224 matches
-
la VD. Intervenția a fost descrisă în 1975 de Jatene și perfecționată în 1981 de Lecompte [8]. Operația se efectuează prin sternotomie mediană, în by-pass cardiopulmonar (BCP), hipotermie profundă 18-25șC și flux diminuat, protecția miocardică fiind obținută prin administrarea de cardioplegie rece cu sânge intracoronarian și ser rece sau gheață topical. Înaintea instituirii BCP sunt disecate larg arterele pulmonare până la nivelul hilului pulmonar, aorta și trunchiul arterei pulmonare, iar canalul arterial persistent este disecat, ligaturat și secționat între ligaturi. Aorta este
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
și trunchiul arterei pulmonare, iar canalul arterial persistent este disecat, ligaturat și secționat între ligaturi. Aorta este încanulată cât mai cranial posibil, iar încanularea venoasă se efectuează direct în venele cave sau prin atriul drept. După clampajul aortei și administrarea cardioplegiei, se instituie vent în VS se secționează aorta cât mai proximal pentru o bună vizualizare a valvei semilunare și ostiilor arterelor coronare și artera pulmonară cât mai distal, la originea bifurcației pulmonare. Se închide defectul septal ventricular dacă există, se
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
sau prin montarea unei proteze după rezecția prealabilă a anevrismului (interpoziție). Fiecare variantă are indicații specifice care vor fi discutate în capitolele următoare. Procedeele chirurgicale care vizează rădăcina aortică și aorta ascendentă presupun by-pass cardio-pulmonar standard și oprire cardiacă, cu cardioplegie. Procedeele chirurgicale care vizează crosa aortică asociază obligatoriu protecția cerebrală, cel mai adesea realizată prin hipotermie profundă. Procedeele chirurgicale care vizează aorta descendentă toracică, ca și aorta toraco-abdominală presupun protecția medulară, realizată în principiu prin asistare circulatorie parțială, atrio-femurală, shunt
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
de cuspă. Timpul următor este reprezentat de coaserea pastilelor ostiale coronariene la orificii realizate în peretele protezei. După acest timp încercarea continenței valvei aortice se poate face prin injectarea printr-o canulă laterală în proteza clampată distal de soluție de cardioplegie și observarea distensiei ventriculare stângi. Apoi se realizează anastomoza distală cu aorta ascendentă distală sau cu o altă proteză care înlocuiește arcul aortic în cazul în care s-a realizat și această procedură. Intervențiile de reimplantare a valvei aortice Au
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
de polipropilenă monofilament 3.0 sau 4.0. Pot fi utilizate proteze sintetice non-textile sau textile (ca în tehnica originală descrisă de Spielvogel și colaboratori) Pe durata răcirii pacientului aorta poate fi clampată, cordul poate fi oprit prin administrare de cardioplegie și se poate trece la rezolvarea patologiei rădăcinii aortice. Uneori aorta de calitate slabă (calcificări importante - „aorta de porțelan”, ateroame moi evidențiate echografic, trombi intraliminali) și clamparea aortică nu este sigură. În aceste situații aorta nu va fi clampată. Cordul
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
de soluții cardioplegice existente și variata lor eficacitate sunt legate de lipsa unei metodologii specifice de apreciere „in vivo” a eficienței protecției miocardice. În capitolul destinat protecției miocardice sunt dezvoltate tehnicile actuale de asigurare a protecție miocardice mai ales prin cardioplegie cu sânge, administrată anterograd în aorta ascendentă, selectiv în cele 2 artere coronare, retrograd în sinusul coronar, izolat, secvențial sau concomitent pe ambele căi. În funcție nivelul termic al cardioplegiei se asociază sau nu hipotermie locală (tehnica Shumway). Soluția de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
tehnicile actuale de asigurare a protecție miocardice mai ales prin cardioplegie cu sânge, administrată anterograd în aorta ascendentă, selectiv în cele 2 artere coronare, retrograd în sinusul coronar, izolat, secvențial sau concomitent pe ambele căi. În funcție nivelul termic al cardioplegiei se asociază sau nu hipotermie locală (tehnica Shumway). Soluția de cardioplegie trebuie să distribuie uniform un nivel termic la nivelul miocardului. Hipotermia locală trebuie să fie complementară la nivelul termic dorit al miocardului. Monitorizarea evoluției temperaturii miocardice, a pH-ului
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
cu sânge, administrată anterograd în aorta ascendentă, selectiv în cele 2 artere coronare, retrograd în sinusul coronar, izolat, secvențial sau concomitent pe ambele căi. În funcție nivelul termic al cardioplegiei se asociază sau nu hipotermie locală (tehnica Shumway). Soluția de cardioplegie trebuie să distribuie uniform un nivel termic la nivelul miocardului. Hipotermia locală trebuie să fie complementară la nivelul termic dorit al miocardului. Monitorizarea evoluției temperaturii miocardice, a pH-ului intramiocardic și a unor markeri miocardici de leziune dau unele indicii
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
petec endoventricular circular, - petec dublu Dacron / pericard, - revascularizare miocardică completă, - reducerea volumului ventricular, - restabilirea formei VS (2004). Tehnica chirurgicală utilizată în IBCvT Târgu Mureș a constat în: - Cord în activitate pentru corecția AVS ori de câte ori a fost posibil, - Protecție miocardică cu cardioplegie (de preferință Calafiore), - Revascularizare chirurgicală completă a miocardului, - Eliminarea bursei circulare endoventriculare (Fontan), AVS nu are formă de sferă, - Remodelarea VS prin conformația, dimensiunile și sutura petecului intraventricular (petec dublu Dacron / pericard cu dimensiune prepondernt longitudinală, cât mai îngust pentru
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
și va permite conductului să furnizeze debitul adecvat. Înțelegerea acestor mecanisme poate permite elaborarea de noi strategii operatorii sau adoptarea de noi soluții biologice ori farmacologice pentru aceste probleme (Barnes). Anastomozele periferice pe arterele coronare sunt intercalate cu reprize de cardioplegie la intervale de 20-30 de minute. După terminarea anastomozelor periferice, se declampează aorta ascendentă permițând perfuzarea anterogradă a coronarelor atât pe cale naturală cât și pe grefelele anstomozate periferic din linia arterială a CEC. În timpul acestei perioade de reperfuzie a cordului
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
14 zile) este asociată cu un risc crescut de mortalitate, durata prelungită de ventilație mecanică, insuficiență renală, infecții majore, complicații cardiace și evenimente neurologice (11 963 operați cu BAC), - conservarea perioperatorie de hematii („cell saver”) reduce necesarul de transfuzie post-BAC, - cardioplegia cu sânge considerată superioară în protecția miocardică față de cardioplegia cristaloidă, deoarece reduce incidența sindromului de debit cardiac scăzut și nivelul enzimelor cardiace CK-MB. Sinteze a 34 studii randomizate au evidențiat că nu sunt diferențe majore între rezultate [19]. Medicație antiseptică
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
mortalitate, durata prelungită de ventilație mecanică, insuficiență renală, infecții majore, complicații cardiace și evenimente neurologice (11 963 operați cu BAC), - conservarea perioperatorie de hematii („cell saver”) reduce necesarul de transfuzie post-BAC, - cardioplegia cu sânge considerată superioară în protecția miocardică față de cardioplegia cristaloidă, deoarece reduce incidența sindromului de debit cardiac scăzut și nivelul enzimelor cardiace CK-MB. Sinteze a 34 studii randomizate au evidențiat că nu sunt diferențe majore între rezultate [19]. Medicație antiseptică și antimicrobiană Respectarea cu strictețe a măsurilor de asepsie
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
efectul diverselor droguri în vederea prevenirii fibrilației ventriculare. Pe parcursul acestor studii, ei au alcătuit o soluție conținând potasiu, magneziu și neostigmină, soluție pe care o utilizau pentru oprirea cardiacă electivă, împreună cu hipotermia. Ei au fost primii care au folosit denumirea de „cardioplegie” pe parcursul acestor studii. Doctorul Sealy relatează că au folosit de rutină această soluție până în 1960, când cardioplegia nu mai era de actualitate. Au început să apară din ce în ce mai multe publicații privind apariția leziunilor miocardice după folosirea soluțiilor conținând potasiu, astfel că
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
magneziu și neostigmină, soluție pe care o utilizau pentru oprirea cardiacă electivă, împreună cu hipotermia. Ei au fost primii care au folosit denumirea de „cardioplegie” pe parcursul acestor studii. Doctorul Sealy relatează că au folosit de rutină această soluție până în 1960, când cardioplegia nu mai era de actualitate. Au început să apară din ce în ce mai multe publicații privind apariția leziunilor miocardice după folosirea soluțiilor conținând potasiu, astfel că Shumway, din California, a început să utilizeze hipotermia locală, prin circularea unei soluții saline reci în sacul
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
cuantificarea acestora. Criteriile ECG de identificare a IMA transmural și a leziunilor ischemice au fost aplicate postoperator și corelate cu nivelurile plasmatice ale enzimelor cardiace specifice. Koh a arătat corelația directă dintre nivelul seric al transaminazelor și durata ischemiei din cadrul cardioplegiei, nivelurile crescute fiind asociate cu refacerea mai lentă a funcției ventriculare postdeclampare. Cu ajutorul acestor metode, numeroase studii clinice au demonstrat veridicitatea rezultatelor studiilor necroptice - necroza cardiacă, complicație frecventă a chirurgiei cardiace. În 1974, s-a observat creșterea nivelurilor serice ale
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
rece Melrose. Lipsa unui avantaj evident a dus la abandonarea ei. Timp de mai mulți ani, în SUA, a rămas neutilizată dar, în Europa - Hoelscher [18], Spieckerman și colab., Bretschneider și colab. [19] și Kirsch [20] au continuat investigațiile asupra cardioplegiei induse. În 1967, Sondergaard a raportat utilizarea clinică a soluției Bretschneider, iar în 1972, Kirsch și Rodewald au raportat utilizarea clinică a soluției Kirsch. În acest timp, la Londra, Hearse și Braim-bridge explorau inducerea stopului cardiac reversibil, iar Gay și
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
raportat utilizarea clinică a soluției Bretschneider, iar în 1972, Kirsch și Rodewald au raportat utilizarea clinică a soluției Kirsch. În acest timp, la Londra, Hearse și Braim-bridge explorau inducerea stopului cardiac reversibil, iar Gay și Ebert au studiat - în 1973 - cardioplegia indusă de potasiu, ca și Roe și colab., în 1977 [21]. Studii randomizate au demonstrat eficiența cardioplegiei, iar Buckberg a identificat sângele ca fiind un vehicul optim pentru livrarea cardioplegiei (1976). În 1960, Danforth, Naegle și Bing [22] au demonstrat
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
soluției Kirsch. În acest timp, la Londra, Hearse și Braim-bridge explorau inducerea stopului cardiac reversibil, iar Gay și Ebert au studiat - în 1973 - cardioplegia indusă de potasiu, ca și Roe și colab., în 1977 [21]. Studii randomizate au demonstrat eficiența cardioplegiei, iar Buckberg a identificat sângele ca fiind un vehicul optim pentru livrarea cardioplegiei (1976). În 1960, Danforth, Naegle și Bing [22] au demonstrat rapiditatea cu care se reface rezerva miocardică de energie după ischemie, dacă oprirea electromecanică este continuată pentru
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
cardiac reversibil, iar Gay și Ebert au studiat - în 1973 - cardioplegia indusă de potasiu, ca și Roe și colab., în 1977 [21]. Studii randomizate au demonstrat eficiența cardioplegiei, iar Buckberg a identificat sângele ca fiind un vehicul optim pentru livrarea cardioplegiei (1976). În 1960, Danforth, Naegle și Bing [22] au demonstrat rapiditatea cu care se reface rezerva miocardică de energie după ischemie, dacă oprirea electromecanică este continuată pentru câteva minute în perioada de reperfuzie. Această observație cheie, este raportată în 1978
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
inducția cardioplegică caldă („hot-shot”) cu un perfuzat sangvin hiper-potasemic, îmbogățit și modificat. Controlul presiunii de perfuzie pe perioada reperfuziei și continuarea reperfuziei controlate până la recuperarea completă au reprezentat contribuții suplimentare la tehnica cardioplegică și de reperfuzie. Ultima contribuție la managementul cardioplegiei o constituie modul de livrare a cardioplegiei. Buckberg - în America de Nord și Menasche - în Europa au demonstrat eficiența și siguranța administrării retrograde și anterograde în chirurgia valvulară și coronariană. PROTECȚIA MIOCARDICĂ PREOPERATORIE INDUCȚIA ANESTEZICĂ - FACTOR DE RISC PENTRU ISCHEMIE Managementul protecției
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
sangvin hiper-potasemic, îmbogățit și modificat. Controlul presiunii de perfuzie pe perioada reperfuziei și continuarea reperfuziei controlate până la recuperarea completă au reprezentat contribuții suplimentare la tehnica cardioplegică și de reperfuzie. Ultima contribuție la managementul cardioplegiei o constituie modul de livrare a cardioplegiei. Buckberg - în America de Nord și Menasche - în Europa au demonstrat eficiența și siguranța administrării retrograde și anterograde în chirurgia valvulară și coronariană. PROTECȚIA MIOCARDICĂ PREOPERATORIE INDUCȚIA ANESTEZICĂ - FACTOR DE RISC PENTRU ISCHEMIE Managementul protecției miocardice include măsurile de prevenire a ischemiei
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
pacienții cu boală cardiacă ischemică cu risc crescut. PRINCIPIILE PROTECȚIEI MIOCARDICE Principiile protecției miocardice sunt reducerea activității metabolice prin hipotermie și oprirea terapeutică a aparatului contractil și a activității electrice miocitare prin administrarea soluției cardioplegice (depolarizarea potențialului de membrană prin cardioplegia cu sânge hiperpotasemic). Ambele principii sunt acceptate fără echivoc și rezultatul lor este scăderea consumului de oxigen. Reducând consumul de energie și, astfel cererea de oxigen, toleranța inimii la ischemie este prelungită. În lipsa acestor măsuri, inima este afectată prin leziuni
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
substanțe pentru urgentarea recuperării sau încorporarea unor filtre de leucocite pentru circuitul de by-pass cardio-pulmonar. MECANISME CLINICE RELEVANTE PENTRU PRELUNGIREA TOLERANȚEI LA ISCHEMIE Cel mai bine înțelese și mai frecvent aplicate mecanisme pentru creșterea toleranței miocardului la ischemie este hipotermia, cardioplegia sau amândouă. La pacienții în hipotermie până la 32 de grade, consumul de oxigen al întregului organism este redus la 45%, în timp ce saturația arterială de oxigen crește sau rămâne constantă Deși afinitatea oxigenului pentru hemoglobină este crescută la temperaturi mici, este
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
hipotermia a fost realizată prin împachetarea pacientului în gheață. La 24-26°C s-a produs oprirea circulatorie, iar procedura chirurgicală a fost executată în 70 de minute. Rezultatele acestea sunt remarcabile, având o mortalitate sub 10% și 13% complicații neurologice. Cardioplegia este al doilea principiu important al protecției miocardice în proceduri pe cord deschis, atât pentru copii cât și pentru adulți. Majoritatea mecanismelor prin care diversele soluții cardioplegice induc decuplarea electromecanică a cordului includ depolarizarea sau hiperpolarizarea membranară. O semnificativă reducere
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
eforturi pentru atenuarea creșterii intracelulare a Ca+2-ului post-ischemie. Într-un studiu canin asupra zonei de ischemie-reperfuzie, s-a demonstrat eficiența verapamilului, administrat preischemie, în reducerea dimensiunilor infarctului [68]. Până în prezent, efectele blocanților de calciu aditivați în soluțiile de cardioplegie, nu susțin utilizarea lor clinică. Suplimentarea cu magneziu reprezintă o altă metodă de a atenua modificările induse de ischemie-reperfuzie asupra funcției contractile. Brown și colab. [69] au studiat efectul magneziului în funcție de concentrație și au observat o îmbunătățire a funcției ventriculare
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]