născuții cu HDC s-a recurs și la tratamentul chirurgical „in utero” al acestei afecțiuni, atunci când a fost posibilă stabilirea diagnosticului prenatal. Reparația „in utero” a HDC Este fiziologic sănătoasă și sigură pentru mamă, dar dificilă tehnic, mai ales când ficatul
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
asupra cordului cu hidrops fetal [41]. Administrarea prenatală de glucocorticoizi Corectează parțial procesul de maturare biochimică a surfactantului, crește complianța pulmonară, prin suprimarea activității pulmonare a enzimei de conversie (ACE - angiotensin converting enzyme) și reducerea riscului dezvoltării hipertensiunii pulmonare la nou-născuții cu HDC diagnosticată antenatal [80]. Transplantul pulmonar Transplantul pulmonar a fost luat în calcul ca un potențial tratament pentru nou-născuții cu HDC și hipoplazie pulmonară ireversibilă. În literatură există prezentat cazul unui nou-născut operat pentru HDC și, la care, după
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
pulmonară, prin suprimarea activității pulmonare a enzimei de conversie (ACE - angiotensin converting enzyme) și reducerea riscului dezvoltării hipertensiunii pulmonare la nou-născuții cu HDC diagnosticată antenatal [80]. Transplantul pulmonar Transplantul pulmonar a fost luat în calcul ca un potențial tratament pentru nou-născuții cu HDC și hipoplazie pulmonară ireversibilă. În literatură există prezentat cazul unui nou-născut operat pentru HDC și, la care, după decanulare starea generală s-a agravat progresiv, cu hipoxemie și hipercapnie progresivă. În aceste condiții s-a efectuat transplantul pulmonar
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
și reducerea riscului dezvoltării hipertensiunii pulmonare la nou-născuții cu HDC diagnosticată antenatal [80]. Transplantul pulmonar Transplantul pulmonar a fost luat în calcul ca un potențial tratament pentru nou-născuții cu HDC și hipoplazie pulmonară ireversibilă. În literatură există prezentat cazul unui nou-născut operat pentru HDC și, la care, după decanulare starea generală s-a agravat progresiv, cu hipoxemie și hipercapnie progresivă. În aceste condiții s-a efectuat transplantul pulmonar, folosind un plămân drept obținut de la un donor în vârstă de 6 săptămâni
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
Drenajul pleural Deși are o importanță deosebită în evoluția postoperatorie a pacienților cu intervenții chirurgicale pe diafragm, acesta este rar utilizat la pacienții operați pentru HDC. În puține situații este montat în timpul actului chirurgical de reparație a herniei diafragmatice la nou-născuți și sugari, iar nu rareori este instalat, în postoperator, uneori chiar la finele intervenției chirurgicale, datorită dezvoltării unui pneumotorax ipsilateral (identificat cu ocazia efectuării radiografiei toracice de control postoperator). Alteori montarea drenajului pleural este impusă de apariția unui pneumotorax controlateral
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
dacă nu se depistează cu rapiditate și nu se instituie cu promptitudine drenajul pleural). Controlul radiologic postoperator, repetat, are o importanță deosebită, pentru depistarea și drenarea cu rapiditate a unui pneumotorax ipsilateral sau controlateral. Aspecte particulare ale îngrijirii postoperatorii la nou-născuți O serie de particularități, impuse de gravitatea deosebită a afecțiunii (cu o rată încă foarte ridicată a mortalității perioperatorii, în ciuda perfecționării mijloacelor terapeutice), apar în îngrijirea postoperatorie a nou-născuților operați pentru HDC. În timpul primei perioade postoperatorii nou-născutul este dus în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
unui pneumotorax ipsilateral sau controlateral. Aspecte particulare ale îngrijirii postoperatorii la nou-născuți O serie de particularități, impuse de gravitatea deosebită a afecțiunii (cu o rată încă foarte ridicată a mortalității perioperatorii, în ciuda perfecționării mijloacelor terapeutice), apar în îngrijirea postoperatorie a nou-născuților operați pentru HDC. În timpul primei perioade postoperatorii nou-născutul este dus în STI, unde sonda endotraheală este lăsată pe loc. Necesitatea ventilației asistate este determinată de ineficiența eforturilor respiratorii ale copilului. De obicei copilul poate fi scos de pe suportul ventilator după
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
îngrijirii postoperatorii la nou-născuți O serie de particularități, impuse de gravitatea deosebită a afecțiunii (cu o rată încă foarte ridicată a mortalității perioperatorii, în ciuda perfecționării mijloacelor terapeutice), apar în îngrijirea postoperatorie a nou-născuților operați pentru HDC. În timpul primei perioade postoperatorii nou-născutul este dus în STI, unde sonda endotraheală este lăsată pe loc. Necesitatea ventilației asistate este determinată de ineficiența eforturilor respiratorii ale copilului. De obicei copilul poate fi scos de pe suportul ventilator după 12-24 de ore, iar uneori după 48 de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]