185 matches
-
mijloacele uzuale, inclusiv biopsia percutană. Deși este complicată, biopsia ghidată laparoscopic oferă un diagnostic rapid, precis în condiții de siguranță [35]. În concluzie, în diagnosticul cancerului pancreatic puncția biopsie percutană are indicații selective, legate în special de stadiul tumoral (tumoră rezecabilă sau nu) și de disponibilitatea și expertiza în ecoendoscopie. Dacă tumora este catalogată ca nerezecabilă, iar vizibilitatea ecografică este bună puncția percutană ghidată ecografic, mai ales cea cu prelevare de fragment histologic este tehnica de urmat, deoarece permite diagnosticul tumoral
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]
-
tehnica de urmat, deoarece permite diagnosticul tumoral cu foarte mare sensibilitate. În cazul unei leziuni mici, sau a unei căi de acces nesigure FNAB ghidate ecografic sau CT pot fi alternative serioase unei FNAB ghidate ecoendoscopic. În cazul unei tumori rezecabile puncția percutană este formal contraindicată pentru evitarea însămânțării tumorale a peritoneului. În plus puncția poate provoca complicații care întârzie momentul intervenției chirurgicale sau pot provoca o reacție inflamatorie peripancreatică care poate să îngreuneze mult rezecția [20]. Dacă diagnosticul imagistic nu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]
-
rezecați este redusă fiind de 20% la un an și sub 5% la 5 ani dar net superioară celei a bolnavilor nerezecați [26,32,33]. Un alt element îl constituie o ușoară creștere a numărului de cazuri depistate în stadii rezecabile. Dintre factorii prognostici cel mai important este reprezentat de stadializare (tabelul 135). Rezecția permite creșterea semnificativă a supraviețuirii bolnavilor cu cancer pancreatic așa cum apare evident din datele prezentate în tabelele 138, 139 și 140. În ultima decadă se constată o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92200_a_92695]
-
nerezecați (tabelul 141). DIMENSIUNILE TUMORII Inițial, dimensiunea tumorii nu era considerată ca influențând prognosticul la distanță, dar datele mai recente au infirmat această teorie [35]. Astăzi, mărimea tumorii este considerată un factor de prognostic important demonstrat atât în cazul tumorilor rezecabile cât și în cazul celor nerezecabile [36-39]. Este de subliniat că, adesea, acest element de prognostic apare în cazul analizelor multivariate și nu întotdeauna ca factor singular de prognostic. Aceasta poate explica rezultatele contradictorii ale studiilor inițiale. Din punct de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92200_a_92695]
-
cu metastaze [68]. Pe de altă parte, se pare că bolnavii cu cancer pancreatic al corpului/cozii sunt în general mai în vârstă aceasta putând contribui la aspectul prognostic [4]. Datele existente azi arată o supraviețuire mai bună pentru cancerele rezecabile ale corpului/cozii pancreasului față de cele ale capului. O condiție este ca numărul de ganglioni recoltați să permită stadializarea corectă deoarece, cel mai adesea, în aceste cazuri limfadenectomia nu este completă. [4,67]. BIOLOGIA TUMORALĂ Biologia tumorală influențează în mod
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92200_a_92695]
-
poate fi:neoadjuvantă;adjuvantă;paliativă. Din punct de vedere tehnic, RT poate fi:externă (fotoni sau alte particule; conformațională, stereotactică, modularea intensității);intraoperatorie (IORT) - cu electroni;brahiterapie (BT) intraluminală - cu Iridium 192. RT NEOADJUVANTĂ În condițiile unui cancer rar complet rezecabil, avantajele, cel puțin teoretice, ale administrării preoperatorii a RT ± chimioterapiei (CHT) sunt multiple:creșterea ratei de margini negative microscopic (R0);creșterea ratei de rezecabilitate (conversia unor cazuri inoperabile sau marginal operabile per primam);eficacitate radio-biologică mai bună pe tumora bine
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
chirurgicale, endoscopice și radiologice. Pentru pacienții cu o speranță de supraviețuire mai mare se va prefera abordul chirurgical. Opțiunea de tratament se poate lua preoperator, când se realizează o stadializare a tumorii sau intraoperator, când se decide dacă tumora este rezecabilă sau se va aplica un procedeu paliativ. Până la 90% dintre pacienți se prezintă la medic cu icter și prurit important. Icterul prelungit poate conduce la insuficiență hepatică; rezolvarea acestei grave probleme va conduce la o creștere deosebită a calității vieții
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92202_a_92697]
-
eficiente de screening circa 80% din cancerele pancreatice sunt diagnosticate în stadii avansate de boală, cu invazie locală (40%) sau metastaze la distanță (45-60%), acești pacienți beneficiind doar de tratament paliativ [2]. Doar 15-20% dintre pacienți se prezintă cu tumori rezecabile în momentul diagnosticului, supraviețuirea la 5 ani în cazul acestora fiind de 20-30% [1,3]. Stadializarea preoperatorie și evaluarea extinderii bolii este esențială pentru selectarea pacienților la care rezecția completă este posibilă. Tummala și colab. au revizuit principalele metode imagistice
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
Stadializarea preoperatorie și evaluarea extinderii bolii este esențială pentru selectarea pacienților la care rezecția completă este posibilă. Tummala și colab. au revizuit principalele metode imagistice și utilitatea lor în evaluarea pacienților cu suspiciunea de leziuni pancreatice și în identificarea tumorilor rezecabile [4]. Tomografia computerizată este metoda imagistică de primă intenție în evaluarea pacienților cu cancer de pancreas [5]. TEHNICA DE EXAMINARE Tomografia computerizată cu detectori multipli (MDCT) cu contrast intravenos permite stadializarea cu acuratețe foarte bună a adenocarcinoamelor ductale pancreatice [6-8
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
11-13,62]. În felul acesta este posibil un diagnostic precoce și stadializarea corectă preoperatorie [14,63,64]. MDCT este considerată cea mai importantă tehnică imagistică neinvazivă de stadializare a cancerului pancreatic [65]. Astfel tumorile pancreatice pot fi clasificate în tumori rezecabile (stadiul I și II) și tumori nerezecabile: tumori avansate local (stadiul III) sau tumori în stadiu metastatic (stadiul IV). Stadializarea cancerului pancreatic se bazează pe dimensiunile tumorii, localizarea sa într-un anumit segment al pancreasului, extinderea locală care poate interesa
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
fie evitată [66], fără a lua șansa pacienților la un tratament eficient. Stadializarea extinderii locale a tumorilor pancreatice (T) Dimensiunea tumorii este importantă în prezicerea rezecabilității. Astfel, 83% dintre tumorile cu diametrul maxim de cel mult 2 cm (T1) sunt rezecabile, și doar 7% dintre cele peste 3 cm beneficiază de rezecție [67]. Dimensiunea medie a tumorilor maligne pancreatice în momentul diagnosticului este de 31 mm și ea nu s-a modificat semnificativ în ultimii ani, în ciuda progreselor tehnice majore [4
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
hepatice (fig. 268) de dimensiuni mici, respectiv a metastazelor peritoneale [20,72- 74]. Este obligatorie scanarea pelvisului pentru a crește șansele de evidențiere a metastazelor peritoneale [75]. Circa 20-35% dintre pacienții care în urma examenului MDCT sunt considerați ca având tumori rezecabile, intraoperator prezintă carcinomatoză peritoneală [76,77]. STABILIREA REZECABILITĂȚII TUMORII Practica a arătat că nu doar invazia trunchiului celiac sau a arterei mezenterice superioare împiedică în anumite circumstanțe rezecția în condiții de siguranță a tumorilor pancreatice. Trebuie avută uneori în vedere
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
rezecabilitate stabilite de AHPBA și NCCN au formulat un standard de raportare a modificărilor constatate la examinarea MDCT care să permită luarea deciziilor terapeutice pe baza unor criterii bine stabilite [14]. În lipsa metastazelor, tumorile pancreatice se clasifică în trei categorii: rezecabile, „borderline resectable” și tumori nerezecabile sau avansate local. Includerea în aceste categorii se bazează pe localizarea tumorii într-un anumit segment al pancreasului și pe invazia vasculară arterială sau venoasă stabilită după criterii precise. Astfel, tumorile rezecabile păstrează un plan
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
în trei categorii: rezecabile, „borderline resectable” și tumori nerezecabile sau avansate local. Includerea în aceste categorii se bazează pe localizarea tumorii într-un anumit segment al pancreasului și pe invazia vasculară arterială sau venoasă stabilită după criterii precise. Astfel, tumorile rezecabile păstrează un plan de clivaj grăsos față de trunchiul celiac, artera mezenterică superioară și artera hepatică și nu determină deformări ale axului venos portomezenteric. Tumorile „borderline resectable” presupun încastrarea (contactul tumorii cu peste 180° din circumferința vasului) arterei gastroduodenale până la artera
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
un progres. Aceste metode de diagnostic permit vizualizarea metastazelor mici peritoneale sau hepatice și evaluează cu acuratețe invazia vasculară, oferind informații utile pentru aprecierea rezecabilității cancerului pancreatic. Studiile au arătat că la o treime dintre pacienții care prezintă tumori aparent rezecabile după examenul CT, laparoscopia și ecografia laparoscopică vor identifica invazie locală avansată sau metastaze, rezecția curativă fiind imposibilă [12-17]. Având în vedere eficiența tratamentelor paliative nechirurgicale, în primul rând a stentării biliare, laparotomia nu este cel mai adesea necesară la
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
și artera hepatică, precum și grupele ganglionare de la acest nivel. Ganglionii suspecți sunt recoltați pentru examen histopatologic extemporaneu. Se explorează apoi marele epiplon și, după ridicarea colonului transvers, mezocolonul transvers și rădăcina mezenterului. Dacă după această explorare, tumora este considerată încă rezecabilă, se efectuează ecografia laparoscopică. ECOGRAFIA LAPAROSCOPICĂ Se realizează cu transductoare eco-laparoscopice lungi, flexibile 180˚ la extremitatea distală, liniare sau curbe, cu frecvențe variabile, între 5 și 10 MHz. Alegerea optimă a abordului pentru transductor este necesară pentru obținerea unor imagini
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
sunt aceleași cu cele oferite de imagistica secțională. Majoritatea chirurgilor consideră nerezecabile tumorile care invadează artera mezenterică superioară, vena cavă inferioară, aorta, trunchiul celiac sau artera hepatică. Adenopatiile extinse peripancreatice, retropancreatice sau metastazele la distanță contraindică, de asemenea, rezecția. Potențial rezecabile sunt considerate tumorile care invadează vasele pe mai puțin de jumătate din circumferință. Tumorile care invadează complet circumferențial sau obstruează, pe un segment scurt, vena mezenterică superioară sau artera hepatică sunt considerate, în unele centre, potențial rezecabile, având în vedere
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
asemenea, rezecția. Potențial rezecabile sunt considerate tumorile care invadează vasele pe mai puțin de jumătate din circumferință. Tumorile care invadează complet circumferențial sau obstruează, pe un segment scurt, vena mezenterică superioară sau artera hepatică sunt considerate, în unele centre, potențial rezecabile, având în vedere posibilitățile tehnice de reconstrucție a acestor vase. Laparoscopia diagnostică în cancerul pancreatic are o rată de succes ridicată, între 94% și 100% [13,23], iar mortalitatea și morbiditatea legate de această procedură sunt foarte scăzute. Majoritatea studiilor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
sunt foarte scăzute. Majoritatea studiilor realizate au demonstrat o sensibilitate superioară examenului CT în aprecierea rezecabilității. Laparoscopia și ecografia laparoscopică identifică tumori nerezecabile, datorită invaziei locale avansate sau metastazelor, la 15-44% dintre pacienții care prezentau, conform examenul CT, tumori potențial rezecabile [24-28]. Pe de altă parte, în 5-8% dintre cazurile considerate nerezecabile de examenul CT, laparoscopia și ecografia laparoscopică afirmă corect rezecabilitatea [26,29]. Utilizarea ecografiei laparoscopice crește exactitatea laparoscopiei în predicția rezecabilității cancerului pancreatic. Valoarea predictivă pozitivă pentru definirea rezecabilității
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
PERITONEAL Utilitatea lavajului peritoneal laparoscopic, cu examen citologic al lichidului recoltat, este controversată în cancerul pancreatic. Această tehnică permite detectarea diseminării oculte a neoplaziei la nivel peritoneal [48], dar semnificația clinică a unui examen citologic pozitiv, la pacienți cu tumori rezecabile, nu este clară. Nu este dovedit cert că examenul citologic pozitiv al lavajului peritoneal, în lipsa oricărui alt semn de diseminare, ar avea un impact negativ asupra prognosticului [49,50]. Deși, după rezecția pancreatică, supraviețuirea pacienților cu examen citologic pozitiv este
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
fi utile [56,57]. Biopsiile ghidate prin ecografie laparoscopică sunt indicate numai dacă biopsiile preoperatorii, în primul rând prin ecoendoscopie sau percutanate nu pot fi realizate, eșuează sau pentru a evita,eventual, însămânțarea în cazul tumorilor suspect maligne și potențial rezecabile. Există puține studii privind valoarea biopsiei ghidate prin ecografie laparoscopică, dispozitivele care permit puncția controlată prin ecografie laparoscopică fiind disponibile recent. În tumorile pancreatice, atât rata de obținere a unor specimene adecvate cât și acuratețea diagnostică sunt de peste 90% [54
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
50% din circumferința vasculară este considerată un indicator înalt specific pentru nerezecabilitatea tumorii. În practica clinică, se recomandă, însă, utilizarea unui prag mai ridicat, de 66% sau 75%, pentru a nu refuza pacientului nici o șansă, în cazul unei tumori potențial rezecabile [63,64]. Acuratețea ecografiei intraoperatorii în aprecierea rezecabilității cancerului pancreatic este ridicată, în majoritatea studiilor fiind superioară stadializării preoperatorii ecografică, CT sau RMN. Invazia vasculară este detectată cu o sensibilitate de 92-100% [16,42,60,65,66]. Ecografia intraoperatorie detectează
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
mic în screeningul cancerului pancreatic [41, 42]. PROFILAXIA TERȚIARĂ Profilaxia terțiară cuprinde metodele necesare reducerii impactului negativ al bolii existente prin controlul complicațiilor cauzate de această afecțiune, respectiv minimalizarea consecințelor negative. Cea mai frecventă intervenție în cazul cancerului de pancreas rezecabil este duodenopancreatectomia. Mai multe studii au arătat că mortalitatea în cazul duodenopancreatectomiei este considerabil mai mică în centrele cu un număr mare de intervenții similare, comparativ cu cele cu număr mic. Din acest motiv, se recomandă ca duodenopancreatectomia să se
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Alina-Simona Muntean, Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92207_a_92702]
-
Marginile invadate tumoral macroscopic corespund stadiului R2. O schimbare în clasificarea TNM a cancerului de pancreas constă în faptul că neoplasmul cu extindere la vena portă sau la vena mezenterică superioară este acum considerat stadiu T3 dacă acesta este încă rezecabil și circulația venoasă poate fi reconstruită cu succes [44]. Pentru pacienții cu adenocarcinom ductal rezecat chirurgical, localizat la nivel cefalic supraviețuirea globala la 5 ani este de aproximativ 20-25%. Invadarea marginii de rezecție microscopic sau macroscopic, tumora slab diferențiată și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Alina-Simona Muntean, Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92207_a_92702]
-
localizări metastatice. Este recomadată iradierea postoperatorie de principiu pentru a steriliza patul tumoral. Rata de supraviețuire la un an este de 55%, iar la 5 ani de 20%. Prezența unei metastaze unice supra-renaliene are indicație operatorie dacă tumora primară este rezecabilă. După părerea noastră este indicat a se extirpa prima tumora secundară, datorită recuperării mai rapide, intervenția pe torace fiind posibilă la 14 zile de la suprarenalectomie [21]. Nu se pot aprecia rezultatele la distanță; există însă supraviețuitori la 5 ani ce
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]