5,509 matches
-
Cum incidența FA este net crescută la pacienții cu patologie cardiacă evidentă, nu surprinde faptul ca FA se întâlnește mult mai frecvent la pacienții dializați (16%) decât în populația generală. Fibrilația atrială paroxistică este frecvent observată în cursul ședințelor de hemodializă, din cauza instabilității hemodinamice și a schimburilor electrolitice rapide [Harnett et al., 1995]. Prezentarea clinică a fibrilației atriale depinde în principal de rata de răspuns ventricular. La frecvențe normale, este de cele mai multe ori asimptomatică, în timp ce în cazul frecvențelor ventriculare rapide, simptomul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
urmare, conversia cât mai rapidă, atunci când este posibil, a fibrilației atriale în ritm sinusal reprezintă o prioritate la pacientul renal. Patogeneza aritmiilor maligne la pacienții renali Pacienții dializați prezintă o varietate impresionantă de anomalii ECG în intervalul interdialitic. Ședința de hemodializă poate induce anomalii electrocardiografice suplimentare; aritmiile semnificative clinic se pot decela frecvent începând cu prima oră de dializă, acestea persistând câteodată 4-5 ore după sfârșitul ședinței. Aritmogenicitatea hemodializei per se depinde în parte de factori precum tonusul nervos autonom și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
prezintă o varietate impresionantă de anomalii ECG în intervalul interdialitic. Ședința de hemodializă poate induce anomalii electrocardiografice suplimentare; aritmiile semnificative clinic se pot decela frecvent începând cu prima oră de dializă, acestea persistând câteodată 4-5 ore după sfârșitul ședinței. Aritmogenicitatea hemodializei per se depinde în parte de factori precum tonusul nervos autonom și de anomaliile ventriculare structurale și funcționale discutate mai sus [Gruppo Emodialise Patologia Cardiovascolare, 1992]. Automaticitatea cardiacă. Depolarizarea normală a celulelor cardiace presupune un influx rapid de ioni pozitivi
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
-T, cât și Q-Tc și Q-Tcd sunt mai prelungite la subiecții hemodializați în comparație cu subiecții sănătoși. Acești parametri cresc în perioada imediat postdialitică la niveluri comparabile cu cele constatate la pacienții non-renali cu infarct miocardic acut. Dispersia Q-Tc anterioară ședinței de hemodializă este profund influențată de prezența cardiopatiei ischemice și/sau a hipertensiunii arteriale. Autorii conchid că pacienții hemodializați, în special cei cu ateroscleroză coronariană sau HTA, prezintă un risc crescut de aritmii ventriculare potențial fatale. Aceste concluzii sunt susținute de către studiile
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
limitată. Mai mult, dificultățile tehnice în măsurarea corectă a Q-T ar putea fi o cauză a rezultatelor contradictorii privind valoarea prognostică a acestor parametri electrocardiografici. Dacă creșterea intervalului Q-T și cea a dispersiei Q-Tc în cursul ședinței de hemodializă la subiecții cu boală cardiacă semnificativă clinic sunt descrise și acceptate de majoritatea autorilor, nu este la fel de clar dacă aceste anomalii electrocardiografice sunt prezente și la pacienții uremici care nu prezintă patologie cardiacă importantă. Pentru a clarifica acest aspect, autorii
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
importantă a Q-Tc. în schimb, dispersia Q-Tc a fost doar în mică măsură influențată de către ședința de HD. Mai mult, dispersia Q-Tc nu s-a corelat cu modificările ionice intradialitice, variațiile TA sau parametrii ecocardiografici. Rezultatele studiului nostru sugerează că hemodializa nu afectează semnificativ dispersia Q-T la uremicii cronici fără patologie cardiacă manifestă. Aceste constatări întăresc opinia noastră fermă conform căreia pacienții renali trebuie tratați intensiv din punctul de vedere al factorilor de risc cardiovascular încă din stadiile predialitice și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
dializați, Morales et al. [1998] au evidențiat PVT la 25% dintre pacienți imediat înaintea dializei, iar Girgis et al. [1999] au raportat o incidență de 14%. Anomalii ale parametrilor SAECG se constată la 47% dintre pacienți imediat după ședința de hemodializă [Meier et al., 1999]. Se consideră că prezența potențialelor tardive ar reflecta substratul structural miocardic responsabil pentru aritmiile ventriculare prin mecanism de reintrare. Apariția PVT ar depinde însă și de prezența unor factori dinamici care interacționează cu substratul anatomic anormal
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
pozitiv cu prezența PVT. în schimb, nivelurile tensionale, durata substituției funcției renale, calitatea dializei și nivelurile PTH nu au prezentat un efect independent asupra anomaliilor detectabile prin SAECG. Singurul factor care s-a corelat independent cu modificările PVT induse de hemodializă a fost diametrul venei cave inferioare, sugerând rolul de pivot al hipervolemiei în geneza anomaliilor electrice la subiecții hemodializați. Pacienții hemodializați cu PVT sunt mai vârstnici și prezintă disautonomie vegetativă mai exprimată. în ansamblu, la pacienții renali (dializați și transplantați
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
zi, după mese, în zilele interdialitice la subiecți hemodializați), eventual creșterea concentrației de bicarbonat a soluției de dializă; calciu gluconic i.v. 1-2 f, ca tratament de urgență în absența impregnării digitalice; soluții glucozate tamponate cu insulină; verificarea eficienței dializei; hemodializa suplimentară la subiecții hemodializați sau inițierea de urgență a hemodializei la cei nedializați (atenție! hemodializa poate crește riscul aritmogen), în cazul unor hiperkaliemii extreme; consiliere dietetică (evitarea aportului excesiv de fructe și de alte alimente cu conținut crescut în potasiu); administrarea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
creșterea concentrației de bicarbonat a soluției de dializă; calciu gluconic i.v. 1-2 f, ca tratament de urgență în absența impregnării digitalice; soluții glucozate tamponate cu insulină; verificarea eficienței dializei; hemodializa suplimentară la subiecții hemodializați sau inițierea de urgență a hemodializei la cei nedializați (atenție! hemodializa poate crește riscul aritmogen), în cazul unor hiperkaliemii extreme; consiliere dietetică (evitarea aportului excesiv de fructe și de alte alimente cu conținut crescut în potasiu); administrarea cronică împreună cu alimentația a rășinilor fixatoare de potasiu (Kayexalate, Resonium
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
soluției de dializă; calciu gluconic i.v. 1-2 f, ca tratament de urgență în absența impregnării digitalice; soluții glucozate tamponate cu insulină; verificarea eficienței dializei; hemodializa suplimentară la subiecții hemodializați sau inițierea de urgență a hemodializei la cei nedializați (atenție! hemodializa poate crește riscul aritmogen), în cazul unor hiperkaliemii extreme; consiliere dietetică (evitarea aportului excesiv de fructe și de alte alimente cu conținut crescut în potasiu); administrarea cronică împreună cu alimentația a rășinilor fixatoare de potasiu (Kayexalate, Resonium etc.) sau administrarea în condiții
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cauzele care au dus la malnutriție și/sau la pierderi excesive de potasiu (intoleranță digestivă, diaree); se suplimentează potasiul în baia de dializă (până la 3 sau chiar 4 mmol/l); se suplimentează aportul de potasiu parenteral în cursul ședinței de hemodializă sau prin perfuzie i.v. la subiecții internați; în cazul hipokaliemiei persistente (de exemplu, la pacienții cu nefrite interstițiale cronice cu pierdere de potasiu), se încurajează aportul de alimente bogate în potasiu și se suplimentează aportul per os de clorură
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
urmăririi atente a nivelului seric al electroliților; se oprește temporar administrarea de soluții/săruri bicarbonatate; hipokaliemia postdialitică nu trebuie tratată în absența unor valori extreme și a unor cauze evidente de hipokaliemie, întrucât la 1-2 ore după terminarea ședinței de hemodializă are loc un rebound al potasiului seric, prin trecerea acestui ion din spațiul intracelular în cel intravascular. Pacienții cu hipercalcemie severă beneficiază de: dializă de urgență; reducerea concentrației calciului în lichidul de dializă (e.g., 1,25 mmol/l); administrarea de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
activă. La subiecții cu hipocalcemie severă, simptomatică, următoarele măsuri sunt utile: suplimentarea aportului de săruri de calciu (de exemplu, calciu lactic, 2-3 tb/zi, pe stomacul gol) și/sau administrarea i.v. de gluconat de calciu în cursul ședințelor de hemodializă; inițierea tratamentului cu vitamina D activă; creșterea concentrației calciului în lichidul de dializă. La subiecții cu hipermagnezemie se recomandă următoarele: hemodializă de urgență în cazurile severe, simptomatice; oprirea administrării de laxative/antacide conținând săruri de magneziu sau consiliere dietetică privind
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
2-3 tb/zi, pe stomacul gol) și/sau administrarea i.v. de gluconat de calciu în cursul ședințelor de hemodializă; inițierea tratamentului cu vitamina D activă; creșterea concentrației calciului în lichidul de dializă. La subiecții cu hipermagnezemie se recomandă următoarele: hemodializă de urgență în cazurile severe, simptomatice; oprirea administrării de laxative/antacide conținând săruri de magneziu sau consiliere dietetică privind administrarea corectă în timpul meselor a fixatorilor de fosfor conținând magneziu (Dicarbocalm). Hipomagnezemia severă impune următoarele măsuri la pacientul renal: corectarea cauzelor
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
magneziu; în cazurile mai puțin severe, administrarea de săruri de magneziu (și) pe stomacul gol. La pacienții cu hipofosfatemie se reduce/oprește temporar administrarea de săruri fixatoare de fosfor, se combat cauzele care conduc la malnutriție, se trece la o hemodializă mai blândă, eventual se suplimentează parenteral aportul de fosfați. Tratamentul medicamentos al aritmiilor nu diferă, în linii mari, de cel de la pacienții non-renali, existând totuși unele particularități care țin de adaptarea dozelor la funcția renală și suplimentarea dozelor în cazul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cea din populația generală. Un studiu multicentric francez, cuprinzând 230 de centre de dializă, a evidențiat o incidență a valvulopatiilor severe de 15-19 cazuri/an/10.000 pacienți dializați [Baglin et al., 1997]. Abbott și Agodoa, cercetând Registrul American de Hemodializă (USRDS) din perioada 1992-1997 (aproape 328.000 de pacienți), au constatat o incidență a valvulopatiilor de 3,5/1.000 pacienți/an; această rată a fost de 5 ori mai mare decât în populația generală, după ajustarea pe vârste. Etiopatogenie
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cererii asociată cu o scădere a ofertei de oxigen, la care se adaugă adesea ateroscleroza coronariană. Sincopele pot surveni la efort, ca o consecință a vasodilatației, sau în repaus, provocate, de exemplu, de o fibrilație atrială (aritmie indusă frecvent de hemodializă). Insuficiența cardiacă este, de obicei, precipitată de supraîncărcarea de volum. Auscultația cordului evidențiază suflul aortic de ejecție caracteristic. ECG poate arăta semne de HVS. Radiografia toracică are valoare limitată; poate releva calcificări ale VA și creșterea indicelui cardiotoracic. Ecocardiografia este
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
contractilă prin generarea de oxid nitric și contribuind la remodelarea cardiacă prin stimularea apoptozei miocitelor [Givertz și Colucci, 1998]. Starea microinflamatoare. Citokinele proinflamatoare contribuie atât la insuficiența cardiacă, cât și la malnutriția pacientului uremic, în special la cei tratați prin hemodializă, la care membrana dializorului, oricât de biocompatibilă, determină descărcarea suplimentară de citokine de tipurile TNF alfa, IL-1 beta și IL-6 [Herbelin et al., 1991]. Pentru o discuție mai amplă a rolului stării microinflamatoare în geneza complicațiilor cardiovasculare la pacientul renal
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
deci mult înainte de inițierea dializei sau de efectuarea transplantului renal. Care este metoda optimă de substituție a funcției renale la pacientul cu disfuncție cardiacă? Riscul de a dezvolta insuficiență cardiacă s-a asociat în unele studii cu terapia cronică prin hemodializă, în contrast cu dializa peritoneală, sugerând un efect protectiv al acestei din urmă metode de substituție a funcției renale pentru dezvoltarea insuficienței cardiace [Trespalacios et al., 2003]. Totuși, această constatare este contrazisă de investigația recentă efectuată la peste 100.000 de pacienți
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cu 30% la diabeticii și cu 24% la non-diabeticii cu insuficiență cardiacă, tratați prin dializă peritoneală, în comparație cu pacienții hemodializați prezentând de asemenea disfuncție cardiacă. în schimb, pacienții non-diabetici cu uremie cronică fără disfuncție cardiacă au prezentat o supraviețuire similară în hemodializă și în dializa peritoneală. Probabil că dificultățile legate de controlul hiperhidratării la pacienții tratați prin dializă peritoneală și, ca urmare agravarea cardiomiopatiei uremice explică dezavantajul prognostic al acestei metode de substituție a funcției renale. în plus, rata crescută a infecțiilor
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cu disfuncția progresivă a grefonului renal [Covic et al., 2002]. Optimizarea pre- și postsarcinii Esențiale în managementul pacientului dializat cu risc de decompensare cardiacă sunt ob]inerea și menținerea greutății uscate (ideale) prin două modalități: ultrafiltrarea în cursul ședințelor de hemodializă (sau cvasi-continuă la pacienții cu dializă peritoneală) și restricția hidrosalină. Optimizarea greutății uscate previne instalarea edemului pulmonar acut, dar are efecte pe timp îndelungat, în special asupra tensiunii arteriale și a complicațiilor legate de aceasta [Cirit et al., 1998]. Atingerea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
aceasta [Cirit et al., 1998]. Atingerea strictă a greutății uscate determină obținerea normotensiunii în absența medicației la marea majoritate (85-90%) a pacienților dializați [Charra et al., 1996]. La pacientul uremic cu ICC poate fi necesară utilizarea unei forme blânde de hemodializă, cu debite reduse (SLED, slow-low efficiency dialysis). De asemenea, la subiecții renali cu diureză păstrată, utilizarea unor doze mari de diuretic de ansă poate contribui la ameliorarea stării de hiperhidratare. în condițiile menținerii HTA în ciuda optimizării greutății ideale, terapia medicamentoasă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
pericarditei la pacientul dializat Aritmiile cardiace maligne. Inflamația asociată procesului pericarditic determină o iritație a zonelor de pacing cardiac. Pacienții cu pericardită necesită o monitorizare adecvată a ritmului cardiac atât în cursul spitalizării, cât și, mai ales, în timpul ședințelor de hemodializă (care posedă un risc aritmogenic per se, asociat modificărilor rapide de ioni dintre diversele compartimente). De asemenea, este necesară monitorizarea frecventă a ionogramei sangvine, cu adaptarea eventuală a concentrației ionilor din soluția de dializă (în special a potasiului) [Nicholls, 2001
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
se, asociat modificărilor rapide de ioni dintre diversele compartimente). De asemenea, este necesară monitorizarea frecventă a ionogramei sangvine, cu adaptarea eventuală a concentrației ionilor din soluția de dializă (în special a potasiului) [Nicholls, 2001]. Deshidratarea este o complicație frecventă a hemodializei intensificate, zilnice. Este necesară utilizarea în exclusivitate a aparatelor de dializă cu ultrafiltrare controlată. Hipokaliemia și hipofosfatemia asociate de asemenea dializei intensive și purtând riscul unor aritmii maligne pot fi preîntâmpinate prin utilizarea unei băi de dializă cu concentrație mare
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]