247 matches
-
enzime ce lizează membrana bazală și migrează în locațiile unde vor forma prin asamblare noile vase de sânge. Concentrația plasmatică a factorilor de creștere pro-angiogenici VEGF, Ang-2 și PDGF-B a fost găsită crescută la pacienții cu CHC comparativ cu pacienții cirotici. Alți factori angiogenici potențial implicați în cancerul hepatic sunt bFGF, TGF-α, TGF-β, HGF, EGF, IL-4, IL-6, IL-8 [115]. VEGF (vascular endothelial growth factor) prin legarea de receptorii specifici VEGFR 1, VEGFR 2 determină activarea unor căi de semnalizare cu rol
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Luminița Leluțiu, Alexandru Irimie () [Corola-publishinghouse/Science/92126_a_92621]
-
cu citokinele Th1-like (IL-1α, IL-1β, IL-2, TNF-α)[122]. IL-6 este o citokină produsă de către celulele Kupffer ca răspuns la apariția leziunilor hepatocitare și un potent activator al căii de semnalizare STAT3. Cantități crescute de IL-6 au fost descrise în ficatul cirotic și deși se consideră că are rol hepatoprotector, un nivel crescut permanent al IL-6 cauzează leziuni hepatice. Se consideră că IL-6 modulează creșterea celulară prin intermediul căii de semnalizare STAT3 și reglarea expresiei c-MYC și Cyclin D1. În CHC a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Luminița Leluțiu, Alexandru Irimie () [Corola-publishinghouse/Science/92126_a_92621]
-
tabelul 43) este foarte importantă stadializarea preoperatorie a bolii, evaluarea funcției hepatice și a statusului general al pacientului. Evaluarea funcției hepatice reziduale la pacienții cu boală hepatică cronică este esențială, dat fiind că după o rezecție hepatică majoră la pacientul cirotic poate apărea insufi- ciența hepatică în perioada imediat postoperatorie [4]. Pacienții cu CHC fără ciroză hepatică sunt candidați foarte potriviți pentru rezecția hepatică, dar marea majoritate a pacienților cu CHC prezintă ciroză hepatică. Rezecția hepatică este indicată ca terapie de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
prezintă complicații ale cirozei, cum sunt sângerarea, ascita, sau hipertensiunea portală marcată nu au o rezervă funcțională hepatică insuficientă. EVALUAREA REZERVEI FUNCȚIONALE HEPATICE Mortalitatea postoperatorie la pacienții cu CHC este dependentă de severitatea bolii hepatice subiacente, fiind dublă la pacienții cirotici (5 versus 10%) [13]. Dintre pacienții cu ciroză hepatică, doar 5-15% ce prezintă CHC vor avea o rezervă funcțională hepatică suficientă, care să permită o hepatectomie parțială. În majoritatea centrelor Vestice, se utilizează pentru evaluarea funcției hepatice clasificarea Child-Turcotte-Pugh. Această
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
ce se corelează cu apariția insuficienței hepatice postoperatorii și a decesului. Mortalitatea la 30 de zile a pacienților cu ciroză este de 14-24%, în mod semnificativ mai mare față de mortalitatea pacienților fără ciroză (0,8-7%) [60, 65, 66]. La pacienții cirotici, apariția insuficienței hepatice este favorizată de pierderea intraoperatorie de sânge de peste 1500 ml și infecția postoperatorie de orice tip [59, 67].
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
pacienți cu boli hepatice severe (de regulă, ciroză hepatică), caracterizat prin: • vasoconstricție renală intensă (prin activare simpatică); • vasodilatație periferică; • disfuncție cardiacă, contribuind la hipoperfuzia renală; • acțiunea unor citokine asupra patului vascular renal și a altor organe. Probabilitatea ca un pacient cirotic să dezvolte SHR este de 18 % la 1 an și de 39 % la 5 ani după diagnosticarea afecțiunii hepatice. Totuși, SHR este mai rar decât alte cauze banale de IRA (necroza tubulară acută și insuficiența renală funcțională), reprezentând doar 27
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
și de 39 % la 5 ani după diagnosticarea afecțiunii hepatice. Totuși, SHR este mai rar decât alte cauze banale de IRA (necroza tubulară acută și insuficiența renală funcțională), reprezentând doar 27 % dintre cazurile de declin acut al funcției renale la cirotici. Criteriile majore de diagnostic sunt reprezentate de: • creatinină serică > 1,5 mg/dl care progresează în zile/săptămâni sau RFG < 40 ml/min (determinate prin colectarea urinii/24 ore) la pacienți cu boală hepatică acută sau cronică severă, însoțită de
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de circa 35 %, net superioară celor tratați convențional. De asemenea, combinarea TIPS cu terlipresina, midodrine și albumină umană a dat rezultate încurajatoare; • hemodializa și hemofiltrarea nu conferă un avantaj de supraviețuire în SHR; aceste tehnici sunt indicate doar la pacienții cirotici la care diagnosticul de SHR este incert sau care prezintă IRA de alte cauze; • dializa hepatică (albuminică) reprezintă o tehnică de epurare extracorporeală derivată din hemodializă, capabilă să înlăture atât substanțele hidrosolubile, cât și pe cele legate de albumină, care
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
scurtă. Tratamentul factorilor fiziopatologici ai edemelor depinde de etiologia în cauză. în cazurile în care retenția renală de sodiu este secundară, obiectivul este restabilirea unei volemii eficace normale: creșterea debitului cardiac în cursul insuficienței cardiace congestive, sunt porto-cav în ascita ciroticilor, perfuzie de macromolecule (albumină) înaintea injecției de diuretice în cursul edemelor nefrotice rezistente. în insuficiența cardiacă evoluată se poate recurge la hemodiafiltrare. Bibliografie Chatoth, D; Andreoli, T., „Disorders of extracellular volume”. în: Comprehensive Clinical Nephrology (2nd ed). Richard J. Johnson
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
a urinii; • proteinurie; • alcaloză metabolică; • hipokaliemia severă poate antrena deteriorarea funcției renale cu scăderea RFG și FSR (secundar creșterii vasoconstrictorilor - PG și Ag II induse de depleția severă de K+); • stimularea producției de NH4care poate provoca coma hepatică la pacienții cirotici; • excreția crescută de amoniac crește pH-ul urinar. f. Modificări hormonale generate de depleția de potasiu. Aldosteronul este deprimat probabil printr-un mecanism direct asupra biosintezei. Hipokaliemia crește activitatea reninei plasmatice prin efectul pe care îl induce la nivelul maculei
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
la femei, impotență; sindrom de depleție de sodiu. • Triamteren: 50 mg (1 cp) de 2 ori pe zi, apoi 100 mg de 2 ori pe zi. Efecte adverse: hiperkaliemie, depleție de sodiu, acidoză metabolică, rar anemie megaloblastică (mai ales la cirotici), litiază renală, nefropatie interstițială. • Amiloridul -tb 5 mg, 1-2 tb/zi Efecte adverse minime: hiperkaliemie și acidoză metabolică. c) Alte tratamente: betablocante: propranolol, atenolol d) Tratamentul în Sindromul Bartter: - suplimentare de potasiu și spironolactonă; - betablocante care inhibă secreția de renină
[Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
fig.II.1);nodularitate extinsă; - extindere difuză În organ. a. fibrolamelar - În 75% din cazuri ca și tumori solitare mari de lob stâng b. hepatoblastomvariantă imatură de CHC; - celularitatea reproduce hepatocitele embrionare; Figura II.1-Carcinom hepatocelular grefat pe un ficat cirotic 2. colangiocarcinomuladenocarcinoame ale epiteliului biliar; 3. angiosarcoame sau hemangioendotelioame maligne; 4. mezenchimoame; 5. hemangioendotelioame infantile. EXTENSIE Patru căi de difuziune a cancerului primitiv hepatic sunt recunoscute: 1. creștere centrifugală → care indică extensia nodulară ducând la compresiunea țesutului hepatic din jur
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
distanță; DIAGNOSTIC Explorările paraclinice, imagistice În special sunt esențiale pentru diagnosticul malignității hepatice. 1. Testele funcționale hepatice sunt frecvent anormale, dar nu sunt un marker specific de diagnostic, fiind adesea dificil de interpretat deoarece malignitatea se grefează pe un teren cirotic: - fosfataza alcalină apare crescută În 25% din cazuri, bilirubina fiind normală; - 5’ nucleotidaza este adesea crescută; - bilirubina apare crescută În 30% din cazuri; - AgHBs sau pozitivitatea pentru hepatita C este prezentă la 75% din pacienți. - Alfa-fetoproteina este o alfa 1
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
ficatului și experiența echipei medicale. Numeroase tratamente au fost propuse: 1. Chirurgical Ț este singurul tratament curativ; - segmentectomia → hepatectomie totală + transplant hepatic ortotopic - rezecția limitată la pacienții cu ciroză datorită creșterii vascularizației, a morbidității și incapacității de regenerare a ficatului cirotic; - doar 10-20% din pacienți sunt considerați ca având boală rezecabilă;mortalitatea prin rezecție este În jur de 5% (1-20%Ă;supraviețuirea post rezecție este astăzi de 58100% la 1 an, 28-88% la 3 ani, 11-75% la 5 ani și 19-26
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
ulcerațiile secundare esofagitei; EVOLUȚIE NATURALĂ: - timpul scurs Între stabilirea diagnosticului și prima sângerare: 1-187 săptămâni; aproape toate hemoragiile apar În primii 2 ani după diagnosticare; - 70% din pacienți cu ciroză mor În primul an de după prima hemoragie - 60% din pacienții cirotici care au avut un episod hemoragic repetată sângerarea În mod masiv la mai puțin de un an; - proceduri profilactice: - fără beneficiu :scleroterapie, propranolol pentru ciroza alcoolică - șuntul nu este recomandat În cazul pacienților care nu au avut sângerări - cu beneficii
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
pacienții cu ciroză clasa A și B Child - cu beneficii: betablocante doar pentru pacienții cu risc mare de hemoragie variceală SÂNGERARE ACUTĂ - reprezintă 1/4-1/3 din totalitatea cazurile de sângerare masivă cu origine În tractul gastrointestinal superior; - la pacienții cirotici → sursa de sângerare: varice (50%Ă sângerare masivăă; gastrită (30%Ă și ulcer duodenal (9%Ăsângerare moderată sau modestă diagnostic: esofagoscopie; examenul fizic(stigmate de ciroză, splenomegalieă; teste funcționale hepatice; arteriografia mezenterica superioară sau celiacă care va exclude o sângerare
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
al sângerării 1. Ligatura transesofagiană/ transecție esofagiană (rezultate mai bune decât În cazul scleroterapieiă 2. Devascularizare (Sugiuraă: rate variabile de succes 3. Rezecție gastroesofagiană- cu interpunere de colon sau jejun ii. Indirect: reducerea presiunii din varice Șunt porto-sistemic - pentru pacienții cirotici a căror sângerare nu poate fi oprită cu măsuri neoperatorii - supraviețuire: 50-71% din cazuri (pentru perioada imediat următoare de spitalizare Ă - În prezența ascitei Ț reducerea dramatică a ratei de supraviețuire Terapie generală: masă eritrocitară și plasmă proaspătă congelată: asigură
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
cu amoniac; - amoniemia: - cauză exogenă: proteinele din dietă - cauză endogenă: - din tractul gastrointestinal: ureea, care este și parțial excretată În tractul gastrointestinal; - din sânge→ bacterii → amoniac - producție În rinichi - producție În mușchi - exemplu: În episoadele de delirum tremens - la pacienții cirotici: - afectarea funcției hepatice nu permite ca reacțiile ciclului Krebs să se desfășoare normal; - dezvoltarea circulației colaterale porto-sistemice; - manifestările neuropsihiatrice implică: - starea de conștiență - activitate motorie - reflexe tendinoase profunde - 3 etape evolutive: 1. delir → confuzie mentală și reflexe exagerate ± flapping hepatic
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
localizată pe coledoc, vezicula biliară apare destinsă și poate fi palpată În hipocondrul drept - semnul Courvoisier. - dacă tumora aste localizată pe canalul hepatic, vezicula biliară nu se palpează hepatomegalia este frecvent prezentă - În caz de obstrucție persistentă, ficatul poate deveni cirotic, iar ca manifestări secundare pot apare splenomegalia, ascita sau varicele esofagiene rupte. Laborator - teste de colestază pozitive antigenul carcinoembrionar și CA 19-9 sunt pozitive la aproximativ 40% din pacienți - alfafetoproteina crescută, dar cu valori mai mici decât În cazul carcinomului
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
prezenței bolii și a prognosticului, acestea au dezavantajul complexității. Utilizarea lor este rezervată evaluării rezervei funcționale hepatice pentru alegerea timpului și procedurilor în chirurgia hepatică [29, 30]. Unele teste cantitative pot da informații prognostice suplimentare față de testele standard. Astfel la cirotici, capacitatea de eliminare a galactozei și testul respirator la aminopirină, respectiv clearance-ul verdelui de indocianină și clearance-ul D-sorbitolului sunt predictive pentru supraviețuire. Corelate cu scorurile CTP (ChildTurcotte-Pugh) sau MELD (Model for End-Stage Liver Disease) bazate pe determinarea parametrilor biochimici convenționali
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
respirator la aminopirină are o semnificație prognostică în intoxicația acută cu paracetamol [35]. Testul s-a utilizat și pentru a determina prognosticul pe termen scurt și mortalitatea la bolnavii cu hepatite alcoolice, fiind mai sensibil decât testele convenționale hepatice. La ciroticii care au suferit intervenții chirurgicale, testul respirator la aminopirină este mai util pentru estimarea supraviețuirii decât scorul CTP. O utilizare adițională a testului o constituie evaluarea bolnavilor cu neoplasm hepatic la care nu se cunoaște însă măsura în care modificarea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
excretat exclusiv de către ficat și se dovedește superior testelor cu lidocaină, ICG sau albumină marcată radioactiv, în estimarea fluxului sanguin hepatic funcțional, acestea din urmă fiind influențate de nivelul și compoziția proteinelor plasmatice [53,54]. La voluntarii sănătoși și la cirotici, cateterizarea venei hepatice a arătat o rată mai înaltă de extracție a D-sorbitolului decât a ICG [55]. Nu s-a evidențiat aproape deloc un clearance extrahepatic sau extrarenal pentru D-sorbitol și capacitatea de eliminare a acestuia a fost dublă față de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
consideră că pentru studiile de clearance, D-sorbitolul este superior ICG sau galactozei în estimarea fluxului plasmatic hepatic funcțional sau a fluxului sanguin total [57]. În ficatul normal, clearance-ul nonrenal al sorbitolului măsoară neinvaziv foarte apropiat fluxul plasmatic hepatic, iar la cirotici aproximează fluxul prin sinusoidele capilarizate și intacte (fluxul hepatic funcțional) reflectând nivelul sângelui în contact funcțional cu hepatocitele [58]. În ciroza hepatică, deși nu sunt superioare scorului Child-Pugh în aprecierea severității clinice sau a prognosticului pe termen mediu și lung
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
hepatic [29,30,59]. Clearance-ul hepatic al D-sorbitolului este pe lângă o metodă neinvazivă și fidelă de evaluare a fluxului hepatic total în ficatul normal și o metodă de apreciere a fluxului hepatic funcțional și a ratei șunturilor intrahepatice în ficatul cirotic. Combinarea măsurării D-sorbitolului cu a verdelui de indocianină permite evaluarea rezervei funcționale hepatice [60]. De asemenea, combinarea clearance-ului hepatic al D-sorbitolului cu ecografia duplex Doppler color măsoară la fel de eficient fluxul hepatic funcțional și total la ciroticii cu hipertensiune portală [61
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
șunturilor intrahepatice în ficatul cirotic. Combinarea măsurării D-sorbitolului cu a verdelui de indocianină permite evaluarea rezervei funcționale hepatice [60]. De asemenea, combinarea clearance-ului hepatic al D-sorbitolului cu ecografia duplex Doppler color măsoară la fel de eficient fluxul hepatic funcțional și total la ciroticii cu hipertensiune portală [61]. VALOAREA DETERMINĂRII GRADIENTULUI PORTAL Majoritatea complicațiilor clinice ale cirozei sunt consecințe directe ale creșterii presiunii venoase portale (PVP). Gradul hipertensiunii portale se corelează cu severitatea bolii hepatice atât funcțional cât și histologic. Măsurarea directă a presiunii
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]