754 matches
-
serie de cercetări rata aceasta a recăderilor poate atinge 50% din pacienți în decursul primilor ani, iar pentru formele de debut procentajul poate fi de până la 75% ! (Gaebel & Pietzcker, 1985). Cum se face că, în ciuda calităților și eficienții lor recunoscute, neurolepticele dau rezultate atât de nesatisfăcătoare în practică ? Toată problema pare să se axeze în jurul complianței sau non complianței pacienților față de un tratament neuroleptic înafara spitalului (pe lângă celelalte măsuri medico-sociale de reabilitare), cont ținând desigur și de caracterul evoluției naturale a
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
fi de până la 75% ! (Gaebel & Pietzcker, 1985). Cum se face că, în ciuda calităților și eficienții lor recunoscute, neurolepticele dau rezultate atât de nesatisfăcătoare în practică ? Toată problema pare să se axeze în jurul complianței sau non complianței pacienților față de un tratament neuroleptic înafara spitalului (pe lângă celelalte măsuri medico-sociale de reabilitare), cont ținând desigur și de caracterul evoluției naturale a afecțiunii care este mediată în egală măsură de factori biologici cât și psihosociali. Termenul de complianță se referă nu numai la tratamentul farmacologic
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
cât pozițiile persecutive de tip paranoiac sunt mai puternice. Van Putten (1974) regăsește o corelație strânsă între nonaderența la tratament și simptomele extrapiramidale, în special akatisia, dar și sedarea, creșterea în greutate, disfuncțiile sexuale etc. Nerespectarea unui protocol de tratament neuroleptic în ambulator reprezintă o dificultate cu care psihiatrii se confruntă frecvent. Există date din literatură (Adams & Howe, 1993; Addington et al, 1993; Awad, 1993; Davis et al, 1993; Kissling, 1994; Gaebel, 1994 ș.a.m.d.) care afirmă că 25-60% din
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
confruntă frecvent. Există date din literatură (Adams & Howe, 1993; Addington et al, 1993; Awad, 1993; Davis et al, 1993; Kissling, 1994; Gaebel, 1994 ș.a.m.d.) care afirmă că 25-60% din schizofrenii tratați în ambulator iau doze mai mici de neuroleptice decât cele prescrise sau nu iau de loc. Se apreciază deci că un număr ridicat de recăderi și respitalizări sunt consecutive unei opriri a medicației (fără ca să existe la ora actuală evaluări cantitative precise ale acestei stări de fapte). Apariția
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
cele prescrise sau nu iau de loc. Se apreciază deci că un număr ridicat de recăderi și respitalizări sunt consecutive unei opriri a medicației (fără ca să existe la ora actuală evaluări cantitative precise ale acestei stări de fapte). Apariția medicației neuroleptice depot a apărut ca o rezolvare cel puțin parțială a problemelor de noncomplianță care pot varia de la acuzarea efectelor intense de sedare până la incriminarea atitudinii și calității relației dintre medic și pacientul său (Gerlach, 1994). O adevărată constelație de variați
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
al, 1993 par să confirme și ei importanța conștiinței de sine și asupra bolii ca unul din factorii primordiali asociați unei complianțe bune la tratament. Dimpotrivă, nonaderența la tratament pare să reprezinte una dintre cauzele majore ale aparentei rezistențe la neuroleptice întâlnită la circa 20% dintre schizofreni (Altamura, 1993) și pare să reprezinte principale cauză ce determină rata crescută a recăderilor ulterioare (Hogarty, 1993). {i noi am încercat identificarea unor factor care au contribuit, sau au condus la un comportament refractar
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
sau au condus la un comportament refractar din partea pacienților fată de medic/anturaj și au contribuit la sporirea non-complianței lor față de tratament. Principalii factori identificați par a fi: Pe primul loc sunt incriminate, pe de departe, efectele secundare neplăcute ale neurolepticelor: 268 adică 57.26%. Urmează în ordine și la diferențe mici, o lipsă de informare din partea familiei referitor la boala psihică, antrenând ca o consecință neglijență în supravegherea medicației și a modului ei de administrare (218/46.58%), sexul masculin
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
3 luni, forma catatonică, suport familial Asemenea corelații rămân întotdeauna interesante de interpretat: aparent formele cu debut acut și subacut asociate sexului feminin și unui bun suport din partea familiei au șanse de a evolua cu o bună acceptare a medicației neuroleptice pe termen lung. Rămâne deschisă întrebarea în care măsură non-complianța poate fi imputată unor simptome psihoproductive: halucinații și deliruri paranoide. Singura explicație pe care o putem avansa este aceea că astfel de simptome antrenează reacții de rejet a medicației în măsura în care
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
poate determina o complianță satisfăcătoare: există aparent , întotdeauna franje neatinse ale minții sale, iar psihiatrul curant ar trebui să se adreseze tocmai acestor zone de normamalitate. 2. Probleme etice ridicate de debutul schizofreniei: Locul și rolul consimțământului pacientului în tratamentul neuroleptic. 2.1. Date teoretice. în ultimile două decenii, conștiința socială pare că s-a dezvoltat de o manieră considerabilă și lumea medicală a fost obligată să-și aprofundeze reflexiile sale asupra exigențelor și condițiile solicitate în scopul obținerii consimțământului informat
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
abțină în a-i furniza toate informațiile la care pacientul ar avea, în mod normal, dreptul Beauchamp & Childress, 1983. Un asemenea concept nu poate fi justificabil sub nici un raport, în cazul studiilor de cercetare. 2.8. Problematica instituirii și utilizării neurolepticelor. Dintre tratamentele psihofarmacologice, neurolepticele, numite cumva peiorativ și "cămașă de forță chimică", au făcut, din diverse motive, obiectul unei atenții particulare, în special din cauza potențialului lor de a induce diskinezii tardive (Villeneuve, 1991). Ori, pe de o parte studii aprofundate
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
furniza toate informațiile la care pacientul ar avea, în mod normal, dreptul Beauchamp & Childress, 1983. Un asemenea concept nu poate fi justificabil sub nici un raport, în cazul studiilor de cercetare. 2.8. Problematica instituirii și utilizării neurolepticelor. Dintre tratamentele psihofarmacologice, neurolepticele, numite cumva peiorativ și "cămașă de forță chimică", au făcut, din diverse motive, obiectul unei atenții particulare, în special din cauza potențialului lor de a induce diskinezii tardive (Villeneuve, 1991). Ori, pe de o parte studii aprofundate și pertinente au demonstrat
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
arătat că depresia din timpul fazei acute a schizofreniei, poate fi asociată cu un prognostic și o remisiune favorabile. Majoritatea studiilor anterioare asupra depresiei în schizofrenie au fost limitate de o multitudine de factori care includ efectele terapiei cronice cu neuroleptice, evaluări retrospective, definiri inexacte și criterii variate de selecție. Numai câteva studii, au inclus pacienți aflați la primul episod de schizofrenie, iar aceștia fie nu au fost analizați separat de restul pacienților, fie au fost evaluați doar o dată sau de
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
principii: 6.1.Interval fără medicație: Drogurile antipsihotice nu ar trebui să fie administrate niciodată, cu excepția urgențelor, în primele 24-48 ore - care ar trebui destinate observației clinice și efectuării investigațiilor paraclinice. în această perioadă de observație clinică fără tratament neuroleptic, se pot face examinări clinice și se pot obține date valoroase în aprecierea diagnostică și prognostică. 6.2. Indicația unui tratament neuroleptic, în special în fazele de debut ale schizofreniei, depinde de răspunsul dat la următoarele trei întrebări: 1. Cât
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
care ar trebui destinate observației clinice și efectuării investigațiilor paraclinice. în această perioadă de observație clinică fără tratament neuroleptic, se pot face examinări clinice și se pot obține date valoroase în aprecierea diagnostică și prognostică. 6.2. Indicația unui tratament neuroleptic, în special în fazele de debut ale schizofreniei, depinde de răspunsul dat la următoarele trei întrebări: 1. Cât de mare este riscul individual pentru recădere ? 2. Cât de efectiv profilactic este tratamentul neuroleptic ? 3. Care sunt riscurile pe care le
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
și prognostică. 6.2. Indicația unui tratament neuroleptic, în special în fazele de debut ale schizofreniei, depinde de răspunsul dat la următoarele trei întrebări: 1. Cât de mare este riscul individual pentru recădere ? 2. Cât de efectiv profilactic este tratamentul neuroleptic ? 3. Care sunt riscurile pe care le implică acest tratament ? (Kissling, 1991; Birchwood, 1992). La prima întrebare răspunsul este susținut de un număr important de cercetări, dar care nu se pot desprinde de concluzia că riscul unei recăderi psihotice nu
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
acreditate ca prezicând un nivel ridicat al ratei recăderilor (sex masculin, vârstă tânără la debut, spitalizări îndelungate), nu sunt suficiente pentru a identifica pe cei puțini care ar prezenta un risc scăzut și în consecință nu ar necesita un tratament neuroleptic profilactic. La ultima întrebare răspunsul este oferit de un lot masiv de cercetări psihofarmacologice, încât putem aprecia că avem o imagine suficient de clară asupra complicațiilor minore sau majore posibile, cât și asupra riscului aproximativ de apariție în decursul tratamentului
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
apariție în decursul tratamentului a la long. Pentru a doua întrebare însă, lucrurile sunt puțin mai complicate, și în particular în cazul formelor aflate la debut. Aceasta, pe de o parte pentru că, după aproape 60 de ani de folosință a neurolepticelor, încă nu există un consens deplin între medici asupra unor detalii principale. Nu există încă standarde general acceptate pentru aplicarea lor, fiecare medic având o optică diferită asupra indicațiilor, duratei tratamentului, dozelor minime eficiente, ș.a.m.d. Apoi, pentru că prin
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
există încă standarde general acceptate pentru aplicarea lor, fiecare medic având o optică diferită asupra indicațiilor, duratei tratamentului, dozelor minime eficiente, ș.a.m.d. Apoi, pentru că prin însăși natura afecțiunii lor, bolnavii cu schizofrenie sunt puțin complianți față de un tratament neuroleptic în doze, ritm și timp suficient. {i în fine pentru că evoluția schizofreniei este un proces mediat în egală măsură de factori biologici cât și psihosociali complecși. 6.3. Cooperarea cu pacientul. Pacientul ar trebui de regulă, să fie implicat în
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
relativ stabile de cele care sunt mai mult sau mai puțin fazice. Evoluțiile stabile nu sunt cele mai favorabile căci ele reprezintă, în general, expresia formelor deficitare, fixate. Dimpotrivă, este destul de frecvent ca diverse incidente evolutive să complice un tratament neuroleptic prelungit: numeroase sunt posibilitățile, de la sistarea medicației de către bolnav până la modificările psihodinamice care însoțesc o ameliorare a comportamentului. Căutarea de noi forme de adaptare, mai elaborate, creează condițiile unei crize care trebuie să sfârșească prin rezoluția noilor probleme. Contrar
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
să sfârșească prin rezoluția noilor probleme. Contrar opiniilor,clasice aceste "peripeții" controlate, reprezintă adesea un factor controlabil care întrerupe monotonia maladiei (Jeffries, 1993; Birchwood & MacMillan, 1993). Dacă admitem aceste concepții asupra maladiei se poate deduce că, în ultimă instanță, chimioterapia neuroleptică a schizofreniei este definită prin combinarea a patru posibilități: forme deficitare, forme productive, antipsihotice inhibitorii a simptomelor pozitive și antipsihotice dezinhibitorii. Numai că extremele sunt rareori regăsite în practica clinică, majoritatea schizofreniilor sunt concomitent productive și deficitare iar neurolepticele prezintă
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
chimioterapia neuroleptică a schizofreniei este definită prin combinarea a patru posibilități: forme deficitare, forme productive, antipsihotice inhibitorii a simptomelor pozitive și antipsihotice dezinhibitorii. Numai că extremele sunt rareori regăsite în practica clinică, majoritatea schizofreniilor sunt concomitent productive și deficitare iar neurolepticele prezintă adesea o activitate bipolară. Toată arta terapeutică ar consta, în ultimă instanță, de a naviga între aceste două repere, cel al riscului de a reduce prea mult de o parte sau de a activa exagerat de cealaltă. Pe de
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
se regăsește codificată în nici un manual (Rifkin, 1993; Kane & Marder, 1993). Antipsihoticele sunt principalele medicamente utilizate în tratamentul schizofreniilor. Ele au facilitat nu doar scurtarea perioadelor de spitalizare ci au permis și dezvoltarea urmăririi extraspitalicești a psihoticilor. Proprietățile esențiale ale neurolepticelor sunt: 1. Acțiune terapeutică asupra sistemelor psihotice acute sau cronice; 2. Producerea de efecte neurologice de tip extrapiramidal; 3. Pe plan biochimic acțiune blocantă asupra sistemelor: dopaminergic, nigrostriat, mezolimbic, mezocortical și infundibulo-tuberian. 2. Clasificarea antipsihoticelor. 2.1. Clasificare chimică. Prezintă
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
1989), sertindolul(1989), olanzapina (Zyprexa, 1993) și tot șirul de noi molecule apărute în ultimii 20 de ani 145 care au dat noi speranțe pentru tratamentul bolnavilor psihici ele având o toleranță foarte crescută (Deniker, !989). 2.2. Clasificarea clinică. Neurolepticele au înainte de toate o acțiune terapeutică simptomatică; dacă ele sunt preferențial utilizate în psihoze, activitatea lor nu este specifică acestor boli mintale. Ele au trei mari tipuri de acțiuni terapeutice. 1. Efectul sedativ este evident în condițiile de agitație oricare
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
psihoze, deși se pot dovedi utile și în unele manifestări nevrotice, confuzia mintală, tulburări de caracter și conduitele de agitație (manifestări ale agitației psiho-motorie). 3.1. în urgențe. în episoadele delirante, antipsihoticele acționează asupra angoasei și a elementelor delirante. Un neuroleptic incisiv (Moditen, Haldol, Terfluzine, Majeptil) este frecvent asociat unui neuroleptic sedativ (Nozinan, Largactil, Melleril). în afara unei evoluții secundare schizofrenice tratamentul este urmat 4-5 luni. 3.2. în afara urgențelor. Schizofreniile în perioada de stare răspund incomplet la neuroleptice. 146 - în formele
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
nevrotice, confuzia mintală, tulburări de caracter și conduitele de agitație (manifestări ale agitației psiho-motorie). 3.1. în urgențe. în episoadele delirante, antipsihoticele acționează asupra angoasei și a elementelor delirante. Un neuroleptic incisiv (Moditen, Haldol, Terfluzine, Majeptil) este frecvent asociat unui neuroleptic sedativ (Nozinan, Largactil, Melleril). în afara unei evoluții secundare schizofrenice tratamentul este urmat 4-5 luni. 3.2. în afara urgențelor. Schizofreniile în perioada de stare răspund incomplet la neuroleptice. 146 - în formele paranoide, permit controlul în 1-2 săpt. al agitației și al
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]