152 matches
-
la debut asupra fenotipului Diabetul zaharat poate apărea din prima zi de viață până la cele mai înaintate vârste. Incidența și prevalența globală a diabetului, însă, crește cu vârsta, atingând maximul după vârsta de 60 de ani (40). Fenotipul clinic (și patogenetic) al bolii este puternic influențat de vârsta la care diabetul se instalează (Fig. 1). Această caracteristică este asemănătoare pentru bărbați (Fig. 2) și femei (Fig. 3), cu mențiunea că, la femei, vârsta de apariție a diabetului este deplasată la dreapta
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
ar fi operat și în prezența hiperinsulinismului endogen existent în T2DM. Un argument în plus pentru existența acesteor forme mixte de diabet rezultă din constatarea că în familiile pacienților cu T1DM există frecvent cazuri de T2DM și invers. 6. Fenotipurile patogenetice ale diabetului zaharat Fenotipurile patogenetice exprimă în ultimă instanță prezența unor defecte genetice, care pot fi împărțite în 4 categorii (Tabel 3). Față de genele tradiționale implicate în patogenia T1DM, MODY sau T2DM, mai recent au fost recunoscute pentru diabetogeneză alte
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
prezența hiperinsulinismului endogen existent în T2DM. Un argument în plus pentru existența acesteor forme mixte de diabet rezultă din constatarea că în familiile pacienților cu T1DM există frecvent cazuri de T2DM și invers. 6. Fenotipurile patogenetice ale diabetului zaharat Fenotipurile patogenetice exprimă în ultimă instanță prezența unor defecte genetice, care pot fi împărțite în 4 categorii (Tabel 3). Față de genele tradiționale implicate în patogenia T1DM, MODY sau T2DM, mai recent au fost recunoscute pentru diabetogeneză alte două categorii de gene: (a
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
genele protectoare lipsesc sau sunt slab reprezentate. Dimpotrivă, prezența unor defecte diabetogene apreciabile ar putea fi contrabalansată total sau parțial de intervenția unor gene protectoare (64, 70, 73). Din cele menționate se poate desprinde dificultatea mare întâmpinată în definirea fenotipului patogenetic al diabetului zaharat într-un caz anume, care este mai curând un sindrom decât o boală, în sensul tradițional al termenilor. În multe cazuri, încercările de încadrare corectă într-o formă anume se vor izbi de absența unor argumente fiziopatologice
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
ar putea fi următoarea: formele familiale ar putea moșteni o combinație genetică, în care efectul diabetogen al unor gene ar putea fi parțial anulat prin moștenirea haplotipică și a unor gene protectoare, capabile să atenueze evoluția bolii. 6.3. Fenotipurile patogenetice ale T2DM Este limpede că T2DM are o bază genetică indispensabilă apariției bolii. Ca boală caracterizată printr-o tulburare a metabolismului energetic (glucidic, lipidic și proteic), ea poate începe („primum movens”) undeva, în unul din punctele esențiale („de intersecție” sau
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
care definește diabetul zaharat, întrucât în absența lui boala nu apare. Asocierea cu un grad mai mare sau mai mic de insulinorezistență, însă, complică mult interpretarea fiziopatologică a gradului de participare a celor doi factori într-un caz anume. Fenotipurile patogenetice (defect insulinosecretor sau insulinorezistență periferică) nu au o expresie clinică particulară care să trădeze intervenția unuia sau a altuia din cele două mecanisme fundamentale. Pentru acest motiv, diagnosticarea lor necesită investigațiile menționate mai înainte. 6.3.1. T2DM: fenotipurile supraponderal
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
și paralelă de la Q1 la Q4. Creșterea este mult mai mare la femei (diferența între Q1 și Q4 2,41 μU/ml) vs. bărbați (diferența între Q1 și Q4 de numai 0,2 μU/ml). Această asociere sugerează posibila legătură patogenetică între secreția de insulină, pe de o parte cu diabetul de tip 2 și pe de altă parte cu obezitatea. Interpretând diabetogeneza pe baze fiziologice și fiziopatologice, s-ar putea avansa ipoteza redată schematic în fig. 6: inițial existența unei
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
aduc dovezi solide pentru corecția propusă de ADA, chiar dacă unii autori de vază din aceeași țară consideră modificarea ca lipsită de justificare clinică (8, 9). Importanța majoră a sindromului insulinorezistenței (atât ca număr de persoane afectate, cât și ca impact patogenetic asupra aparatului cardiovascular) s-a reflectat rapid în accelerarea eforturilor de cunoaștere mai bună a fiziopatologiei acestui sindrom (3, 4, 6, 7, 16, 21, 22, 25, 26, 27, 30, 32, 39, 46, 48, 49, 50, 61, 62, 74, 77, 83
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
periferic și acționând la nivel central (68, 83). Rolul particular al deficitului de magneziu în alimentație ca factor diabetogenetic merită atenție (86) întrucât un astfel de factor poate fi ușor influențat printr-o intervenție nutrițională (3, 69, 94). Un factor patogenetic comun pentru T2DM și sindromul insulinorezistenței este sedentarismul. În consecință, mușchiul a fost pus sub lupa cerectătorilor, care au înțeles că acest țesut mare consumator de energie este profund și pe termen lung afectat de hipoactivitatea caracteristică stilului modern de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
agresiv și îndelungat cu IECA la pacienții cu nefropatii cronice înaintea apariției unei disfuncții renale importante ar putea preveni dezvoltarea unei HVS semnificative, cu impact asupra morbi-mortalității ulterioare. Regresia hipertrofiei ventriculare stângi: rolul eritropoietinei umane recombinate genetic (EPO) Dacă rolul patogenetic al anemiei pare stabilit dincolo de orice dubiu (vezi mai sus), corecția anemiei cu normalizarea valorilor hemoglobinei ar trebui să prevină instalarea sau progresia HVS și/sau dilatării, enunțându-se chiar ipoteza privind regresia anomaliilor structurale cardiace în urma corectării anemiei cu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
de regulă una sau mai multe din următoarele tulburări: obezitatea (mai ales cea abdominală), dislipidemia (scăderea HDL-colesterolului, creșterea trigliceridelor serice și a LDL-colesterolului), anomalii ale coagulării, toleranța alterată la glucoză și altele, reunite în cadrul sindromului dismetabolic. Acesta are ca substrat patogenetic insulinorezistența (de unde și numele de „sindromul insulinorezistenței”) și precede adesea și cu mult timp înainte, uneori până la 5-10 ani, apariția diabetului. Patogenia HTA este în bună parte legată de obezitate, care determină creșterea debitului cardiac și stimularea activității adrenergice, mecanism
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
postprandială a producției hepatice de glucoză, respectiv sinteza și stocarea trigliceridelor în țesutul adipos. În mod compensator față de acest defect apare hiperinsulinemia sanguină, deși există și argumente pentru ipoteza că cele două procese au determinare genetică independentă și constituie mecanisme patogenetice concurente în determinarea T2DM. Studii de dată recentă au accentuat rolul hiperinsulinemiei în stimularea creșterii și diferențierii diferitelor tipuri celulare, atât in vitro cât și in vivo; aceste efecte sunt semnificativ corelate cu creșterea riscului cardio-vascular la pacienții cu T2DM
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
țintă și polimorfisme ale enzimelor (proteinelor) ce pot influența statusul microcirculației renale [139]. La nivelul rinichiului există, in acest sens, mai multe sisteme reglatoare care pot fi afectate de un polimorfism genetic, rezultatul fiind hipertensiunea glomerulară, care este principalul mecanism patogenetic al BDR. a. Polimorfismul genelor sistemului renină-angiotensină (SRA) Acesta a fost cel mai intens studiat, după ce în ultimii ani a fost aproape general acceptat rolul esențial al SRA în patogeneza BDR. Au fost descoperite mai multe variante determinate genetic ale
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
plus că albuminuria este mai puțin predictivă pentru declinul funcției renale în T2DM, comparativ cu T1DM. b. Sistemele transportoare de membrană Acestea pot prezenta modificări ale activității, determinate genetic, care au fost implicate atât ca markeri cât și ca mecanisme patogenetice în apariția BDR. b1. Sistemul de transport natriu-hidrogen (STNH) Acest sistem este format dintr-o familie de 6 izoforme, care constituie unul dintre transportoarele ionice transmembranare majore, cu rolul de a permite accesul intracelular al Na în schimbul exportului de protoni
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
care nu au fost totuși demonstrate direct până în prezent) asupra proliferării celulelor mezangiale, manifestare precoce caracteristică BDR. În acest mod, modificarea activității STNH poate avea atât calitatea de marker genetic (cu valoare predictivă pentru apariția BDR), cât și de mecanism patogenetic în determinarea BDR. În condiții normale, presiunile osmotice la nivelul citoplasmei și lichidului extracelular sunt egale, orice apariție a unui gradient osmotic producând un flux rapid de apă spre sau dinspre celulă, în vederea restabilirii echilibrului; aceste transferuri de apă produc
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
vegetative [173], și constă în menținerea pe timpul nopții a tonusului simpatic la niveluri ridicate, apropiate celor diurne, spre deosebire de subiecții de control, la care se constată predominența nocturnă a activității parasimpatice pe fondul scăderii fiziologice a tonusului simpatic. Alt posibil factor patogenetic care ar putea determina această modificare a profilului circadian al TA este creșterea volumului de lichid extracelular, produsă în parte prin hiperhidratare și în parte prin modificările precoce ale feedbackului glomerulo-tubular (creșterea reabsorbției tubulare a sodiului). Creșterea volumului extracelular, alături de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
ionilor metalici (transferina, lactoferina), respectiv alte molecule biologic active: glutationina, vitamina E (tocoferolul), vitamina C (ascorbatul) etc. Un studiu experimental recent, efectuat pe culturi de celule endoteliale [159] a arătat că inhibarea specifică a producerii ROS interferează cu majoritatea mecanismelor patogenetice declanșate de hiperglicemie: procesul de glicozilare, activarea PKC și a mesagerilor intracelulari (NF-kB). Cu toate acestea, rolul statusului oxidativ în BDR rămâne o problemă controversată; astfel, deși s-a arătat că ROS sunt generate în cursul procesului de glicozilare, alte
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
ca LDL-IC să fie utilizat ca marker de evoluție a bolii aterosclerotice, în urma unor studii care au arătat că riscul relativ pentru evenimente coronariene este corelabil cu nivelul LDL-IC într-o manieră doză-dependentă, în special la pacienții diabetici [163]. Relația patogenetică dintre alterarea metabolismului LDL la pacienții diabetici și BDR este mai complexă; așa cum am arătat, prezența LDLox în mezangiu reprezintă un stimul activator important pentru celulele mononucleare, în vederea declanșării răspunsului inflamator. Cu toate acestea, mecanismele imune sunt mai puțin clare
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
3.4.6. Rolul hiperinsulinemiei și al insulinorezistenței periferice în patogeneza BDR Insulinorezistența periferică are la bază mecanisme celulare complexe care acționează atât înainte cât și după legarea insulinei de receptorii celulari, însă defectele post-receptor par a avea o semnificație patogenetică mai mare la pacienții hiperglicemici, iar dintre acestea cel mai important este scăderea ratei de sinteză a glicogenului muscular printr-o alterare a activității glicogen-sintetazei musculare (probabil determinată genetic). Relația dintre insulinorezistență/hiperinsulinemie și hipertensiunea „esențială” în cadrul sindromului dismetabolic este
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
că IECA determină reducerea acestor receptori, mecanism ce conferă un plus de renoprotecție. În concluzie, TGF-? reprezintă prin efectele sale directe și indirecte principalul efector în producerea leziunilor renale caracteristice BDR, și de asemenea punctul central de cooperare a factorilor patogenetici hemodinamici și metabolici care concurează în patogeneza acesteia. Ca urmare, inhibarea sintezei sau blocarea efectelor sale celulare reprezintă în mod logic o țintă terapeutică majoră pentru viitor. b. Sistemul hormon de creștere - factori de creștere insulin-like Acest sistem (sau „axă
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
proteinurie [116]. Deoarece nefrina este o proteină specifică podocitelor, se poate presupune că scăderea expresiei sale glomerulare reflectă pierderea de podocite, caracteristică atât BDR cât și altor boli glomerulare progresive. Rămâne de elucidat dacă deficitul de nefrină este cauză (mecanism patogenetic) sau efect (marker) al proteinuriei în BDR; de altfel, în ultimii ani au fost descrise mai multe proteine asociate cu diafragmele de filtrare, care sunt deficitare în stările proteinurice și al căror rol patogenetic urmează să fie clarificat b) Podocina
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
deficitul de nefrină este cauză (mecanism patogenetic) sau efect (marker) al proteinuriei în BDR; de altfel, în ultimii ani au fost descrise mai multe proteine asociate cu diafragmele de filtrare, care sunt deficitare în stările proteinurice și al căror rol patogenetic urmează să fie clarificat b) Podocina Podocina este o proteină membranară, localizată la nivelul SD, sub formă oligomerică, asociată cu microdomeniile lipidice ale SD. Mutațiile genei podocinei, NPHS2, sunt asociate cu apariția unui sindrom nefrotic congenital sever, cortico-rezistent [23].Podocina
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
clasă sunt: endopeptidaza neutră (EPN), care catalizează degradarea peptidelor natriuretice și parțial a bradikininei; enzima de conversie a endotelinei, care este responsabilă de formarea endotelinei active. Plecând de la aceste date, s-au făcut tentative de manipulare terapeutică a acestui mecanism patogenetic prin inhibarea mai multor enzime, în scopul obținerii unei renoprotecții superioare. Astfel, a fost testat experimental și clinic un inhibitor simultan al ECA și EPN, omapatrilatul, care a demonstrat un efect mai puternic de scădere a albuminuriei comparativ cu IEC
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
hipotensiunea postdialitică, crampele musculare, astenia extremă pot avea ca explicație o Gi prea mică. 5.2.2. Complicațiile (patologia) hemodializei Acestea se referă în mod specific la manifestările patologice care apar în timpul ședințelor de hemodializă, iar dializa are un rol patogenetic important în producerea lor. Cele mai frecvent observate sunt în ordine: hipotensiunea (30%, chiar mai frecvent la pacienții diabetici), crampele musculare (15-20%), cefaleea, durerile toracice sau lombare (10-15%), pruritul (10%) și frisoanele (5%). În afară de acestea, există și complicații mai puțin
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
și gliquidona (Glurenorm); dozele se reajustează frecvent, în funcție de valorile glicemiilor și ale HbA1c. Biguanidele sunt în general contraindicate la pacienții dializați din cauza riscului de acidoză severă, cu componentă lactică; din acest motiv, la pacienții cu T2DM obez, la care factorul patogenetic esențial este insulinorezistența periferică, se preferă administrarea glitazonelor (rosiglitazona, pioglitazona). 5.4.3. Terapia nutrițională și prescripția dietetică a pacienților diabetici dializați Pacienții diabetici dializați, indiferent de metoda de dializă, prezintă un risc crescut de denutriție calorică, dar și (mai
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]