106 matches
-
endoscopică poate reduce acest risc. O tehnică publicată recent (a se vedea capitolul „Afecțiunile sistemului venos”) utilizează ecografia Doppler pentru evidențierea preoperatorie a sistemului venos (safen) al membrelor inferioare cu decizie pentru recoltare și utilizare. Această tehnică înlocuiește cu succes flebografia safenă recomandată în același scop cu mulți ani în urmă. Trebuie menționat de asemenea că celelalte vene autologe, vena cefalică și vena bazilică de la membrul superior, nu au obținut preferințele chirurgilor vasculari, datorită unor calități inferioare și a unei permebilități
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
1/3 din bolnavi necesită amputații iar la 50% din supraviețuitori se dezvoltă un sindrom posttrombotic extrem de marcat [1, 3, 10, 12]. EXAMINĂRI PARACLINICE Deoarece diagnosticul clinic de TVP este frecvent incert este necesară confirmarea acestuia prin alte mijloace. 1. Flebografia ascendentă convențională și cea cu substracție digitală sunt cele mai bune metode imagistice pentru evidențierea obstrucției unei vene profunde a membrelor și cavelor, venelor bazinului. Ele au câteva dezavantaje (dificil de repetat în condițiile existenței edemului, metodă invazivă, uneori dureroasă
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
metodă invazivă, uneori dureroasă, necesită echipament și personal experimentat, rar se produc flebite, intoleranța la substanța de contrast iodată apare incidental) dar cel mai important este faptul că nu reușesc întotdeauna de a diferenția o TVP acută de una veche. Flebografia pune în evidență localizarea și extinderea trombozei și circulația colaterală [10]. 2. Flebografia radioizotopică, care folosește macroagregate de serumalbumină marcată cu Tc-99m sau hematii marcate poate fi folosită la persoanele cu alergie documentată la substanța de contrast iodată; ea permite
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
intoleranța la substanța de contrast iodată apare incidental) dar cel mai important este faptul că nu reușesc întotdeauna de a diferenția o TVP acută de una veche. Flebografia pune în evidență localizarea și extinderea trombozei și circulația colaterală [10]. 2. Flebografia radioizotopică, care folosește macroagregate de serumalbumină marcată cu Tc-99m sau hematii marcate poate fi folosită la persoanele cu alergie documentată la substanța de contrast iodată; ea permite explorarea scinitigrafică a plămânului, dar prezintă dezavantajul obținerii unor date structurale inferioare celor
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
folosește macroagregate de serumalbumină marcată cu Tc-99m sau hematii marcate poate fi folosită la persoanele cu alergie documentată la substanța de contrast iodată; ea permite explorarea scinitigrafică a plămânului, dar prezintă dezavantajul obținerii unor date structurale inferioare celor realizate prin flebografie convențională. 3. Rezonanța magnetică nucleară și computer tomografia sunt două metode neinvazive care permit stabilirea localizării și extinderii trombozei în special de la nivelul sistemului venos profund, putând diferenția un tromb recent de unul vechi, oferind totodată informații despre situația anatomică
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
de 77% și specificitate de 98%. Pe baza unui studiu de 910 cazuri, specificitatea metodei sugerează că un studiu scintigrafic pozitiv conduce la tratament, iar un studiu de perfuzie normal, indică un test negativ. Discernământul clinic este încă necesar [19]. Flebografia - Pletismografia de impedanță rămân explorări de excepție [4]. Un „D-dimer test” pozitiv (nivel seric al unui derivat de fibrină cu legături încrucișate) bazat pe tehnica ELISA - „enzyme linked immunosorbent assay”) cu o sensibilitate de 96-98% [5] poate confirma o
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
a ulcerelor gambiere; în cazul unor presiuni mai mari de 60 mmHg riscul este de peste 50% [8]. b. Ecografia bidimensională și Doppler color sunt metodele de diagnostic preferate pentru a investiga insuficiența venoasă cronică, ele substituind în foarte multe cazuri flebografia diagnostică [9]. Este evidențiat aspectul morfologic al sistemului venos, inclusiv grosimea peretelui venos, existența trombilor, aspectul valvulelor și hemodinamica venoasă. Necesită aparatură scumpă, personal calificat [8, 10]. Dacă refluxul venos cuantificat Doppler color persistă mai mult de 0,5 secunde
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
sau vasodilatație), influențează semnificativ rezultatele examinării fotopletismografice. d. Pletismografia gazoasă, introdusă în practică în anii 1960, poate fi utilizată pentru selecția pacienților care pot beneficia de intervenție chirurgicală de corecție a disfuncției valvulare, având însă numeroase limitări [13,14]. e. Flebografia a fost considerată mult timp „standardul de aur” („gold standard”), de elecție, în evaluarea permeabilității venoase, a anatomiei sistemului venos, făcând distincția între varicele primare și cele secundare. Un al doilea rol important al flebografiei este acela de a identifica
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
numeroase limitări [13,14]. e. Flebografia a fost considerată mult timp „standardul de aur” („gold standard”), de elecție, în evaluarea permeabilității venoase, a anatomiei sistemului venos, făcând distincția între varicele primare și cele secundare. Un al doilea rol important al flebografiei este acela de a identifica venele perforante. În diagnosticul IVC se utilizează atât flebografia ascendentă cât și cea descendentă. Flebografia ascendentă realizată prin administrarea de substanță de contrast într-o venă dorsală a plantei pune în evidență tromboza venoasă profundă
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
gold standard”), de elecție, în evaluarea permeabilității venoase, a anatomiei sistemului venos, făcând distincția între varicele primare și cele secundare. Un al doilea rol important al flebografiei este acela de a identifica venele perforante. În diagnosticul IVC se utilizează atât flebografia ascendentă cât și cea descendentă. Flebografia ascendentă realizată prin administrarea de substanță de contrast într-o venă dorsală a plantei pune în evidență tromboza venoasă profundă, aspectele de tromb recanalizat total sau parțial, circulația colaterală, fiind indicată în special când
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
permeabilității venoase, a anatomiei sistemului venos, făcând distincția între varicele primare și cele secundare. Un al doilea rol important al flebografiei este acela de a identifica venele perforante. În diagnosticul IVC se utilizează atât flebografia ascendentă cât și cea descendentă. Flebografia ascendentă realizată prin administrarea de substanță de contrast într-o venă dorsală a plantei pune în evidență tromboza venoasă profundă, aspectele de tromb recanalizat total sau parțial, circulația colaterală, fiind indicată în special când există o examinare ultrasonografică Doppler duplex
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
evidență tromboza venoasă profundă, aspectele de tromb recanalizat total sau parțial, circulația colaterală, fiind indicată în special când există o examinare ultrasonografică Doppler duplex nediagnostică, sau când pacientul prezintă o suspiciune clinică foarte mare de IVC cu examinare ultrasonografică negativă. Flebografia descendentă demonstrează refluxul venos și incompetența vasculară caracteristice sindromului posttrombotic. Se efectuează prin introducerea unui cateter venos utilizând o venă brahială contralaterală sau venă femurală sau popliteală ipsilaterală, injectând materialul de contrast cu pacientul în poziție ortostatică, utilizând o masă
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
necesară și efectuarea unei manevre Valsalva pentru a accelera închiderea valvulară, iar o injectare in vena poplitee este necesară dacă se suspectează un reflux distal în prezența unor valve proximale competente. În practică sunt descrise și utilizate câteva variante ale flebografiei descendente. Au fost descrise cinci grade (de la 0 la 4) de reflux venos în care gradul 1 și 2 sunt considerate normale, neexistând reflux venos sub confluentul venos venă femurală superficială - venă femurală profundă sau refluxul este minim, în timp ce gradul
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
1 și 2 sunt considerate normale, neexistând reflux venos sub confluentul venos venă femurală superficială - venă femurală profundă sau refluxul este minim, în timp ce gradul 4 indică un reflux de-a lungul întregului sistem venos până la nivelul gleznei. Dezavantajul major al flebografiei descendente este reprezentat de faptul că este o manoperă invazivă, cu preț relativ ridicat și are potențiale complicații legate de administrarea materialului de contrast și, respectiv, sângerări cu formare de hematom. Introducerea pe scară largă a ultrasonografiei duplex în explorarea
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
invazivă, cu preț relativ ridicat și are potențiale complicații legate de administrarea materialului de contrast și, respectiv, sângerări cu formare de hematom. Introducerea pe scară largă a ultrasonografiei duplex în explorarea venoasă a determinat o scădere marcată a numărului de flebografii descendente [2,16]. f. Termografia cu cristale lichide evidențiază incompetența venelor perforante ca „zone fierbinți” [17]. Comparată cu flebografia și datele intraoperatorii, termografia cu cristale lichide are o sensibilitate de 98% respectiv 94% [18]; în comparație cu tehnicile ecografice are o valoare
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
formare de hematom. Introducerea pe scară largă a ultrasonografiei duplex în explorarea venoasă a determinat o scădere marcată a numărului de flebografii descendente [2,16]. f. Termografia cu cristale lichide evidențiază incompetența venelor perforante ca „zone fierbinți” [17]. Comparată cu flebografia și datele intraoperatorii, termografia cu cristale lichide are o sensibilitate de 98% respectiv 94% [18]; în comparație cu tehnicile ecografice are o valoare predictivă pozitivă de 91%. Ea este o metodă de o înaltă acuratețe, simplă, relativ ieftină, care poate fi utilizată
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
screening. Valorile presiunii venoase măsurate prin această metodă, în venele varicoase sau perforante incompetente sunt de 40-70 mmHg, iar în condițiile incompetenței valvulare venoase profunde și ocluziei proximale, valorile sunt cuprinse între 55-85 mmHg [20]. Ea se corelează bine cu flebografia descendentă la pacienții cu modificări cutanate și ulcerații. h. Există o serie de metode de studiere a microcirculației care aduc informații legate de patogeneza leziunilor cutanate la pacienții cu IVC, dar care nu sunt încă bine cuantificate din punct de
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul pozitiv al insuficienței venoase cronice este bazat pe: 1. anamneza - bolnav cu TVP în antecedente sau factori de risc 2. edem cronic 3. circulație vicariantă subcutanată 4. dermita de stază și/sau ulcerul gambier 5. investigații paraclinice (flebografie, Doppler venos). DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL Diagnosticul diferențial se face în primul rând cu recidiva de tromboză venoasă profundă, fiind dificil fără anamneză amănunțită, examen obiectiv sistematic și unele explorări paraclinice (examen ecografic venos Doppler color, scintigrafie, CT, RMN). Este absolut necesar
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
sugestivă pentru o insuficiență ostială a acestei vene. EXPLORĂRI PARACLINICE Explorările paraclinice utilizate în diagnosticul pozitiv, de stadializare, al complicațiilor și în diagnosticul diferențial, pentru stabilirea unui prognostic și a unei conduite terapeutice asupra bolii varicoase sunt reprezentate de: 1. Flebografia descendentă are ca scop demonstrarea refluxului venos atât în venele superficiale cât și în cele profunde, identificarea zonelor de reflux dinspre profunzime către venele din suprafață. Furnizează, de asemenea, informații despre localizarea și morfologia valvulelor venoase, evaluează extinderea refluxului, determină
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
necesară și efectuarea unei manevre Valsalva pentru a accelera închiderea valvulară, iar o injectare în vena poplitee este necesară dacă se suspectează un reflux distal în prezența unor valve proximale competente. În practică sunt descrise și utilizate câteva variante ale flebografiei descendente. Au fost descrise cinci grade (de la 0 la 4) de reflux venos în care gradul 1 și 2 sunt considerate normale, neexistând reflux venos sub confluentul venos venă femurală superficială - venă femurală profundă sau refluxul este minim, în timp ce gradul
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
1 și 2 sunt considerate normale, neexistând reflux venos sub confluentul venos venă femurală superficială - venă femurală profundă sau refluxul este minim, în timp ce gradul 4 indică un reflux de-a lungul întregului sistem venos până la nivelul gleznei. Dezavantajul major al flebografiei descendente este reprezentat de faptul că este o manoperă invazivă, cu preț relativ ridicat și are potențiale complicații legate de administrarea materialului de contrast și, respectiv, sângerări cu formare de hematom. Introducerea pe scară largă a ultrasonografiei duplex în explorarea
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
invazivă, cu preț relativ ridicat și are potențiale complicații legate de administrarea materialului de contrast și, respectiv, sângerări cu formare de hematom. Introducerea pe scară largă a ultrasonografiei duplex în explorarea venoasă a determinat o scădere marcată a numărului de flebografii descendente [3,4]. 2. Varicografia care reprezintă administrarea directă a materialului de contrast printr-un cateter extrem de subțire (de preferat canulă tip „fluturaș) într-o venă superficială. Este o tehnică extrem de simplă și utilă care poate completa flebografia ascendentă. Are
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
numărului de flebografii descendente [3,4]. 2. Varicografia care reprezintă administrarea directă a materialului de contrast printr-un cateter extrem de subțire (de preferat canulă tip „fluturaș) într-o venă superficială. Este o tehnică extrem de simplă și utilă care poate completa flebografia ascendentă. Are un rol particular foarte important nu atât în boala varicoasă primară, dar mai ales în elucidarea conexiunilor anatomice a venelor varicoase recurente pentru a ghida chirurgul [5]. 3. Termografia cu cristale lichide demonstrează venele perforante incompetente ca „zone
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
particular foarte important nu atât în boala varicoasă primară, dar mai ales în elucidarea conexiunilor anatomice a venelor varicoase recurente pentru a ghida chirurgul [5]. 3. Termografia cu cristale lichide demonstrează venele perforante incompetente ca „zone fierbinți” [6]. Comparată cu flebografia și datele intra-operatorii, termografia cu cristale lichide are o sensibilitate de 98% respectiv 94% [7], iar comparată cu ultrasonografia duplex are o valoare predictivă pozitivă de 91%. Ea este o metodă de o acuratețe ridicată, simplă, relativ ieftină, care
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
cazuri, de un deosebit folos este ecografia duplex color și cea bidimensională, care poate elimina afectarea anatomică a sistemului venos profund și poate stabili un prognostic foarte bun al curei radicale de excizie a varicozităților [8]. Această metodă a înlocuit flebografia ca „standard de aur” în diagnosticul afecțiunilor venoase. Examenul ultrasonografic Doppler continuu (CW) cuantifică incompetența valvulară prin evidențierea unui zgomot de „du-te-vino” („to-and-from”) care indică refluxul [9]. Ecografic, pot fi cuantificate și rezultatele tratamentului chirurgical, verificându-se absența crosei safene
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]