101 matches
-
terapeutic. La pacienții fără ascită și cu valori normale ale bilirubinei, valoarea retenției verdelui de indocianină deteremină amploarea rezecției hepatice. Daca retenția verdelui de indocianină la 15 minute este <10% atunci pacientul poate tolera o rezecție majoră, de exemplu o hepatectomie dreaptă. Dacă ICGR-15 este între 10%-19%, pacientul poate tolera rezecția unei treimi din parenchimul hepatic, de exemplu o hepatectomie stângă sau o secționectomie anterioară sau posterioară dreaptă. Dacă ICGR-15 este între 20- 29%, poate fi rezecat 1/6 din
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
Daca retenția verdelui de indocianină la 15 minute este <10% atunci pacientul poate tolera o rezecție majoră, de exemplu o hepatectomie dreaptă. Dacă ICGR-15 este între 10%-19%, pacientul poate tolera rezecția unei treimi din parenchimul hepatic, de exemplu o hepatectomie stângă sau o secționectomie anterioară sau posterioară dreaptă. Dacă ICGR-15 este între 20- 29%, poate fi rezecat 1/6 din parenchimul hepatic, echivalentul unui segment hepatic. Rezecții limitate pot fi efectuate la valori ale ICGR-15 mai mari sau egale cu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
37 de studii și 1088 pacienți, dintre care 265 cu CHC [21]. După 4 săptămâni de la embolizare a fost observată, independent de tehnică, o hipertrofie de 10-12% a volumului hepatic, 85% dintre pacienți fiind supuși unei laparotomii cu intenția unei hepatectomii majore. Dintre pacienții supuși unei laparotomii, rezecția hepatică nu a fost posibilă în 27 de cazuri. Insuficiența hepatică tranzitorie a fost întâlnită la 2,5% dintre pacienții rezecați, iar insuficiența hepatică acută urmată de deces a fost întâlnită la 0
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
pacienții aflați pe lista de așteptare pentru transplant. Rezecția hepatică pentru CHC poate fi atipică, secționectomie sau rezecție extinsă, în funcție de dimensiunile tumorii, de caracterul unifocal sau multifocal și de prezența sau nu a cirozei hepatice. Dacă definiția inițială a unei hepatectomii majore era rezecția a trei sau mai multe segmente hepatice,astăzi se consideră că hepatectomia majoră trebuie definită ca rezecția a 4 sau mai multe segmente [19, 40]. În prezența cirozei, cu un parenchim rigid, rezecțiile non-anatomice sunt dificile tehnic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
secționectomie sau rezecție extinsă, în funcție de dimensiunile tumorii, de caracterul unifocal sau multifocal și de prezența sau nu a cirozei hepatice. Dacă definiția inițială a unei hepatectomii majore era rezecția a trei sau mai multe segmente hepatice,astăzi se consideră că hepatectomia majoră trebuie definită ca rezecția a 4 sau mai multe segmente [19, 40]. În prezența cirozei, cu un parenchim rigid, rezecțiile non-anatomice sunt dificile tehnic, și se asociează cu pierderi sanguine semnificative. Pentru tumorile de 2-3 cm diametru, hemihepatectomia stângă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
ieftină. La finalul transecțiunii suprafața hepatică trebuie inspectată cu atenție, cu ligatura sau cliparea vaselor ce sângerează. Sângerarea difuză de la nivelul tranșei de secțiune poate fi controlată prin coagularea cu plasmă Argon sau aplicarea de hemostatice locale. ABORDUL ANTERIOR În timpul hepatectomiei drepte, prin mobilizarea hemificatului drept, cu rotația sa către medial prelungită, se produce torsionarea pediculilor vasculari ai hemificatului stâng cu ischemia sa consecutivă. Un alt avantaj al acestui tip de abord, prin mobilizarea redusă a hemificatului tumoral este împiedicarea diseminării
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
drept este dificilă, putându-se produce incidente hemoragice prin lezarea venei hepatice drepte, a venei hepatice drepte inferioare, a venei suprarenale sau a venelor ce drenează lobul caudat în vena cavă. Pentru a evita aceste incoveniente, a fost adoptată tehnica hepatectomiei drepte prin abord anterior. Prin acest abord, după realizarea disecției la nivelul hilului hepatic, cu secționarea arterei hepatice drepte și a ramului drept al venei porte, se începe transecțiunea parenchimului hepatic. Se identifică și se secționează transparenchimatos canalul hepatic drept
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
și scăzând rata incidentelor hemoragice, prin disecția tunelului retrohepatic dinspre superior către inferior, cu ajutorul unei sonde nazogastrice de 14 Fr [52]. Liu și colab. au prezentat rezultatele unui studiu prospectiv randomizat, ce a comparat abordul standard cu cel anterior în hepatectomia dreaptă efectuată pentru CHC cu dimensiuni tumorale de peste 5 cm [55]. În grupul pacienților cu abord anterior rata sângerărilor masive, de peste 2 litri, a fost mai mică (8,3% versus 28,3%), cu o supraviețuire mediană mai mare (68,1
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
Proximitatea hilului hepatic cu lobul caudat presupune ca, de cele mai multe ori, rezecția să-l includă și pe acesta. Studiile din literatură recomandă rezecția hepatică extinsă, având ca argument rezultatele la distanță mai bune ale pacienților la care s-a practicat hepatectomie parțială, în special datorită procentului mai mare de rezecții R0 obținut [36-38]. Astfel, în cazurile cu tumori ce implică confluentul biliar și unul din canalele biliare (Bismuth-Corlette IIIA/IIIB), se va prefera hepatectomia stângă sau dreaptă, după caz. Pentru tumorile
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
ale pacienților la care s-a practicat hepatectomie parțială, în special datorită procentului mai mare de rezecții R0 obținut [36-38]. Astfel, în cazurile cu tumori ce implică confluentul biliar și unul din canalele biliare (Bismuth-Corlette IIIA/IIIB), se va prefera hepatectomia stângă sau dreaptă, după caz. Pentru tumorile ce afectează confluentul și ambele canale hepatice (Bismuth-Corlette IV), o hepatectomie centrală se poate impune (segmentele hepatice IV, V, I); nu este și cazul pacienților cu neoplazii ce interesează bilateral canalele biliare segmentare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
obținut [36-38]. Astfel, în cazurile cu tumori ce implică confluentul biliar și unul din canalele biliare (Bismuth-Corlette IIIA/IIIB), se va prefera hepatectomia stângă sau dreaptă, după caz. Pentru tumorile ce afectează confluentul și ambele canale hepatice (Bismuth-Corlette IV), o hepatectomie centrală se poate impune (segmentele hepatice IV, V, I); nu este și cazul pacienților cu neoplazii ce interesează bilateral canalele biliare segmentare sau cu invazie a venei porte, fără posibilitatea rezecției cu reconstrucție a acesteia. Segmentectomia I este deseori necesară
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
tumorile cu extensie pe canalul hepatic stâng (Bismuth-Corlette IIIB), deoarece, canalele biliare principale ale lobului caudat drenează în canalul hepatic stâng. Limfadenectomia locoregională (porta hepatis) va încheia timpul de rezecție. Datorită rezultatelor net superioare obținute în urma rezecțiilor biliare extinse (cu hepatectomie), cele limitate trebuie să fie rezervate doar pacienților cu tumori mici, ce nu depășesc canalul biliar (fără extensie vasculară) și la care canaliculele segmentare nu sunt afectate de procesul tumoral (BismuthCorlette tip I) [17,36-38]. În aceste cazuri rezecția trebuie
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
eficace de prevenție terțiară a CHC prin chimioterapii sistemice. Terapia moleculară cu inhibitori de tirozin-kinază ar putea oferi rezultate promițătoare [1,97,98]. Tratamentul antiviral cu derivați nucleos(t)idici ar putea contribui la reducerea recidivei CHC asociat VHB, după hepatectomie sau transplant [1, 71, 73, 96,99]. FACTORI DE RISC,STRATEGII DE PROFILAXIE ÎN ROMÂNIA Infecția cu VHB și VHC În România a fost constatată o prevalență ridicată în populația generală a infecțiilor cu ambele virusuri hepatitice B și C
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gelu Osian () [Corola-publishinghouse/Science/92147_a_92642]
-
denumită ,,colecistectomia radicală”, unde fosa veziculei biliare împreună cu țesutul limfatic de la nivelul ligamentului hepato-duodenal sunt excizate în bloc odată cu colecistectomia. Pack și colab. [10] în 1955 și Fahim și colab. [11] în 1962 au pledat pentru rezecția radicală constând în hepatectomie și disecție limfatică portală, această strategie fiind recomandată de către National Comprehensive Cancer Network (NCCN) pentru stadiul T1b (pT1b) sau în cancere veziculare mai avansate [12]. Rezecția chirurgicală rămâne singura formă de tratament cu intenție curativă în cancerul veziculei biliare. Pentru
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Anca Raluca Popiţa, Nicolae Bolog () [Corola-publishinghouse/Science/92178_a_92673]
-
bune comparativ cu simpla colecistectomie. Într-o serie recentă, supraviețuirea la 5 ani în urma unei rezecții extinse a variat de la 49% la 59%, comparativ cu 0% la pacienții supuși unei colecistectomii simple [22, 23]. Mulți autori sugerează cel puțin o hepatectomie centrală (rezecția completă a segmentelor IVb și V). Alții propun o trisegmentectomie centrală (rezecția segmentelor IV, V și VIII) cu sau fără rezecția lobului caudat sau hepatectomie extinsă dreaptă (rezecția segmentelor IV, V, VI,VII și VIII) [22]. Ca și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Anca Raluca Popiţa, Nicolae Bolog () [Corola-publishinghouse/Science/92178_a_92673]
-
pacienții supuși unei colecistectomii simple [22, 23]. Mulți autori sugerează cel puțin o hepatectomie centrală (rezecția completă a segmentelor IVb și V). Alții propun o trisegmentectomie centrală (rezecția segmentelor IV, V și VIII) cu sau fără rezecția lobului caudat sau hepatectomie extinsă dreaptă (rezecția segmentelor IV, V, VI,VII și VIII) [22]. Ca și în stadiul I, ar trebui efectuată, cel puțin, limfadenectomia ligamentului hepatoduodenal. Unii chirurgi efectuează o limfadenectomie extinsă îndepărtând ganglionii limfatici celiaci, mezenterici superiori și para-aortici, deși nu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Anca Raluca Popiţa, Nicolae Bolog () [Corola-publishinghouse/Science/92178_a_92673]
-
terapie chirurgicală curativă pentru stadiul III (T4 - tumora invadează vena portă, artera hepatică sau organe multiple extrahepatice) sau IV (metastaze la distanță) este rar posibilă. Chirurgii japonezi folosesc proceduri chirurgicale extensive care includ rezecții vasculare, rezecții de cale biliară principală, hepatectomii extinse și hepatopancreatoduodenectomie [24-26], dar aceste proceduri sunt asociate cu o rată a morbidității și a mortalității substanțială. La pacienții atent selecționați, cu toate acestea, rezecția radicală extinsă oferă singura șansă de supraviețuire pe termen lung. Dacă stadiul III este
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Anca Raluca Popiţa, Nicolae Bolog () [Corola-publishinghouse/Science/92178_a_92673]
-
Este acceptat faptul că un anumit grad de rezecție hepatică este adecvat pentru tratamentul cancerului de veziculă biliară, în gradele mai avansate decât T1a. Recomandările au variat de la o rezecție limitată de 2 cm a patului veziculei biliare până la o hepatectomie dreaptă. Obiectivul rezecției hepatice este de a asigura o margine de rezecție de aproximativ 1-2 cm, deoarece nu există seroasă la nivelul fosei veziculei biliare. Ecografia intraoperatorie poate fi de ajutor în identificarea anatomiei vasculare precum și în ghidarea rezecției hepatice
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Anca Raluca Popiţa, Nicolae Bolog () [Corola-publishinghouse/Science/92178_a_92673]
-
hepatice medii iar acestea trebuiesc atent controlate chirurgical. O atenție sporită trebuie avută pentru a nu leza pediculul principal al sectorului anterior drept și pediculul segmentului VIII. Dacă segmentectomia IVb/V se dovedește a fi insuficientă, poate fi necesară o hepatectomie dreaptă extinsă. Aceasta trebuie luată în calcul pentru tumorile mari, invadante în pediculul portal drept sau tumori ale porțiunii inferioare ale veziculei biliare care vin în contact cu fisura transversă hepatică (porta hepatis) care necesită inclusiv rezecție de canale hepatice
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Anca Raluca Popiţa, Nicolae Bolog () [Corola-publishinghouse/Science/92178_a_92673]
-
cu includerea de structuri vasculare sau biliare invadate [45]. Într-un studiu german al rezecției R0 versus R1, Lang [45] analizează 50 cazuri de CCI supuse intervenției chirurgicale -s-a practicat rezecția la 54% din pacienți, ceea ce adesea a presupus extinderea hepatectomiei cu reconstrucții vasculare și biliare majore. S-au obținut rezecții R0 la 16 pacienți și R1 la 11. După o urmărire mediană de 28 de luni, 13 dintre cele 16 cazuri R0 trăiau cu supraviețuire la un an și la
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
și la 3 ani de 94%, respectiv 82%. Dintre cazurile R1, 8 din cei 11 pacienți au decedat sub un an. Ribero [55] a raportat o rată a rezecției R0 de 84,6% prin practicarea în 70% din cazuri de hepatectomii extinse, 9.2% au necesitat rezecție de venă portă,5,3% rezecție de venă cavă inferioară. Unii autori susțin superioritatea rezecțiilor hepatice anatomice extinse față de cele non-anatomice, limitate, dar această poziție nu a fost demonstrată încă [5]. Alți autori cred
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
că majoritatea acestora prezintă invazie biliară [5, 57,63,73]. Totuși chiar și rezecțiile chirurgicale agresive nu reușesc să producă rezultate satisfăcătoare, cu o rată a supraviețuirii la 5 ani de doar 21-42%. Într-un studiu investigatorii au constatat că hepatectomia extinsă și/sau rezecția bifurcației căilor biliare extrahepatice au fost necesare în 78% și respectiv 29% din cazuri pentru a obține o rezecție R0 [4,74]. Un alt studiu constată un procent de 49% al cazurilor în care s-a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
și/sau rezecția bifurcației căilor biliare extrahepatice au fost necesare în 78% și respectiv 29% din cazuri pentru a obține o rezecție R0 [4,74]. Un alt studiu constată un procent de 49% al cazurilor în care s-a impus hepatectomia extinsă iar în 21% din cazuri s-a impus rezecție și reconstrucție biliară [4,11]. Reiese că necesitatea acestor intervenții complexe este destul de frecventă pentru a atinge obiectivul R0, mai frecventă decât pentru carcinoamele hepatocelulare. Concluziile care pot fi trase
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
supraviețuire la 3 ani a pacienților operați cu N+ de 0-6,7% cu o supraviețuire mediană de 10 luni [33,68]. Inoue [33,40] susține că metastazele ganglionare în tipurile MF ale CCI arată o neoplazie diseminată non-curabilă, de aceea hepatectomia este contraindicată, dacă metastazarea ganglionară este demonstrată intraoperator prin sampling ganglionar. În același timp Murakami [33,81] și Weber [33,35] au raportat supraviețuitori la peste 5 ani cu CCI metastazat ganglionar iar Ohtsuka [33,51] nici nu acordă multă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
BOALA DE FOND ȘI REZERVA FUNCȚIONALĂ HEPATICĂ Boala de fond poate determina severitatea evoluției acestor pacienți. Astfel în cazul celor ce asociază hepatita cu virus hepatitic B (VHB) și Ag HBe pozitiv recidiva tumorală este mai frecventă și supraviețuirea după hepatectomie mai mică față cei cu Ag HBe negativ [3]. O încărcătură virală mai ridicată (viremie VHB > 106 copii/ml) se asociază cu un risc mai mare de recurență postoperatorie tardivă [4]. Diferențele s-ar datora creșterii la pacienții cu replicare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Balahura () [Corola-publishinghouse/Science/92140_a_92635]