213 matches
-
hiperatenuarea arterială, ceea ce indică prezenta trombului intraluminal cu mare specificitate [139]. CT cerebral este înalt specific pentru identificarea precoce a leziunilor cerebrale ischemice [132, 140, 141]. Prezenta semnelor precoce de ischemie pe CT nu trebuie să excludă pacienții de la efectuarea trombolizei în primele 3 ore de la debutul AVC, chiar dacă pacienții cu o leziune hipodensă ischemica ce depășește mai mult de o treime din teritoriul arterei cerebrale medii (ACM), beneficiază mai puțin de efectele trombolizei [126, 134, 135, 142, 143]. Unele centre
EUR-Lex () [Corola-website/Law/215307_a_216636]
-
nu trebuie să excludă pacienții de la efectuarea trombolizei în primele 3 ore de la debutul AVC, chiar dacă pacienții cu o leziune hipodensă ischemica ce depășește mai mult de o treime din teritoriul arterei cerebrale medii (ACM), beneficiază mai puțin de efectele trombolizei [126, 134, 135, 142, 143]. Unele centre medicale preferă de rutină utilizarea IRM că investigație de primă intenție pentru diagnosticul AVC acut. Examenul IRM cu secvențele de difuzie are avantajul unei sensibilități crescute în detectarea modificărilor ischemice precoce comparativ cu
EUR-Lex () [Corola-website/Law/215307_a_216636]
-
care nu își pot proteja căile respiratorii. Imagistică de perfuzie prin CT sau IRM și angiografia pot să fie utilizate la anumiți pacienți cu AVC ischemic (de exemplu cu fereastră terapeutică neclară, internare tardivă), fiind utilă în stabilirea indicației de tromboliza, chiar dacă nu există dovezi științifice care să arate dacă anumite modele de perfuzie pot beneficia mai mult sau mai putin de tromboliza [150-153]. Anumiți pacienți cu ocluzii arteriale intracraniene pot fi candidați pentru tromboliza intraarteriala, chiar dacă sunt puține dovezi științifice
EUR-Lex () [Corola-website/Law/215307_a_216636]
-
pacienți cu AVC ischemic (de exemplu cu fereastră terapeutică neclară, internare tardivă), fiind utilă în stabilirea indicației de tromboliza, chiar dacă nu există dovezi științifice care să arate dacă anumite modele de perfuzie pot beneficia mai mult sau mai putin de tromboliza [150-153]. Anumiți pacienți cu ocluzii arteriale intracraniene pot fi candidați pentru tromboliza intraarteriala, chiar dacă sunt puține dovezi științifice care să sprijine această strategie terapeutică [154, 155]. Pacienții cu obstrucții combinate ale arterei carotide interne și ale arterei cerebrale medii au
EUR-Lex () [Corola-website/Law/215307_a_216636]
-
fiind utilă în stabilirea indicației de tromboliza, chiar dacă nu există dovezi științifice care să arate dacă anumite modele de perfuzie pot beneficia mai mult sau mai putin de tromboliza [150-153]. Anumiți pacienți cu ocluzii arteriale intracraniene pot fi candidați pentru tromboliza intraarteriala, chiar dacă sunt puține dovezi științifice care să sprijine această strategie terapeutică [154, 155]. Pacienții cu obstrucții combinate ale arterei carotide interne și ale arterei cerebrale medii au șanse mai mici de restabilire a fluxului arterial prin efectuarea trombolizei intravenoase
EUR-Lex () [Corola-website/Law/215307_a_216636]
-
pentru tromboliza intraarteriala, chiar dacă sunt puține dovezi științifice care să sprijine această strategie terapeutică [154, 155]. Pacienții cu obstrucții combinate ale arterei carotide interne și ale arterei cerebrale medii au șanse mai mici de restabilire a fluxului arterial prin efectuarea trombolizei intravenoase, comparându-i cu pacienții cu obstrucție izolată a ACM [156]. La pacienții cu obstrucție a trunchiului arterei cerebrale medii, frecvență bolii ocluzive extracraniene severe în teritoriul de distribuție carotidiana este mare [157, 158]. Mismatch-ul dintre volumul de țesut cerebral
EUR-Lex () [Corola-website/Law/215307_a_216636]
-
recupera după reperfuzie) și volumul de țesut infarctizat (care nu se remite chiar după reperfuzie), poate fi detectată cu secvențele IRM de difuzie/perfuzie, având uneori însă validitate moderată [159]; această metodă nu are dovezi de îmbunătățire a răspunsului la tromboliza în primele 9 ore [160]. Există mai multe păreri cu privire la metodele de identificare a leziunilor cerebrale ischemice ireversibile și la a defini afectarea critică a fluxului cerebral [150, 153, 161]. Cuantificarea perfuziei prin examen IRM este una problematică [162], în
EUR-Lex () [Corola-website/Law/215307_a_216636]
-
Microhemoragiile sunt prezente în secvențele T2* IRM la mai mult de 60 % din pacienții cu AVC hemoragic și sunt asociate cu vârstă înaintată, hipertensiune arterială, diabet zaharat, leucoaraioză, accidente lacunare și angiopatie amiloida [166]. Incidența hemoragiei intracraniene simptomatice în urmă trombolizei la pacienții cu AVC ischemic nu a fost mai mare la cei care aveau microhemoragii cerebrale pe secvențele T2* ale IRM înaintea inițierii tratamentului [167]. Imagistică vasculara trebuie efectuată rapid pentru identificarea pacienților cu stenoze arteriale simptomatice strânse care ar
EUR-Lex () [Corola-website/Law/215307_a_216636]
-
practică, monitorizarea mai intensivă este frecvent aplicată pentru subgrupuri de pacienți, cum sunt cei cu tulburări ale stării de conștiență, deficite neurologice progresive sau istoric de boli cardiorespiratorii. Monitorizarea strictă este, de asemenea, necesară pentru primele 24 de ore după tromboliza. Proceduri de monitorizare mai invazive, cum sunt cateterele venoase centrale sau monitorizarea presiunii intracraniene, sunt folosite numai pentru grupuri supraselecționate de pacienți. Funcția pulmonară și protecția căilor respiratorii Funcția respiratorie normală cu oxigenare normală a sângelui se crede a fi
EUR-Lex () [Corola-website/Law/215307_a_216636]
-
mm Hg și TA diastolice 120 mm Hg. Totuși, în multe centre reducerea tensiunii arteriale este luată în considerare doar în prezența insuficientei cardiace severe, insuficientei renale acute, disecției de arc aortic sau hipertensiunii maligne. La pacienții care beneficiază de tromboliza, practica curentă este să nu se depășească tensiuni arteriale de pește 185 mm Hg. Folosirea nifedipinei sublingual trebuie evitată din cauza riscului de scădere brutală a tensiunii arteriale [373]. Labetalolul sau urapidilul intravenos sunt frecvent folosite în America de Nord. Nitroprusiatul de sodiu
EUR-Lex () [Corola-website/Law/215307_a_216636]
-
de la debutul AVC ischemic (Clasa I, Nivel A), desi tratamentul între 3 și 4.5 ore nu este inclus în înregistrarea (etichetarea) europeană a produsului (modificat ianuarie 2009). - Folosirea criteriilor de imagistică multimodală poate fi utilă pentru selecția pacienților pentru tromboliza, dar nu se recomandă pentru practica clinică de rutină (Clasa III, Nivel C). - Se recomandă că tensiunea arterială de 185/110 mm Hg sau mai ridicată, să fie scăzută înaintea trombolizei (Clasa IV, GCP) - Se recomandă că rtPA intravenos să
EUR-Lex () [Corola-website/Law/215307_a_216636]
-
imagistică multimodală poate fi utilă pentru selecția pacienților pentru tromboliza, dar nu se recomandă pentru practica clinică de rutină (Clasa III, Nivel C). - Se recomandă că tensiunea arterială de 185/110 mm Hg sau mai ridicată, să fie scăzută înaintea trombolizei (Clasa IV, GCP) - Se recomandă că rtPA intravenos să fie folosit la pacienții cu crize convulsive la debutul AVC dacă deficitul neurologic este datorat ischemiei cerebrale acute (Clasa IV, GCP). - Se recomandă că rtPA intravenos să fie folosit și la
EUR-Lex () [Corola-website/Law/215307_a_216636]
-
18 ani și peste 80 de ani, deși este în afara reglementării europene curente (Clasa III, Nivel C). - Tratamentul intraarterial al ocluziei acute ACM într-o fereastră de timp de 6 ore este recomandat ca o opțiune (Clasa ÎI, Nivel B). - Tromboliza intraarteriala este recomandată pentru ocluzia acută de arteră bazilara la pacienți selecționați (Clasa III, Nivel B). Tromboliza intravenoasa pentru ocluzia de arteră bazilara este o opțiune acceptabilă chiar după 3 ore (Clasa III, Nivel B). - Se recomandă că aspirină (160-325
EUR-Lex () [Corola-website/Law/215307_a_216636]
-
Tratamentul intraarterial al ocluziei acute ACM într-o fereastră de timp de 6 ore este recomandat ca o opțiune (Clasa ÎI, Nivel B). - Tromboliza intraarteriala este recomandată pentru ocluzia acută de arteră bazilara la pacienți selecționați (Clasa III, Nivel B). Tromboliza intravenoasa pentru ocluzia de arteră bazilara este o opțiune acceptabilă chiar după 3 ore (Clasa III, Nivel B). - Se recomandă că aspirină (160-325 mg doză de încărcare) să fie administrată în 48 de ore de la debutul AVC ischemic (Clasa I
EUR-Lex () [Corola-website/Law/215307_a_216636]
-
de un medic cu experiență [393-395]. Atunci când este posibil riscurile și beneficiile rtPA trebuie discutate cu pacientul ți familia înaintea inițierii tratamentului. Tensiunea arterială trebuie să fie sub 185/110 mm Hg înainte și pentru primele 24 de ore după tromboliza. Este necesar controlul tensiunii arteriale ridicate [126]. Încălcările protocoalelor se asociază cu rate mai mari ale mortalității [396, 397]. Ecografia Doppler transcraniană continuă a fost asociată cu o rată mai mare de recanalizări precoce după rtPA într-un studiu randomizat
EUR-Lex () [Corola-website/Law/215307_a_216636]
-
siguranță crescută și posibila eficientă crescută la pacienții tratați cu rtPA intravenos pe baza examinărilor imagistice avansate [131, 160, 400, 401]. Totuși datele disponibile asupra zonei de mismatch definite prin IRM sau CT multimodale sunt prea limitate pentru a ghida tromboliza în practică de rutină (vezi și secțiunea de imagistică) [153]. Pacienții cu crize convulsive la debutul AVC au fost excluși din studiile de tromboliza datorită confuziei potențiale cu fenomenele post-ictale ale lui Todd. Seriile de cazuri au sugerat că tromboliza
EUR-Lex () [Corola-website/Law/215307_a_216636]
-
asupra zonei de mismatch definite prin IRM sau CT multimodale sunt prea limitate pentru a ghida tromboliza în practică de rutină (vezi și secțiunea de imagistică) [153]. Pacienții cu crize convulsive la debutul AVC au fost excluși din studiile de tromboliza datorită confuziei potențiale cu fenomenele post-ictale ale lui Todd. Seriile de cazuri au sugerat că tromboliza poate fi folosită la astfel de pacienți dacă există probe pentru un AVC ischemic nou [389]. Analizele post-hoc au identificat următorii factori potențial asociați
EUR-Lex () [Corola-website/Law/215307_a_216636]
-
tromboliza în practică de rutină (vezi și secțiunea de imagistică) [153]. Pacienții cu crize convulsive la debutul AVC au fost excluși din studiile de tromboliza datorită confuziei potențiale cu fenomenele post-ictale ale lui Todd. Seriile de cazuri au sugerat că tromboliza poate fi folosită la astfel de pacienți dacă există probe pentru un AVC ischemic nou [389]. Analizele post-hoc au identificat următorii factori potențial asociați cu riscul crescut de complicații hemoragice intracerebrale după folosirea rtPA [402]: - Glicemia ridicată - Istoricul de diabet
EUR-Lex () [Corola-website/Law/215307_a_216636]
-
clinic mai bun față de placebo, în două mici studii clinice randomizate (SCR) [405, 406]. Aceste descoperiri nu au fost confirmate în studiul de faza III DIAS (Desmoteplase În Acute ischemic Stroke)-ÎI, dar acest agent va fi în continuare evaluat. Tromboliza intraarteriala și combinată (intravenos + intraarterial) Tratamentul trombolitic intraarterial al ocluziei proximale a ACM folosind pro-urokinază (PUK) până la 6 ore a fost semnificativ asociat cu prognostic mai bun în studiul PROACT ÎI (Pro-urokinase for Acute Ischemic Stroke) [154]. Câteva SCR mai
EUR-Lex () [Corola-website/Law/215307_a_216636]
-
SCR mai mici cu PUK (PROACT I) sau urokinază (MELT) și o meta-analiză a PROACT I, PROACT ÎI și MELT indică un beneficiu al terapiei trombolitice intraarteriale la pacienții cu ocluzie proximală a ACM [407]. Pro-urokinaza nu este disponibilă și tromboliza intraarteriala cu tPA nu este susținută de SCR, dar există date observaționale și comparații nonrandomizate [155, 408]. Este în curs un studiu randomizat comparând rtPA standard intravenos cu o abordare combinată intravenoasa și intraarteriala (IMS3) [409]. Tratamentul intraarterial al ocluziei
EUR-Lex () [Corola-website/Law/215307_a_216636]
-
este disponibil de peste 20 de ani dar nu a fost testat într-un SCR cu putere statistică adecvată [410] deși au fost obținute rezultate încurajatoare în studiile observaționale [411, 412]. - analiza sistematică a literaturii nu a evidențiat diferențe semnificative între tromboliza intraarteriala și intravenoasa pentru ocluzia de arteră bazilara [413]. Dispozitive de recanalizare intraarteriala Studiul MERCI (Mechanical Embolus Removal în Cerebral Embolism) a evaluat un dispozitiv care înlătura trombul dintr-o arteră intracraniana. Recanalizarea a fost obținută la 48% (68/141
EUR-Lex () [Corola-website/Law/215307_a_216636]
-
cu alimentarea prin GEP, dar nu au atins semnificația statistică [489, 490]. Studiile care s-au adresat calității vieții au evidențiat că aceasta nu era crescută de alimentarea GEP [491, 492]. RECUPERAREA Chiar cu îngrijiri optime în unități neurovasculare incluzând tromboliza, sub o treime din pacienți se recuperează complet după AVC [387]. Recuperarea medicală are scopul de a permite persoanelor cu dizabilități să atingă și să mențină funcția optimă fizică, intelectuală, psihologică și/sau socială [493]. Scopurile recuperării medicale se pot
EUR-Lex () [Corola-website/Law/215307_a_216636]
-
ischemic . Toyoda consideră că tratamentul antitrombotic este un factor independent în creșterea hematomului măsurat în a 2-a zi de spitalizare; - consumul de droguri (amfetamina, cocaina, fenilpropanolamina) reprezintă factori de risc la bolnavii tineri fără altă cauză de boală vasculara; - tromboliza efectuată în infarctul ischemic sau infarctul miocardic crește riscul de hemoragie cerebrală. Factorii importanți în riscul de mortalitate în 30 de zile de la debutul simptomatologiei sunt: - mărimea și localizarea sângerării inițiale (hemoragia profundă este asociată cu mortalitate mai mare). Volumul
EUR-Lex () [Corola-website/Law/215307_a_216636]
-
diametru. Vârstă avansată și comă sunt factori de pronostic nefavorabil. Hemoragia intraventriculara Evoluția hemoragiei intracerebrale este mult mai gravă dacă se asociază cu hemoragia intraventriculara când hidrocefalia este obișnuită iar cheagul adesea blochează drenajul LCR. Pentru aceste motive se discută tromboliza intraventriculara cu urokinaza sau rtPA prin drenaj ventricular extern care este mai eficient. Sunt necesare mai multe studii clinice. Tratamentul hidrocefaliei Hidrocefalia apare în orice tip de hemoragie intracerebrala, în hemoragia subarahnoidiana este adesea nonobstructivă sau comunicanta, în timp ce în hemoragia
EUR-Lex () [Corola-website/Law/215307_a_216636]
-
activat recombinat (rFVIIa) în afara studiilor clinice de faza III (nivel B). - Hidrocefalia comunicanta poate fi tratată prin drenaj extern - ventricular sau lombar (clasa IIb). Drenajul lombar este contraindicat în toate tipurile de hidrocefalie obstructiva sau dacă nu este stabilită etiologia. - Tromboliza intraventriculara poate fi luată în considerare dacă devine necesar un drenaj ventricular extern (clasa IIb), dar nu la sugari. ASPECTE SPECIALE ÎN MANAGEMENTUL HEMORAGIEI CEREBRALE Hemoragia datorită tratamentului anticoagulant și fibrinoliza. Managementul hemoragiei și reluarea terapiei antitrombotice Datele recente raportează
EUR-Lex () [Corola-website/Law/215307_a_216636]