299 matches
-
disecția spațiilor subarahnoidiene din vecinătatea anevrismului și închiderea lui cu un clip plasat pe coletul dilatației, fig. 5.11), fie endovascular [cateterizare arterială până la pătrunderea cateterului în coletul anevrismal și introducerea unor spirale metalice fine care se încolăcesc în sacul anevrismal obliterându-l (fig. 5.12)]. Ambele tehnici sunt intervenții relativ dificile, cu o rată de complicații majore în circa 5% din cazuri. Acest risc crește considerabil când intervenția se practică la pacienți trimiși tardiv (începând cu zilele 3-4 după hemoragie
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
în ameliorarea prognosticului grav al acestei boli. După o ruptură de anevrism intracranian moartea subită apare în circa 15% din cazuri, iar în lipsa tratamentului alte cazuri vor deceda fie prin starea gravă și complicațiile hemoragiei subarahnoidiene, fie prin repetarea rupturii anevrismale cu o nouă hemoragie, de obicei mai severă decât prima. Chiar în condițiile tratamentului modern HSA are un risc de mortalitate/sechelaritate severă în 50% din cazuri în primul rând datorită imposibilității tratării leziunii cerebrale primare posthemoragice, a posibilităților limitate
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
context clinico-imagistic de HSA la pacienți cu anamneza incertă datorită sindromului confuzional sau a amneziei corespunzătoare pierderii de conștiență din momentul debutului: a fost un tcc secundar ictusului sau HSA este traumatică?). Fiziopatologia HSA. Volumul de sânge eliberat prin ruptura anevrismală variază de la o cantitate neglijabilă „hemoragia minimă de alarmă” specifică semnelor premonitorii întâlnite la circa 20% din cazuri, la cantități masive ce sunt asociate cu moartea instantanee. Se poate aprecia o corelație directă între volumul HSA și gradul de gravitate
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
neobișnuită, cu debut brusc, asociată uneori cu grețuri și amețeli dar neînsoțită de semne meningeale și cu evoluție spontan remisivă, sunt atribuite micilor sângerări din anevrism, dar mai pot fi datorate unei hemoragii în peretele anevrismului, expansiunii acute a sacului anevrismal sau ischemiei. Importanța recunoașterii acestor mici hemoragii de alarmă a fost subliniată de multe ori, deoarece diagnosticarea și tratarea anevrismului în această fază ar preveni HSA ulterioară, adesea catastrofală. Toți pacienții cu cefalee, care este de intensitate neobișnuit de mare
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
coloanei cervicale cum ar fi artrita sau hernia de disc cervicală, tumorile cerebrale, meningita aseptică, sinuzita și intoxicația cu alcool [8]. Un studiu mai recent arată că în fața unui pacient cu un grad crescut de suspiciune clinică pentru mică fisură anevrismală, în ciuda examenului CT normal și a puncției lombare cu lcr normal doar tehnicile de imagistică vasculară au evidențiat diagnosticul [9]. Simptomatologia HSA, ruptura anevrismală majoră. Ruptura majoră este cea mai comună prezentare. Din păcate semnele premonitorii (hemoragia de avertizare) atunci când
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
recent arată că în fața unui pacient cu un grad crescut de suspiciune clinică pentru mică fisură anevrismală, în ciuda examenului CT normal și a puncției lombare cu lcr normal doar tehnicile de imagistică vasculară au evidențiat diagnosticul [9]. Simptomatologia HSA, ruptura anevrismală majoră. Ruptura majoră este cea mai comună prezentare. Din păcate semnele premonitorii (hemoragia de avertizare) atunci când există rămân adesea neglijate de pacient sau chiar de medic. Hemoragia subarahnoidiană este o urgență medicală. Este absolut necesar ca doctorii, asistentele și personalul
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
de urgență să recunoască manifestările clinice ale HSA și să instituie măsurile de diagnostic și tratament. Datorită progreselor în tratamentul HSA în zilele noastre, îndrumarea rapidă spre un centru specializat cu dotări corespunzătoare este imperativă. Debutul clinic tipic al HSA anevrismale este unul din cele mai distincte din patologie. Hemoragia subarahnoidiană prin ruptură anevrismală se manifestă clinic prin: - debut brusc cu durere violentă sub formă de junghi la nivel cranian, uneori cu oarecare localizare corespunzătoare sediului rupturii, uneori urmată de o
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
diagnostic și tratament. Datorită progreselor în tratamentul HSA în zilele noastre, îndrumarea rapidă spre un centru specializat cu dotări corespunzătoare este imperativă. Debutul clinic tipic al HSA anevrismale este unul din cele mai distincte din patologie. Hemoragia subarahnoidiană prin ruptură anevrismală se manifestă clinic prin: - debut brusc cu durere violentă sub formă de junghi la nivel cranian, uneori cu oarecare localizare corespunzătoare sediului rupturii, uneori urmată de o pierdere de conștiență de scurtă durată; - cefalee intensă; - grețuri, vărsături; - semne meningeene (redoare
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
multora dintre semnele menționate sau cu manifestări pseudonevrotiforme sau chiar psihotice. Datorită iritației rădăcinilor nervoase lombare de către sângele extravazat poate apărea lombalgia. Uneori există deficite neurologice (pareze de nervi cranieni, hemipareză/hemiplegie, afazie etc.). Paralizia de nerv III prin compresiune anevrismală determină diplopia sau/și ptoza palpebrală. La 20-40% din pacienții cu HSA pot să apară trei tipuri de hemoragii intraoculare izolate sau asociate între ele: hemoragia subhialoidă (preretinală), hemoragia (intra)retiniană ce înconjoară de obicei fovea și hemoragia la nivelul
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
hemoragie. Sensibilitatea scanării CT scade progresiv după prima zi. Imagistic, HSA apare ca o densitate crescută (alb) în spațiul subarahnoidian. CT asigură de asemenea următoarele informații [10]: 1. dimensiunea ventriculilor: hidrocefalia apare de obicei în 20% din cazuri cu ruptură anevrismală; 2. hematomul: hemoragia intracerebrală sau cantitate crescută de sânge subdural cu efect de masă pot necesita evacuare chirurgicală de urgență; 3. infarctul; 4. cantitatea de sânge în cisterne și scizuri (tabelul 5.2, fig. 5.13, 5.14) reprezintă un
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
tulburărilor de coagulare și a sindroamelor hemoragipare, a vasculitelor, reevaluat consumul drogurilor cu potențial hemoragipar, reluată anamneza și investigațiile pentru reconsiderarea unei HSA secundare în cadrul altei afecțiuni (tcc, tumoră hemoragică, tromboza venoasă, meningita etc.). Dacă se menține suspiciunea de HSA anevrismală, se evaluează calitatea angiografiei, eventual se repetă, angiografia CT se completează cu o angiografie endovasculară în general de o mai mare acuratețe. Când angiografiile rămân negative se repetă o dată sau de două ori într-un interval în general între 2-6
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
în cazul în care nu a evidențiat cu certitudine anevrismul rupt, de angiografia endovasculară. 6. Ocluzia anevrismului prin embolizare sau clipare, în funcție de caz, dotare și experiență. Varianta intervenției microchirurgicale sau a embolizării precoce (primele 24-72 de ore) împiedică repetarea rupturii anevrismale, permite hipertensiunea controlată în contracararea efectelor vasospasmului cerebral, permite mobilizarea precoce a pacientului. Rolul evacuării cheagurilor din spațiul subarahnoidiann este de asemenea benefic. Necesitatea excluderii din circulație a anevrismelor a dat naștere la apariția și dezvoltarea unui arsenal relativ complex
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
cerebral, permite mobilizarea precoce a pacientului. Rolul evacuării cheagurilor din spațiul subarahnoidiann este de asemenea benefic. Necesitatea excluderii din circulație a anevrismelor a dat naștere la apariția și dezvoltarea unui arsenal relativ complex de implanturi, fie pe linia clipurilor autostatice anevrismale, fie pe linia cateterelor si spiralelor utilizate endovascular (GDC) [12]. Un număr foarte mic de anevrisme complexe rămân nerezolvabile prin aceste tehnici și necesită reconstrucția ramurilor arteriale purtătoare de anevrism odată cu excluderea anevrismului sau revascularizarea teritoriului arterial respectiv cu sacrificarea
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
compresiv sunt leziuni frecvent asociate hemoragiei subarahnoidiene și trebuie tratate prompt prin intervenție chirurgicală atunci când au indicație, în același timp operator cu intervenția pentru anevrism sau printr-o intervenție premergătoare în regim de urgență imediată. În 20-40% din cazuri, ruptura anevrismală se însoțește de hematoame intracraniene (intracerebrale, mai rar subdurale) care în cazul unui efect de masă semnificativ, necesită operația de urgență (evacuarea hematomului și cliparea anevrismului). La pacienții în stare gravă dacă evacuarea hematomului nu se însoțește de reluarea hemoragiei
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
se însoțește de hematoame intracraniene (intracerebrale, mai rar subdurale) care în cazul unui efect de masă semnificativ, necesită operația de urgență (evacuarea hematomului și cliparea anevrismului). La pacienții în stare gravă dacă evacuarea hematomului nu se însoțește de reluarea hemoragiei anevrismale intervenția de disecție și clipare a anevrismului se poate amâna pentru un timp ulterior. Pacienții cu stare proastă, risc anestezic și operator crescut, pot fi agravați de o intervenție precoce atât sub raportul leziunii cerebrale secundare, cât și sub raportul
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
imediat ce starea pacientului permite sau după trecerea celor 14-21 de zile cu risc crescut de vasospasm cerebral. Monitorizarea clinică, evaluarea Doppler, repetarea examenului CT contribuie la alegerea momentului operator. Pentru pacienții în stare gravă sau în perioada de vasospasm, obliterarea anevrismala endovasculară este în general mai bine tolerată decât cea microchirurgicală. 7. Pacienții cu explorarea angiografică normală și la care nu s-a evidențiat altă cauză de hemoragie subarahnoidiană (sindrom hemoragipar, meningită hemoragică, tumoră etc.) trebuie investigați suplimentar prin RMN (evidențierea
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
parte chiar în formele fără leziuni inițiale grave sau în cele cu leziuni parțial sau total reversibile prognosticul nu este totdeauna favorabil. 378 Complicațiile apărute în evoluția unui pacient cu hemoragie subarahnoidiană se pot datora: 1. repetării sângerării (repetării rupturii anevrismale); 2. prezenței în cutia craniană a sângelui extravazat la ruptura inițială (în spațiul subarahnoidian, adesea și în alt compartiment: intraparenchimatos, intraventricular, subdural); 3. perturbărilor sistemice specifice alterărilor funcțiilor neurovegetative și a stării de comă și 4. investigațiilor (angiografia are un
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
Conținutul de elemente sanguine pentru evaluarea reologiei și excluderea infecției sau anemiei. D. Saturația gazelor sanguine pentru a exclude hipoxia. E. Explorările angiografice repetate nu sunt în mod obișnuit necesare. Profilaxia și tratamentul vasospasmului Recomandările ghidului de tratament al HSA anevrismale 2012 [9] include unele modificări. 1. Nimodipina oral ar trebui administrată la toți pacienții cu HSA pentru reducerea evoluției nefavorabile datorată vasospasmului. [9]. Cea mai eficace este administrarea profilactică, imediat de la internare și nu după declanșarea vasospasmului. Dintre efectele adverse
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
de manitol acționează împotriva hipervolemiei), drenajul ventricular. Scăderea presiunii intracraniene trebuie făcută cu prudență în cazul anevrismelor neclipate. Hidratarea pacienților, lichide intravenoase: se recomandă terapie precoce agresivă cu lichide pentru a preveni pierderile ionice. Medicația uzuală la pacienții cu HSA anevrismală În vederea reducerii durerii se evită administrarea intramusculară de medicamente. Medicația vizează: profilaxia vasospasmului (nimodipina - nimotop - 60 mg oral la 4 ore), profilaxia crizelor convulsive (Fenitoin, barbituricele când se dorește și un efect sedativ), sedarea (nu suprasedarea), analgezicele (codeină, la nevoie
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
apariție a unei noi rupturi [10]. Dintre complicațiile tratamentului medicamentos sunt consemnate și psihoza corticosteroidă, supradoza de sedative, interacțiuni medicamentoase etc. Complicații terapeutice Complicațiile chirurgicale sunt asociate cu aproximativ 10% din morbiditatea și mortalitatea după HSA. Dintre acestea menționăm: ruptura anevrismală intra-operatorie, dificil de tratat atunci când se produce intr-un timp precoce al intervenției, înainte de expunerea anevrismului sau când se produce pe coletul anevrismal, ocluzia unui vas major, contuzia cerebrală de retracție sau HIC, edemul cerebral, leziunea cerebrală hipoxică, hipotensivă
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
chirurgicale sunt asociate cu aproximativ 10% din morbiditatea și mortalitatea după HSA. Dintre acestea menționăm: ruptura anevrismală intra-operatorie, dificil de tratat atunci când se produce intr-un timp precoce al intervenției, înainte de expunerea anevrismului sau când se produce pe coletul anevrismal, ocluzia unui vas major, contuzia cerebrală de retracție sau HIC, edemul cerebral, leziunea cerebrală hipoxică, hipotensivă, meningita aseptică, meningita bacteriană, crizele convulsive Factori ca lipsa de experiență sau tehnică chirurgicală deficitară ar putea juca un rol [8]. Rata complicațiilor postoperatorii
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
tip cu cele postoperatorii: ocluzie vasculară (artera purtătoare de anevrism sau ramurile acesteia, perforante,), hemoragie prin perforarea sau ruptura anevrismului, hematom intracranian etc., altele specific cateterizării arteriale, folosirii heparinei, substanței de contrast etc. Consimțământul informat. În fața unui caz de HSA anevrismală pacientul (dacă este conștient și cooperant) și mai ales aparținătorii trebuie să înțeleagă natura bolii și riscul crescut al evoluției nefavorabile prin repetarea rupturii anevrismului. Intervenția de închidere a anevrismului are riscuri pentru complicații majore de 5-10%, relative mici dacă
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
hemoragic și pacientul este trimis la neurochirurgie, desigur după o anumită întârziere și o manevră (puncția lombară) adesea inutilă și cu un oarecare grad de risc, manevră în general evitată oricând este posibil (sunt citate cazuri de repetare a rupturii anevrismale în timpul puncției lombare); - chiar atunci când pacientul este îndrumat la neurolog sau la neurochirurgul generalist de multe ori se întârzie explorările (în lipsa investigației imagistice sau în fața rezultatelor neclare se încearcă tratamente de probă pentru accident vascular neprecizat, edem cerebral etc.); - alteori
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
tensiunii arteriale, probe biologice, EKG, grup sanghin etc.) Cât privește tratamentul acestor pacienți într-un centru cu experiență, preferabil dotat atât cu echipă de microchirurgie vasculară cât și cu echipă de intervenție endovasculară, în ghidul din 2012 pentru managementul HSA anevrismale, al Societății Americane de Stroke se fac următoarele recomandări: spitalele cu experiență restrânsă trebuie să considere transferul pacienților cu HSA anevrismală în centrele cu volum mare (adică peste 35 cazuri pe an de HSA anevrismală tratate) și care au neurochirurgi
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
cu echipă de microchirurgie vasculară cât și cu echipă de intervenție endovasculară, în ghidul din 2012 pentru managementul HSA anevrismale, al Societății Americane de Stroke se fac următoarele recomandări: spitalele cu experiență restrânsă trebuie să considere transferul pacienților cu HSA anevrismală în centrele cu volum mare (adică peste 35 cazuri pe an de HSA anevrismală tratate) și care au neurochirurgi vasculari cu experiență, specialiști endovasculari și un serviciu de neuroterapie intensivă multidisciplinară (recomandare de clasa 1, nivel de evidență B). ANEVRISMELE
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]