109 matches
-
28]. 1. Când orificiul este mărginit anterior de țesut fibromuscular, acesta se va sutura cu fire neresorbabile la bordura posterioară a defectului diafragmatic . 2. Când anterior nu există o bordură musculo-fibroasă, orificiul se va închide astfel: bordul posterior al orificiului herniar se suturează cu fire neresorbabile la teaca posterioară a mușchilor drepți abdominali;mobilizarea unui lambou din mușchiul transvers al abdomenului care se suturează la marginea posterioară a defectului diafragmatic (procedeul Rives-Baker);sutura bordului posterior al inelului herniar la coasta vecină
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
posterior al orificiului herniar se suturează cu fire neresorbabile la teaca posterioară a mușchilor drepți abdominali;mobilizarea unui lambou din mușchiul transvers al abdomenului care se suturează la marginea posterioară a defectului diafragmatic (procedeul Rives-Baker);sutura bordului posterior al inelului herniar la coasta vecină (pentru defecte situate lateral);sutura la marginile defectului diafragmatic a unei plase de substituție. De cele mai multe ori nu există acea langhetă musculo-fibroasă anterioară. Închiderea defectului s-a efectuat de cele mai multe ori prin sutura la peretele costal vecin
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
și ușor de rezolvat (motiv pentru care de multe ori nu sunt menționate în protocoalele operatorii), incidentele intraoperatorii pot fi:hemoragii produse prin lezarea vascularizației viscerelor herniate sau prin rupturi sau depolisări ale organelor parenchimatoase abdominale aflate în vecinătatea orificiului herniar (ficat, splină); impun realizarea hemostazei „la vedere”; depolisări sau rupturi ale peretelui viscerelor herniate (necesită repararea prin sutură);deschiderea cavității pleurale în timpul disecției efectuate prin abord abdominal (impune sutura pleurei, cu drenajul cavității pleurale respective);deschiderea pericardului (necesită sutura acestuia
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
tegumentului și suprimarea firelor de sutură. Complicațiile postoperatorii Acuratețea tehnicii chirurgicale, recunoașterea și rezolvarea incidentelor intraoperatorii și a malformațiilor asociate, precum și eficiența măsurilor de terapie intensivă asigură o evoluție postoperatorie cu o rată redusă a complicațiilor, fără sechele sau recidive herniare. Tipul și gravitatea complicațiilor postoperatorii depind de: starea generală a pacientului (vârsta, tarele organice și biologice existente), precocitatea și corectitudinea diagnosticului, momentul operator, gravitatea malformațiilor congenitale asociate, calea de abord aleasă și intervenția chirurgicală executată. Complicațiile postoperatorii sunt rar observate
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
cele mai multe au fost digestive (77,5%), urmate de malformațiile pulmonare - 7,5%; malformațiile splenice - 5%; malformațiile pericardice, hepatice și pancreatice, fiecare cu câte 2,5%. Herniile diafragmatice congenitale sunt mai frecvent întâlnite la bărbați. Acestea pot fi: embrionare (fără sac herniar) și fetale (cele două cavități sunt separate de un „diafragm seros”; există sacul herniar) [61]. Mecanismul care stă la baza apariției acestor hernii congenitale este întreruperea dezvoltării, migrației sau fuziunii precursorilor diafragmatici [36, 37, 69, 88]. Localizarea acestor hernii este
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
5%; malformațiile pericardice, hepatice și pancreatice, fiecare cu câte 2,5%. Herniile diafragmatice congenitale sunt mai frecvent întâlnite la bărbați. Acestea pot fi: embrionare (fără sac herniar) și fetale (cele două cavități sunt separate de un „diafragm seros”; există sacul herniar) [61]. Mecanismul care stă la baza apariției acestor hernii congenitale este întreruperea dezvoltării, migrației sau fuziunii precursorilor diafragmatici [36, 37, 69, 88]. Localizarea acestor hernii este în concordanță cu fuziunea defectuoasă a unuia sau mai multora din cei 4 precursori
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
precursorii diafragmei. Anomaliile de vascularizație pot explica apariția anumitor defecte diafragmatice ce par să se dezvolte mult mai târziu în viața fetală. De regulă, aceste hernii sunt expresia unei comunicări libere între cavitatea pleurală și cea peritoneală (nu există sac herniar). Rareori sunt rezultatul unui deficit de muscularizare a diafragmului („diafragm seros”) și se formează mai târziu în viață, având un sac format din membranele seroase. Un rol important îl au factorii favorizanți reprezentați de gradientul de presiune dintre cavitatea abdominală
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
hipoplazie pulmonară și sechestrație pulmonară). Mai este de remarcat și preponderența absolută a localizării stângi. Apar dificultăți în lămurirea embriologiei herniilor antero-laterale, întrucât în acest loc nu există nici o schiță embriologică al cărui defect să poată fi responsabil de orificiul herniar. APLAZIA COMPLETĂ A UNUI HEMIDIAFRAGM Aplazia completă a unui hemidiafragm este forma cea mai gravă a herniilor diafragmatice congenitale. Este întâlnită excepțional, reprezentând circa 1% din totalul cazurilor de hernii diafragmatice. Allegaert a comunicat două cazuri de aplazie completă a
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
foarte mare, un volum important de viscere abdominale trece cu ușurință în torace, cu hipoplazia plămânului de pe partea defectului diafragmatic și împingerea controlaterală a mediastinului cu afectarea și a plămânului controlateral. O caracteristică este absența unui rebord muscular. Prezența sacului herniar, limitează amploarea leziunilor, acesta fiind o minimă frână în calea ascensionării organelor abdominale și protejează parenchimul pulmonar (această situație a fost descrisă de Allegaert la cele două cazuri prezentate - primul copil, tolerând anomalia până la un an, în timp ce al doilea a
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
în pericol încă de la naștere) (autorii au fost citați de Rubai J., Jaumin P. în articolul „Les hernies diaphragmatiques”, publicat în Acta Chirurgica Belgica, 1968, nr. 4). Nu am întâlnit nici un caz cu aplazie totală a unui hemidiafragm. ANATOMOPATOLOGIA Orificiul herniar este localizat cel mai frecvent postero-lateral (foramen Bochdaleck), rareori antero-lateral. Excepțional se întâlnește aplazia completă a unui hemidiafragm. Foramenul Bochdaleck este situat în zona postero-laterală a cupolei diafragmatice, între porțiunea costală și cea lombară a mușchiului frenic. Este denumit și
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
sunt cele mai rar întâlnite la ambele tipuri de hernii congenitale ale cupolei diafragmatice, chiar dacă cu o preponderență ceva mai ridicată la varianta antero-laterală. Nu am întâlnit la cazurile din lotul studiat aplazia completă a unui hemidiafragm [4, 5]. Sacul herniar absent în herniile embrionare este prezent în herniile fetale. În cele mai multe hernii ale cupolei diafragmatice sacul herniar lipsește, iar cavitatea abdominală comunică liber cu cea pleurală. Prezența așa-numitului „diafragm seros”, ca urmare a deficitului de muscularizare a diafragmului, caracterizează
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
preponderență ceva mai ridicată la varianta antero-laterală. Nu am întâlnit la cazurile din lotul studiat aplazia completă a unui hemidiafragm [4, 5]. Sacul herniar absent în herniile embrionare este prezent în herniile fetale. În cele mai multe hernii ale cupolei diafragmatice sacul herniar lipsește, iar cavitatea abdominală comunică liber cu cea pleurală. Prezența așa-numitului „diafragm seros”, ca urmare a deficitului de muscularizare a diafragmului, caracterizează hernia diafragmatică cu sac herniar. Acest diafragm seros, din care se dezvoltă sacul herniar, întârzie migrarea viscerelor
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
este prezent în herniile fetale. În cele mai multe hernii ale cupolei diafragmatice sacul herniar lipsește, iar cavitatea abdominală comunică liber cu cea pleurală. Prezența așa-numitului „diafragm seros”, ca urmare a deficitului de muscularizare a diafragmului, caracterizează hernia diafragmatică cu sac herniar. Acest diafragm seros, din care se dezvoltă sacul herniar, întârzie migrarea viscerelor abdominale în torace. Existența sacului herniar are o importanță deosebită întrucât limitează tranzitului organelor abdominale în cavitatea toracică. În statistica proprie am observat preponderența cazurilor fără sac herniar
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
cupolei diafragmatice sacul herniar lipsește, iar cavitatea abdominală comunică liber cu cea pleurală. Prezența așa-numitului „diafragm seros”, ca urmare a deficitului de muscularizare a diafragmului, caracterizează hernia diafragmatică cu sac herniar. Acest diafragm seros, din care se dezvoltă sacul herniar, întârzie migrarea viscerelor abdominale în torace. Existența sacului herniar are o importanță deosebită întrucât limitează tranzitului organelor abdominale în cavitatea toracică. În statistica proprie am observat preponderența cazurilor fără sac herniar (circa 3/4 din totalul acestora) pentru varianta postero-laterală
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
liber cu cea pleurală. Prezența așa-numitului „diafragm seros”, ca urmare a deficitului de muscularizare a diafragmului, caracterizează hernia diafragmatică cu sac herniar. Acest diafragm seros, din care se dezvoltă sacul herniar, întârzie migrarea viscerelor abdominale în torace. Existența sacului herniar are o importanță deosebită întrucât limitează tranzitului organelor abdominale în cavitatea toracică. În statistica proprie am observat preponderența cazurilor fără sac herniar (circa 3/4 din totalul acestora) pentru varianta postero-laterală. Pentru hernia antero-laterală am identificat o preponderență a cazurilor
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
herniar. Acest diafragm seros, din care se dezvoltă sacul herniar, întârzie migrarea viscerelor abdominale în torace. Existența sacului herniar are o importanță deosebită întrucât limitează tranzitului organelor abdominale în cavitatea toracică. În statistica proprie am observat preponderența cazurilor fără sac herniar (circa 3/4 din totalul acestora) pentru varianta postero-laterală. Pentru hernia antero-laterală am identificat o preponderență a cazurilor în care sacul herniar a fost prezent (aproape dublă față de cazurile fără sac herniar) [4, 5]. Prezența sacului herniar la herniile antero-laterale
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
deosebită întrucât limitează tranzitului organelor abdominale în cavitatea toracică. În statistica proprie am observat preponderența cazurilor fără sac herniar (circa 3/4 din totalul acestora) pentru varianta postero-laterală. Pentru hernia antero-laterală am identificat o preponderență a cazurilor în care sacul herniar a fost prezent (aproape dublă față de cazurile fără sac herniar) [4, 5]. Prezența sacului herniar la herniile antero-laterale explică și de ce acestea sunt mai bine tolerate la naștere decât cele postero-laterale și astfel sunt diagnosticate, multe dintre ele, la sugar
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
statistica proprie am observat preponderența cazurilor fără sac herniar (circa 3/4 din totalul acestora) pentru varianta postero-laterală. Pentru hernia antero-laterală am identificat o preponderență a cazurilor în care sacul herniar a fost prezent (aproape dublă față de cazurile fără sac herniar) [4, 5]. Prezența sacului herniar la herniile antero-laterale explică și de ce acestea sunt mai bine tolerate la naștere decât cele postero-laterale și astfel sunt diagnosticate, multe dintre ele, la sugar sau copilul mic. Organele herniate în cavitatea toracică sunt reprezentate
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
cazurilor fără sac herniar (circa 3/4 din totalul acestora) pentru varianta postero-laterală. Pentru hernia antero-laterală am identificat o preponderență a cazurilor în care sacul herniar a fost prezent (aproape dublă față de cazurile fără sac herniar) [4, 5]. Prezența sacului herniar la herniile antero-laterale explică și de ce acestea sunt mai bine tolerate la naștere decât cele postero-laterale și astfel sunt diagnosticate, multe dintre ele, la sugar sau copilul mic. Organele herniate în cavitatea toracică sunt reprezentate mai frecvent de ansele de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
axului transversal. Personal am observat cum herniile pluri-viscerale sunt mult mai bine reprezentate decât cele univiscerale, mai ales în cazul herniilor Bochdaleck. Aderențele au fost laxe și dezvoltate cel mai frecvent între organele herniate și plămân, dar și la sacul herniar [4, 5]. Malformațiile asociate sunt foarte frecvente și unele dintre ele de o gravitate deosebită (făcând uneori imposibilă supraviețuirea). Ascensiunea organelor abdominale în cavitatea toracică determină apariția hipoplaziei pulmonare cu hipertensiune pulmonară primară (principalii factori care influențează supraviețuirea nou-născuților cu
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
contrast gazos Radiografia toraco-abdominală cu contrast gazos (pneumoperitoneul - realizându-se clișee radiologice de față și din profil) este astăzi cu totul excepțional utilizată în diagnosticul herniei diafragmatice congenitale. Aerul introdus în peritoneu va migra în cavitatea toracică, rămânând în interiorul sacului herniar (dacă hernia prezintă sac herniar), sau determinând apariția pneumotoraxului în absența sacului herniar. Dacă în hernia Bochdaleck la adulți pneumoperitoneul poate fi utilizat fără dificultăți sau riscuri deosebite, acesta este evitat la nou-născuți și copiii mici [52, 96]. Urografia intravenoasă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
contrast gazos (pneumoperitoneul - realizându-se clișee radiologice de față și din profil) este astăzi cu totul excepțional utilizată în diagnosticul herniei diafragmatice congenitale. Aerul introdus în peritoneu va migra în cavitatea toracică, rămânând în interiorul sacului herniar (dacă hernia prezintă sac herniar), sau determinând apariția pneumotoraxului în absența sacului herniar. Dacă în hernia Bochdaleck la adulți pneumoperitoneul poate fi utilizat fără dificultăți sau riscuri deosebite, acesta este evitat la nou-născuți și copiii mici [52, 96]. Urografia intravenoasă Poate fi utilizată pentru determinarea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
față și din profil) este astăzi cu totul excepțional utilizată în diagnosticul herniei diafragmatice congenitale. Aerul introdus în peritoneu va migra în cavitatea toracică, rămânând în interiorul sacului herniar (dacă hernia prezintă sac herniar), sau determinând apariția pneumotoraxului în absența sacului herniar. Dacă în hernia Bochdaleck la adulți pneumoperitoneul poate fi utilizat fără dificultăți sau riscuri deosebite, acesta este evitat la nou-născuți și copiii mici [52, 96]. Urografia intravenoasă Poate fi utilizată pentru determinarea poziției rinichiului; acesta putând ascensiona în torace într-
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
a folosit abordul abdominal prin laparotomie mediană xifoombi-licală [4, 5]. Reintegrarea în abdomen a viscerelor herniate Extragerea viscerelor abdominale herniate în torace și repunerea lor în abdomen se face prin manevre blânde, cu secționarea aderențelor dezvoltate între acestea și sacul herniar sau organele toracice [41, 84, 85]. Aderențele determină dificultăți în reintegrarea în abdomen a viscerelor herniate în torace. Absența aderențelor sau existența unor aderențe laxe face ca reducerea herniei să se facă cu ușurință. Existența unui inel diafragmatic îngust creează
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
facă cu ușurință. Existența unui inel diafragmatic îngust creează greutăți la readucerea în abdomen a viscerelor angajate într-o hernie diafragmatică. Această situație se constată și în cazurile complicate cu strangulare. Efectuarea unei contraincizii în diafragm, la distanță față de orificiul herniar, urmată de introducerea indexului în inelul de strangulare și secționarea acestuia pe deget sub control vizual, va evita producerea unor incidente nedorite, prin lezarea viscerelor herniate. În condițiile abordului pe cale toracică și existenței necrozei viscerale, se va efectua, înainte de reintegrarea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]