145 matches
-
un alt defect (de tipul insulinorezistenței periferice) caracteristic formei de T2DM. Faptul că acești pacienți au tendința la câștig ponderal important sugerează existența unui defect metabolic adipocitar, operant în prezența insulinei administrate exogen, așa cum ar fi operat și în prezența hiperinsulinismului endogen existent în T2DM. Un argument în plus pentru existența acesteor forme mixte de diabet rezultă din constatarea că în familiile pacienților cu T1DM există frecvent cazuri de T2DM și invers. 6. Fenotipurile patogenetice ale diabetului zaharat Fenotipurile patogenetice exprimă
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
muscular și în hepatocite (59). Aceasta va induce o discretă creștere glicemică datorită utilizării scăzute a glucozei în mușchi, ne-inhibării complete a gluconeogenezei și glicogenolizei în ficat. Creșterea glicemică, chiar discretă, induce o stimulare ?-celulară cu realizarea unui discret hiperinsulinism. Hiperinsulinismul asociat cu creșterea glicemică va devia glucoza disponibilă către singurul țesut insulinodependent sensibil la insulină, care este adipocitul. Aici s-ar încheia prima spirală diabetogenă, care operează în jumătate din populație (populația adultă supraponderală). Pe a doua spirală diabetogenă
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
și în hepatocite (59). Aceasta va induce o discretă creștere glicemică datorită utilizării scăzute a glucozei în mușchi, ne-inhibării complete a gluconeogenezei și glicogenolizei în ficat. Creșterea glicemică, chiar discretă, induce o stimulare ?-celulară cu realizarea unui discret hiperinsulinism. Hiperinsulinismul asociat cu creșterea glicemică va devia glucoza disponibilă către singurul țesut insulinodependent sensibil la insulină, care este adipocitul. Aici s-ar încheia prima spirală diabetogenă, care operează în jumătate din populație (populația adultă supraponderală). Pe a doua spirală diabetogenă se
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
de amiloid să fie evenimentul inițial ce conduce la disfuncție β celulară și moartea celulelor β, fiind mai probabil ca secreția crescută de amiloid să se datoreze producției excesive β celulare atât de insulină, cât și de amiloid, ce caracterizează hiperinsulinismul asociat cu înaintarea în vârstă. Aceasta conduce la un cerc vicios al depozitării intracelulare de amiloid, pierdere β celulară și creșterea amiloidogenezei în celulele β rămase, cu agravarea deficitului insulinosecretor. 3. Distrucție β celulară autoimună: poate conduce la T1DM cu
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92225_a_92720]
-
ce se estimează a reprezenta mai mult de 35-50% din totalul pacienților cu DZ. Vârsta înaintată, obezitatea centrală, lipsa activității fizice, reprezintă o parte din factorii ce influențează negativ obținerea și menținerea unui control glicemic adecvat. La vârstnici IGT / IFG / hiperinsulinismul se asociază independent cu declinul funcțiilor cognitive (108), hiperinsulinemia fiind factor de risc pentru demență (98), iar riscul de boală coronariană variază continuu cu nivelul glicemiei sangvine. Tratamentul pacienților vârstnici trebuie strict individualizat în funcție de speranța de viață, patologia psihosomatică asociată
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92225_a_92720]
-
peste 80 de ani, iar la cei peste 70 de ani este necesară o monitorizare atentă a funcției renale. Inhibitorii de α glucozidază: au mai ales efect de scădere al hiperglicemiei postprandiale, nu dau hipoglicemie și nu se asociază cu hiperinsulinismul și creșterea în greutate. Cel mai utilizat în prezent este acarboza, pe care mulți autori (56) o recomandă ca medicație de primă linie la pacienții vârstnici cu glicemie à jeun < 200 mg/dl (11 mmol/l). Eficacitatea acarbozei la vârstnici
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92225_a_92720]
-
HbA1c (în domeniul scăderii toleranței la glucoză), aceste alterări metabolice sunt asociate cu creșterea semnificativă a IMT [100], în timp ce la pacienții cu T1DM, HbA1c nu a fost corelabilă cu mărimea IMT [268]. Un alt studiu recent [132] a arătat că hiperinsulinismul stimulează proliferarea liniei eritroide la nivelul măduvei hematopoietice (efect sinergic cu eritropoietina), cu creșterea consecutivă a masei eritrocitare circulante, care reprezintă la rândul său un factor independent de risc cardio-vascular. Gradul de creștere a masei eritrocitare circulante este corelabil atât
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
tisular și nici eliberarea de NO endotelial, însă stimulează proliferarea și migrarea fibrelor musculare netede din media arteriolară, precum și echilibrul coagulare-fibrinoliză (prin reglarea negativă a producției de PAI-1). Această cale nu este afectată în situațiile date de către insulinorezistență, însă rolul hiperinsulinismului poate fi important în hiperplazia/hipertrofia mediei, precum și în relație cu HTA esențială. b. Efectele insulinorezistenței asupra metabolismului lipidic Principalele modificări ale metabolismului lipidic asociate cu stările de insulinorezistență sunt creșterea trigliceridelor, scăderea HDL-colesterolului și depunerea preferențială a depozitelor adipoase
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
din sarcini supramaturate, suferind clasica retenție hidrică mixedematoasă. c. Insulina este implicată în procesul de creștere intrauterin. Este cunoscut, de exemplu, faptul că mamele cu diabet zaharat vor naște feți macrozomi, deoarece hiperglicemia cronică maternă va stresa pancreasul fetal, producând hiperinsulinism, iar sub acțiunea excesului de insulină fătul va crește mai mult, având la naștere dimensiuni sporite. Invers, în cazurile de deficit insulinic fetal, nou-născuții au greutate mică la naștere . d. Insulin like insulin like growth factors I și II (IGF
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
implicit, efectele lor tisulare. Astfel, IGFBP-1 inhibă efectele IGFs, având rol important în creștere mai ales în perioada fetală. Nivelul de IGFBP-1 de la naștere este invers proporțional cu greutatea nou-născutului. Nivelul IGFBP-1 este inhibat de insulină, mecanism suplimentar prin care hiperinsulinismul reactiv al fătului provenit din mame diabetice determină greutatea mare la naștere. IGFBP-3 este principalul transportor al IGF-I. Nivelul de IGFBP-3 depinde direct de GH și de IGF-I. De-a lungul saltului de creștere pubertar, atât nivelul secretor
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
Există date care dovedesc dependența directă a sistemului IGF fetal de glucoză (și indirect de insulină) și mai puțin de GH . Există și un efect direct al secreției de insulină asupra creșterii fetale, dovedit de talia mare a copiilor supuși hiperinsulinismului reactiv la hiperglicemia mamei diabetice . Rarii copii cu mutații inactivatoare ale receptorului insulinic (leprechaunism) sunt SGA . Printre copiii cu IUGR care nu au capacitatea recuperării ulterioare a taliei se numără cei cu anomalii fetale intrinseci, adesea apărute pe un fond
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
sub acțiunea unei enzime specifice, 11 beta hidroxisteroid dehidrogenaza de tip 1. Excesul de cortizol va inhiba expresia acestei izoenzime, astfel încât nivelul glucocorticoizilor activi intracelular va scădea în țesutul adipos centripet. în acest compartiment începe astfel să predomine activitatea insulinică. Hiperinsulinismul (cu efect anabolizant) va cauza în acest fel o acumulare a țesutului adipos predominant centripet (regiunea faciotronculară, abdominală și interscapulovertebrală). Prin aceste mecanisme, pacientul cu sindrom Cushing va căpăta, la limită, un aspect caricatural de portocală în care s-au
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
abdominal, visceromegalie, malformații auriculare și renale, tumori embrionare, hipoglicemie neonatală. Copiii cu sindrom Beckwith-Wiedemann au o rată de creștere crescută în primii patru ani de viață, dar talia lor se normalizează ulterior, datorită închiderii premature a cartilagiilor de creștere . e. Hiperinsulinismul Se știe că insulina este un hormon cu efect anabolizant care stimulează creșterea și acumularea de rezerve energetice în paralel cu stimularea utilizării energetice a glucozei. Hiperinsulinismul, fie el de origine maternă (la gravidele cu diabet zaharat sau gestațional) sau
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
exagerată în perioada intrauterină sau în primii ani de viață. La copiii macrozomi provenind din gestante diabetice, creșterea va fi într-un ritm normal după naștere. La copiii cu nesidioblastoză, creșterea va decelera la valori normale odată cu rezolvarea hipoglicemiei și hiperinsulinismului . 6.2.3. Alte sindroame caracterizate de o talie înaltă a. Sindromul Marfan Sindromul Marfan este o afecțiune autozomal dominantă cu penetranță incompletă, având o prevalență de 1/10.000. Mutațiile implicate în apariția sindromului Marfan sunt localizate la nivelul
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
mai mare decât cea prezisă de talia rudelor de gradul I. Trebuie totodată investigat istoricul familial de leziuni oculare sau cardiovasculare, care ar putea traduce existența, de exemplu, a unui sindrom Marfan. în fine, antecedentele hipoglicemice ar putea releva un hiperinsulinism drept cauză a taliei mari. Examenul clinic include evaluarea corectă a înălțimii, greutății, circumferinței craniene (mai mare în sindromul Sotos sau Weaver). Dimensiunile copilului vor fi comparate cu cele ale altor copii de aceeași vârstă pe curbele de creștere. Se
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
nu și la subiecții sănătoși; - perfuzia intravenoasă ce realizează concentrații serice de 10-50 µg/L ale GH-ului a determinat pe termen scurt hiperinsulinemie fără hiperglicemie sau modificări semnificative ale lipidelor plasmatice iar prelungirea perfuziei a antrenat hiperglicemie a jeun, hiperinsulinism și creșterea concentrației acizilor grași liberi (14); - clampul hiperglicemic cu perfuzie continuă de GH timp de 14 ore sugerează că situs-ul insulinorezistenței este ficatul (17). Indiferent de protocolul propus studiile au evidențiat că expunerea continuă sau dozele farmacologice de GH
Tratat de diabet Paulescu by Rucsandra Dănciulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92223_a_92718]
-
o mare asemănare structurală (omologie) între receptorii prolactinei, GH-ului și a numeroase citokine (22). Hiperprolactinemiile pot asocia o moderată alterare a toleranței la glucoză. Într-un studiu efectuat pe 26 de pacienți cu prolactinom toleranța inadecvată la glucoză și hiperinsulinismul au fost semnificativ crescute comparativ cu lotul martor, și s-au ameliorat în urma tratamentului cu bromocriptină. Mecanismul prin care prolactina poate induce insulinorezistență și hiperinsulinism nu este cunoscut (12). II. AFECȚIUNILE TIROIDIENE Hormonii tiroidieni stimulează toate etapele metabolismului hidraților de
Tratat de diabet Paulescu by Rucsandra Dănciulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92223_a_92718]
-
Într-un studiu efectuat pe 26 de pacienți cu prolactinom toleranța inadecvată la glucoză și hiperinsulinismul au fost semnificativ crescute comparativ cu lotul martor, și s-au ameliorat în urma tratamentului cu bromocriptină. Mecanismul prin care prolactina poate induce insulinorezistență și hiperinsulinism nu este cunoscut (12). II. AFECȚIUNILE TIROIDIENE Hormonii tiroidieni stimulează toate etapele metabolismului hidraților de carbon și lipidelor. Acțiunea lor poate fi directă sau secundară modulării efectelor altor hormoni (insulină, epinefrină, GH, glucocorticoizi, glucagon). La nivelul metabolismului glucidic, hormonii tiroidieni
Tratat de diabet Paulescu by Rucsandra Dănciulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92223_a_92718]
-
sursă de energie în acest proces; - glucocorticoizii activează fosfataza hepatică și inactivează glicogen fosforilaza și inhibă transportul și utilizarea periferică a glucozei; - în doze mari, glucocorticoizii determină redistribuția faciotronculară a țesutului adipos. În sindromul Cushing, alterarea toleranței la glucoză și hiperinsulinismul sunt frecvent întâlnite dar un diabet zaharat franc apare doar la 10-15% din pacienți, asociat cu predispoziția genetică (22). Menționăm câteva aspecte ale utilizării corticoterapiei la pacienții diabetici: - corticoterapia, indiferent de calea de administrare, antrenează creșterea valorilor glicemiei la pacienții
Tratat de diabet Paulescu by Rucsandra Dănciulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92223_a_92718]
-
modificarea raportului LH/FSH. Metabolic există alterări ale metabolismului lipidic, respectiv scăderea HDL - colesterolului și a apolipoproteinei A1 și un nivel crescut al LDL - colesterolului, VLDL - colesterolului și a trigliceridelor și alterări ale metabolismului glucidic, respectiv rezistență la insulină și hiperinsulinism. Mecanismul celular al rezistenței la insulină la pacientele cu SOPV a fost investigat la nivelul adipocitelor, fibroblaștilor, mușchilor scheletici. La nivelul adipocitelor studiile au evidențiat: - prezența receptorilor insulinici în număr și afinitate normală; - reducerea marcată a GLUT 4 în adipocite
Tratat de diabet Paulescu by Rucsandra Dănciulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92223_a_92718]
-
concomitentă a reziduurilor serinei citocromului P450c17 antrenează creșterea activității enzimei și secundar creșterea sintezei de hormoni androgeni. Prezența citocromului P450c17 la nivelul ovarelor și glandelor suprarenale ar explica astfel creșterea sintezei androstendionului, testosteronului, dihidroepiandrosteronului (DHA) și DHA sulfat. Consecințele insulinorezistenței Hiperinsulinismul reprezintă răspunsul compensator al celulelor β pancreatice la rezistența la insulină. Declinul secreției pancreatice antrenează alterarea toleranței la glucoză și ulterior apariția diabetului zaharat tip II. 20 - 40% din pacientele obeze cu SOPV prezintă alterarea toleranței la glucoză. Studiile pe
Tratat de diabet Paulescu by Rucsandra Dănciulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92223_a_92718]
-
SOPV prezintă alterarea toleranței la glucoză. Studiile pe termen lung au evidențiat creșterea incidenței diabetului zaharat tip II la pacientele cu SOPV (7). Deoarece sarcina este asociată cu insulinorezistența, este posibilă creșterea incidenței diabetului gestațional la femeile cu SOPV (13). Hiperinsulinismul crește riscul cardiovascular prin acțiune aterogenică directă și indirect prin alterarea profilului lipoproteic. Insulinorezistența pare să fie un factor de risc cu implicații mai puternice decât excesul de hormoni androgeni în alterarea homeostaziei lipidice la aceste paciente (21). Profilul lipidic
Tratat de diabet Paulescu by Rucsandra Dănciulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92223_a_92718]
-
care este cel mai intens corelată cu protecția cardiovasculară. Alterarea activității fibrinolitice și creșterea PAI - 1(inhibitorul activatorului de plasminogen - 1) contribuie la creșterea incidenței afecțiunilor trombotice la pacientele cu SOPV (2). Studiile au evidențiat o strânsă corelație între gradul hiperinsulinismului și hiperandrogenismul ce caracterizează SOPV: - la concentrații crescute insulina se leagă de receptorul IGF - I, ce are o structură asemănătoare receptorului insulinic și care transmite semnalul prin inițierea autofosforilării reziduurilor tirozinice. IGF - I acționează prin creșterea răspunsului tecal la acțiunea
Tratat de diabet Paulescu by Rucsandra Dănciulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92223_a_92718]
-
structură asemănătoare receptorului insulinic și care transmite semnalul prin inițierea autofosforilării reziduurilor tirozinice. IGF - I acționează prin creșterea răspunsului tecal la acțiunea LH - ului; activarea receptorului IGF - I antrenează ca urmare creșterea sintezei de hormoni androgeni în celulele tecale (3); - hiperinsulinismul antrenează inhibarea sintezei hepatice a globulinei transportoare de hormoni sexuali (SHBG) ceea ce are ca rezultat creșterea fracției libere a hormonilor androgeni și estrogeni și scade producția hepatică a proteinei 1 de legare a IGF (IGFBP - 1) ce determină creșterea nivelului
Tratat de diabet Paulescu by Rucsandra Dănciulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92223_a_92718]
-
hipofizară de LH, antrenând secundar creșterea sintezei de hormoni androgeni (23). Considerații terapeutice Dieta hipocalorică Prezența obezității la 50% din pacientele cu SOPV are consecințe negative asupra tuturor modalităților terapeutice. Scăderea în greutate la pacientele obeze antrenează reducerea insulinorezistenței și hiperinsulinismului. Ameliorarea parametrilor metabolici survine după 4 - 12 săptămâni de restricție calorică. În paralel cu scăderea în greutate studiile au evidențiat reducerea valorilor serice ale insulinei, IGF - I și testosteronului liber și creșterea valorilor SHBG și IGFBP - 1. Scăderea în greutate
Tratat de diabet Paulescu by Rucsandra Dănciulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92223_a_92718]