217 matches
-
la modificările volumului fluidelor din organism. Aceste schimbări în activitatea lor mediază efectele volumului fluidelor asupra excreției urinare de sodiu. 16.1.3. Osmolaritate/osmolalitate și tonicitate Osmolalitatea este determinată de concentrația totală de solviți într-un compartiment lichidian. Principalii solviți ai fluidului extracelular sunt sodiul, glucoza și ureea. Osmolaritatea este identică în sectoarele intra și extracelulare: 290 ± 5 mOsmol/kg apă; în sectorul extracelular sodiul reprezintă elementul esențial de osmolalitate eficace care joacă rol în transferurile interne de apă. în
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
și ureea în mg/dl. Cantitativ, concentrația de sodiu are cea mai importantă contribuție în osmolaritatea serică. Anomaliile în concentrația de sodiu reflectă perturbări în reglarea cantității de apă din compartimentul extracelular. Tonicitatea se referă la efectul combinat al tuturor solviților de a genera o forță osmotică (osmotic driving force) care cauzează mișcarea apei dintr-un compartiment în altul. Pentru a crește tonicitatea fluidului extracelular, un solvit trebuie să fie limitat la compartimentul lichidian extracelular. Aceasta înseamnă că solvitul este incapabil
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
cantității de apă din compartimentul extracelular. Tonicitatea se referă la efectul combinat al tuturor solviților de a genera o forță osmotică (osmotic driving force) care cauzează mișcarea apei dintr-un compartiment în altul. Pentru a crește tonicitatea fluidului extracelular, un solvit trebuie să fie limitat la compartimentul lichidian extracelular. Aceasta înseamnă că solvitul este incapabil să treacă din compartimentul extracelular în cel intracelular, crescând astfel presiunea osmotică și translocând apa spre compartimentul extracelular. Apa se mișcă din compartimentul intracelular în cel
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
al tuturor solviților de a genera o forță osmotică (osmotic driving force) care cauzează mișcarea apei dintr-un compartiment în altul. Pentru a crește tonicitatea fluidului extracelular, un solvit trebuie să fie limitat la compartimentul lichidian extracelular. Aceasta înseamnă că solvitul este incapabil să treacă din compartimentul extracelular în cel intracelular, crescând astfel presiunea osmotică și translocând apa spre compartimentul extracelular. Apa se mișcă din compartimentul intracelular în cel extracelular pentru stabilirea unui echilibru osmotic. Solviții capabili să cauzeze asemenea mișcări
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
lichidian extracelular. Aceasta înseamnă că solvitul este incapabil să treacă din compartimentul extracelular în cel intracelular, crescând astfel presiunea osmotică și translocând apa spre compartimentul extracelular. Apa se mișcă din compartimentul intracelular în cel extracelular pentru stabilirea unui echilibru osmotic. Solviții capabili să cauzeze asemenea mișcări ale apei sunt: sodiul, glucoza, manitolul și sorbitolul, fiind numiți „osmoli eficace”. Sodiul rămâne în cea mai mare parte în spațiul extracelular deoarece este pompat în afara celulei de către Na-K-ATP-aza, astfel că adăugarea de sodiu la
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
hipernatremie Prezența anormală în plasmă a unui solvit altul decât sodiu, osmotic activ și cu greutate moleculară (GM) joasă poate genera deshidratare intracelulară fără hipernatremie. Este prezentă gaura osmolară care se definește prin diferența dintre osmolaritatea măsurată și cea calculată. Solviții pot fi: glucoza, manitolul, etilen glicolul. Când solvitul difuzează liber în celule (etanol, uree), acesta este osmotic inactiv și nu va antrena nici o tulburare de hidratare intracelulară. 16.2.2. Fiziopatologie Bilanțul apei este echilibrat, adică intrările (apa de băut
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
altul decât sodiu, osmotic activ și cu greutate moleculară (GM) joasă poate genera deshidratare intracelulară fără hipernatremie. Este prezentă gaura osmolară care se definește prin diferența dintre osmolaritatea măsurată și cea calculată. Solviții pot fi: glucoza, manitolul, etilen glicolul. Când solvitul difuzează liber în celule (etanol, uree), acesta este osmotic inactiv și nu va antrena nici o tulburare de hidratare intracelulară. 16.2.2. Fiziopatologie Bilanțul apei este echilibrat, adică intrările (apa de băut, apa din alimente, apa rezultată din oxidarea intracelulară
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de reglare volemică. Precoce, în primele 1-3 ore de instalare a hiponatremiei, volumul fluidului extracelular cerebral scade prin mișcarea acestuia în fluidul cerebrospinal, care este apoi șuntat în circulația sistemică. Ulterior, creierul se adaptează prin pierderea potasiului celular și a solviților organici, care tind să scadă osmolalitatea intracelulară fără câștig substanțial de apă. Dacă hiponatremia persistă, se pierd alți osmoliți organici (fosfocreatinină, mioinozitol, acizi aminați - taurină, glutamină). Pierderea acestor solviți duce la scăderea edemului cerebral. Pacienții la care acest răspuns adaptativ
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
sistemică. Ulterior, creierul se adaptează prin pierderea potasiului celular și a solviților organici, care tind să scadă osmolalitatea intracelulară fără câștig substanțial de apă. Dacă hiponatremia persistă, se pierd alți osmoliți organici (fosfocreatinină, mioinozitol, acizi aminați - taurină, glutamină). Pierderea acestor solviți duce la scăderea edemului cerebral. Pacienții la care acest răspuns adaptativ este insuficient, sunt predispuși la edem cerebral sever în condițiile unei hiponatremii. Asemenea complicații apar mai frecvent la femei (mai ales postoperator) sau pacienții cu vârste înaintate (după diuretice
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
prin modificarea sensibilității osmoreceptorilor. Hipokaliemia poate duce la intrarea sodiului în celule pentru menținerea echilibrului osmotic. Diureticele tiazidice afectează excreția renală de apă prin blocarea abilității rinichiului de a produce o urină diluată. Hiponatremia poate fi severă dacă aportul de solviți este mic sau aportul de apă este mare. Diureticele tiazidice sunt contraindicate la toți pacienții cu hiponatremie, inclusiv la cei cu stări edematoase. Unele boli renale intrinseci pot cauza „nefrită” care pierde sare, prin afectarea în principal a interstițiului renal
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
plasmatic este normală sau ușor scăzută în polidipsia primară, deoarece excesul de apă este eliminat. în rare cazuri, aportul de apă depășește 10-15 l/zi și poate apare hiponatremia, chiar dacă urina eliminată este maximal diluată. Scăderea marcată a aportului de solviți combinat cu aport crescut de apă (dieta cu pâine și ceai și consumul excesiv de bere) Pacienții vârstnici prezintă o abilitate diminuată în excreția excesului de apă și pot dezvolta hiponatremie la o dietă cu o cantitate redusă de solviți (aport
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de solviți combinat cu aport crescut de apă (dieta cu pâine și ceai și consumul excesiv de bere) Pacienții vârstnici prezintă o abilitate diminuată în excreția excesului de apă și pot dezvolta hiponatremie la o dietă cu o cantitate redusă de solviți (aport redus de proteine și NaCl). Diagnosticul poate fi făcut prin anamneză corectă privind conținutul dietei și măsurarea excreției osmolale în urina din 24 h, care este redusă în aceste cazuri. Excreția osmolală normală în urina din 24 h este
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de solviți din dietă este crescută prin creșterea proteinelor și a NaCl și prin scăderea aportului de apă. Hiponatremia care apare la pacienții mari băutori de bere este o problemă similară: aport mare de lichid, cu o cantitate mică de solviți; berea conține carbohidrați, dar aceștia nu reprezintă o încărcătură de solviți pentru rinichi, deoarece ei sunt în final metabolizați în CO2 și apă. 3. Hiponatremia hipervolemică (sodiu total crescut) Reprezintă aproximativ 20 % din pacienții hiponatremici spitalizați. Se întâlnește în următoarele
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
cuantificat mai precis utilizând conceptul de clearance al apei libere (Chen și col., 2007). în principiu, CAL este echivalent cu volumul de apă din urină (pe o perioadă de timp) care depășește volumul virtual care ar fi necesar pentru eliminarea solviților într-o manieră izo-osmolară. Iată o exemplificare de calculare a CAL: pacientul strânge pe o perioadă de 24 de ore 4 litri de urină cu o concentrație a solviților de 70 mOsmol/l. Osmolaritatea serică măsurată concomitent este de 280
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
timp) care depășește volumul virtual care ar fi necesar pentru eliminarea solviților într-o manieră izo-osmolară. Iată o exemplificare de calculare a CAL: pacientul strânge pe o perioadă de 24 de ore 4 litri de urină cu o concentrație a solviților de 70 mOsmol/l. Osmolaritatea serică măsurată concomitent este de 280 mOsmol/l (echivalent al 280 mOsm/kgH2O) - de 4 ori mai mare decât cea a urinii. Dacă solviții urinari (total 70 mOsmol/l x 4) ar fi dizolvați doar
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
24 de ore 4 litri de urină cu o concentrație a solviților de 70 mOsmol/l. Osmolaritatea serică măsurată concomitent este de 280 mOsmol/l (echivalent al 280 mOsm/kgH2O) - de 4 ori mai mare decât cea a urinii. Dacă solviții urinari (total 70 mOsmol/l x 4) ar fi dizolvați doar într-un sfert din volumul actual de urină, atunci osmolaritatea urinară serică ar fi egală cu cea urinară. Restul de 3 litri ar fi reprezentați de apa pură. Ca
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
zi) până la identificarea cauzei și începerea tratamentului specific. Se urmărește îndepărtarea oricărei medicații care ar putea să interfere cu abilitatea rinichiului de excreție a apei. în formele simptomatice cu afectare severă a excreției de apă se impune aport crescut de solviți (NaCl tablete, sau uree 30g/zi) sau agenți care contracarează acțiunea ADH: demeclociclina (inhibitor farmacologic de ADH). Aquareticele sau antagoniștii receptorilor de vasopresină sunt o nouă clasă terapeutică în tratamentul hiponatremiei euvolemice și hipervolemice. Aceste droguri blochează legătura arginin vasopresinei
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
3 % (513 mmol/l) va crește Na cu peste 9 mmol/l: (513 - 110) × 1/(42 + 1) Această formulă este orientativă, volumul de distribuție în care sodiul administrat se repartizează este mai mic decât apa totală, depinzând de rata schimburilor solviților intracelulari. Nu s-au luat în calcul sodiul și apa pierdută prin urină în timpul tratamentului. De aceea Na seric trebuie verificat frecvent în timpul tratamentului. în hiponatremia acută, tratamentul inițial ar trebui să fie făcut cu soluție salină 3 % administrat 1-2
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
cu etiologie neidentificată sau care nu pot fi tratați se recomandă măsuri conservative: - restricție de fluide; - agenți farmacologici care antagonizează acțiunea vasopresinei la nivelul tubului colector: demeclocicline 300-900 mg/zi; - antagoniști ai receptorilor vasopresinei (sunt în studiu); - Excreția crescută de solviți: diuretic de ansă combinat cu aport crescut de sodiu. Bibliografie Chen S, Jalandhara N, Battle D. Evaluation and management of hyponatremia: an emergent role of vasopressin receptor antagonists. Nature Clin Practice Nephrol 2007; 3: 82-95 Moulin B, Peraldi MN (eds
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
3. Tubul contort distal 196 24.5.4. Tubul colector 196 25. Formarea urinii 197 25.1. Filtrarea glomerulară 197 25.2. Reabsorbția tubulară 201 25.2.1. Reabsorbția în tubul contort proximal 202 25.2.2. Reabsorbția apei și solviților la nivelul ansei Henle 206 25.2.3. Fenomenul de multiplicare contracurent 207 25.2.4. Reabsorbția în tubul contort distal 208 25.2.5. Tubul colector medular 210 25.3. Fenomene secretorii 211 26. Homeostazia hidro-electrolitică 212 26.1
Fiziologie umană: funcțiile vegetative by Ionela Lăcrămioara Serban, Walther Bild, Dragomir Nicolae Serban () [Corola-publishinghouse/Science/1306_a_2281]
-
Acesta este responsabil pentru reabsorbția întregii cantități de glucoză și aminoacizi, a celei mai mari părți din Na+, K+, Ca2+, Cl-, HCO3și apei și pentru secreția de diverși anioni și cationi organici. Procesul de reabsorbție implică: filtratul (toate fluidele și solviții trec în capsulă), urina (reprezintă filtratul minus substanțele reabsorbite + substanțele secretate), calea de reabsorbție (proces transepitelial). Compartimentele implicate în procesul de absorbție sunt: lumenul tubular (membrana apicală), epiteliul tubular (membrana bazolaterală), interstițiul renal (între celulele tubulare și endoteliul capilarelor peritubulare
Fiziologie umană: funcțiile vegetative by Ionela Lăcrămioara Serban, Walther Bild, Dragomir Nicolae Serban () [Corola-publishinghouse/Science/1306_a_2281]
-
multitudine de canale ionice și transportori proteici care asigură trecerea substanțelor hidrosolubile din lumenul tubular în celula tubulară. Ea prezintă o serie de joncțiuni strânse în zona periapicală, în așa fel încât epiteliul tubular este relativ impermeabil pentru apă și solviți. Mecanismul principal care asigură forța motrice a reabsorbției tubulare este transportul activ secundar (fig. 100). Membrana bazolaterală este invaginată și conține multe ATP-aze Na+/K+, iar celula tubulară prezintă o abundență de mitocondrii. La acest nivel există un eflux de
Fiziologie umană: funcțiile vegetative by Ionela Lăcrămioara Serban, Walther Bild, Dragomir Nicolae Serban () [Corola-publishinghouse/Science/1306_a_2281]
-
apă (aquaporin-1), dar o mare parte a fluxului osmotic trece prin așa numitele „joncțiuni strânse” dintre celulele epiteliale. Fenomenul este deosebit de important mai ales la nivelul tubului proximal și este însoțit și de o reabsorbție semnificativă pe cale paracelulară a substanțelor solvite, prin așa-numitul fenomen de „solvent drag”. Odată ajunsă în interstițiu, apa se reabsoarbe extrem de rapid prin capilarele peritubulare, deoarece sângele de la acest nivel este același sânge care a trecut prin glomerul și care are o presiune osmotică crescută datorită
Fiziologie umană: funcțiile vegetative by Ionela Lăcrămioara Serban, Walther Bild, Dragomir Nicolae Serban () [Corola-publishinghouse/Science/1306_a_2281]
-
iar eliminarea la nivel tubular se face printr-un antiporter de tip cation organic/H+ și este motivată de gradientul de protoni stabilit de către schimbul Na+/H+. Cinetica transportului depinde de pH-ul urinar. 25.2.2. Reabsorbția apei și solviților la nivelul ansei Henle Ansa Henle este alcătuită din trei segmente cu funcționalitate distinctă: segmentul descendent subțire, segmentul ascendent subțire și segmentul ascendent gros. Funcția acestora este de a crea un gradient osmotic de a lungul ansei, dinspre corticală spre
Fiziologie umană: funcțiile vegetative by Ionela Lăcrămioara Serban, Walther Bild, Dragomir Nicolae Serban () [Corola-publishinghouse/Science/1306_a_2281]
-
de a lungul ansei, dinspre corticală spre medulară. Segmentele subțiri prezintă membrane epiteliale subțiri cu țesut pavimentos unistratificat, fără margine în perie, cu puține mitocondrii și activitate metabolică redusă. Segmentul descendent este foarte permeabil pentru apă și practic impermeabil pentru solviți. Pe măsură ce filtratul coboară spre vârful ansei, apa trece din tub în interstițiu prin osmoză (fig. 102). La vârful ansei filtratul este izoton cu mediul, la valoarea de 1200 mOsm/l. Partea inferioară a ramului ascendent al ansei are permeabilitate mare
Fiziologie umană: funcțiile vegetative by Ionela Lăcrămioara Serban, Walther Bild, Dragomir Nicolae Serban () [Corola-publishinghouse/Science/1306_a_2281]