8,018 matches
-
6. Hipertensiunea Hipertensiunea este o manifestare precoce și frecventă a ADPKD. Această problemă va fi tratată în detaliu în capitolul următor; aici vom prezenta, sintetic, doar unele elemente esențiale. Tensiunea arterială crește precoce la indivizii tineri cu gena mutantă, iar hipertensiunea reprezintă semnul de debut (de prezentare) al bolii la 15-20% din pacienți (15, 24); frecvența sa va crește odată cu declinul funcției renale, ajungând la 82% din pacienții care au clearence-ul de creatinină mai mic de 10 ml/min (24). Creșterea
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
odată cu declinul funcției renale, ajungând la 82% din pacienții care au clearence-ul de creatinină mai mic de 10 ml/min (24). Creșterea precoce a TA poate explica creșterea masei ventriculului stâng la pacienții tineri cu ADPKD, precum și incidența crescută a hipertensiunii ce debutează în cursul sarcinii (4). Se consideră că hipertensiunea este produsă de dezvoltarea chiștilor renali, iar valoarea ei crește direct proporțional cu numărul chiștilor și volumul rinichilor. Mecanismul patogenic implică retenția de sodiu (prin vasoconstricție intrarenală) și ischemia intrarenală
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
au clearence-ul de creatinină mai mic de 10 ml/min (24). Creșterea precoce a TA poate explica creșterea masei ventriculului stâng la pacienții tineri cu ADPKD, precum și incidența crescută a hipertensiunii ce debutează în cursul sarcinii (4). Se consideră că hipertensiunea este produsă de dezvoltarea chiștilor renali, iar valoarea ei crește direct proporțional cu numărul chiștilor și volumul rinichilor. Mecanismul patogenic implică retenția de sodiu (prin vasoconstricție intrarenală) și ischemia intrarenală produsă de compresia și tracțiunea vasculară. De asemenea, activitatea reninei
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
reninei este perturbată și se crede că sistemul renină-angiotensină are un rol primar în patogenia HTA. Administrarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei scad rezistența vasculară renală, cresc fluxul plasmatic renal și aduc valorile sodiului la normal. Alte cauze de hipertensiune la bolnavii cu ADPKD sunt stenoza arterei renale, aldosteronismul primar și feocromocitomul (15). Controlul precoce al hipertensiunii este obligatoriu pentru a reduce viteza de progresie spre IRC, precum și complicațiile cardiovasculare. Date recente arată că un control eficient al tensiunii arteriale
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei scad rezistența vasculară renală, cresc fluxul plasmatic renal și aduc valorile sodiului la normal. Alte cauze de hipertensiune la bolnavii cu ADPKD sunt stenoza arterei renale, aldosteronismul primar și feocromocitomul (15). Controlul precoce al hipertensiunii este obligatoriu pentru a reduce viteza de progresie spre IRC, precum și complicațiile cardiovasculare. Date recente arată că un control eficient al tensiunii arteriale întârzie debutul IRC (3, 24). Tratamentul se bazează pe reducerea aportului de sodiu, beta-blocante și inhibitori ai
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
și non-genetici. Dintre factorii genetici de gravitate cităm: heterogenitatea genetică (PKD1>PKD2), transmiterea bolii de la mamă la băieți (20), sexul masculin (progresia spre IRC este cu 6 ani mai rapidă decât la femei), alte gene modificatoare. Dintre determinanții negenetici menționăm: hipertensiunea (poate accelera progresia spre IRC), infecțiile tractului urinar și posibil sarcina (25% din femeile gravide cu ADPKD fac o complicație hipertensivă în cursul sarcinii, din care 11% dezvoltă preeclampsie; rolul dietei proteice nu este clar) (3, 15, 19, 20). ADPKD
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
nivelul canaliculelor biliare, pancreasului, splinei și sistemului nervos; afectare funcțională diversă la nivelul tubilor nefronali, chiar nedegenerați chistic (!); dilatații anevrismale ale vaselor cu diferite localizări, dar în special cerebrale; modificări valvulare, în special la nivelul valvulei mitrale. în acest context, hipertensiunea arterială secundară din ADPKD are un rol important pentru evoluția pacientului cu această boală. Complicațiile produse de HTA cresc semnificativ morbiditatea din ADPKD: la nivel cardiovascular, cerebral (ținând cont că cei cu ADPKD sunt frecvent și purtători de anevrisme vasculare
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
se declanșa secreția de renină dependentă de presiune. în acest mod ar crește rezerva de autoreglare a circulației intrarenale și rinichiul bolnavului ar deveni mai tolerant și chiar la niveluri mari de compresiune a parenchimului renal nu s-ar dezvolta hipertensiunea. Un studiu interesant care aduce în discuție acest aspect a fost făcut pe o linie de șobolani cu ADPKD, care se pare că reproduce cel mai bine, atât din punct de vedere clinic, cât și din punct de vedere histopatologic
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
din punct de vedere clinic, cât și din punct de vedere histopatologic, manifestările ADPKD de la om (4). S-a studiat la acești șobolani variația secreției de renină cu vârsta. S-a constatat că șobolanii tineri cu polichistoză renală nu au hipertensiune arterială. La aceștia secreția de renină este redusă (față de șobolanii vârstnici). Secreția redusă de renină se datorează creșterii pragului de excitație prin presiune joasă a secreției de renină dependentă de presiune, deci existenței unei importante rezerve de autoreglare a hemodinamicii
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
copilărie. în mod speculativ, se poate face însă următorul comentariu: poate că omul tânăr care prezintă polichistoză renală importantă, dar care nu dezvoltă HTA, manifestă și el această toleranță crescută la ischemie a parenchimului renal. Revenind la relația ischemie renală hipertensiune arterială, trebuie să precizăm că degenerescența chistică afectează doar 1% dintre nefronii celui cu ADPKD. în aceste condiții, înseamnă că există porțiuni de parenchim degenerat chistic, porțiuni de parenchim din vecinătatea acestora afectat prin compresiunea determinată de chiști, și porțiuni
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
reninemie constant crescută. Există mulți autori care, pornind de la această variantă de interpretare, au verificat valabilitatea ei prin dozarea reninemiei, pe care au găsit-o normală la hipertensivii ADPKD (6, 9). Această constatare a determinat considerarea HTA din ADPKD ca hipertensiune Goldblatt tip un rinichi (6). Rinichiul cu polichistoză este considerat ca suferind difuz, uniform, și în întregime în urma ischemiei determinate de chiști, generând HTA ca și stenoza de arteră renală bilaterală. în acest tip de hipertensiune, dozarea reninei, angiotensinei și
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
HTA din ADPKD ca hipertensiune Goldblatt tip un rinichi (6). Rinichiul cu polichistoză este considerat ca suferind difuz, uniform, și în întregime în urma ischemiei determinate de chiști, generând HTA ca și stenoza de arteră renală bilaterală. în acest tip de hipertensiune, dozarea reninei, angiotensinei și aldosteronului sunt normale. Explicație: creșterea concentrației acestora a existat în perioada de inițiere a HTA, când ischemia a determinat stimularea sintezei de renină. Intrarea în acțiune a axului menționat a determinat retenția de sare și apă
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
diureză de presiune, care nu vor permite creșterea volemiei atât de mult cât să determine depășirea obstacolului la nivelul rinichiului mai afectat. S-a demonstrat că pacienții cu mase renale foarte mari și care încă nu sunt hipertensivi vor face hipertensiune cu certitudine. La aceștia s-a decelat o creștere mai importantă a reninei și aldosteronului, ca răspuns la manevrele de stimulare (de exemplu ridicarea în picioare), decât la pacienții fără polichistoză renală. Capacitatea aceasta de reacție suplimentară ar corespunde preinițierii
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
a apei și în acest fel cu mărirea volumului chistului. Cînd s-a afirmat că pacienții cu ADPKD hipertensivi prezintă pierdere de sare, confuzia deriva probabil din faptul că o mică parte dintre ei se încadrează în grupul celor cu hipertensiune arterială nonmodulatoare. Se consideră demonstrat faptul că la pacienții cu ADPKD și HTA există o hiperactivitate a sistemului renină-angiotensină. La unii pacienți, însă, aldosteronul plasmatic, în loc să fie crescut, a fost găsit redus (!) (3). Explicația acestui fapt a fost lipsa de
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
sării economisite; volemia este redusă pentru că s-a pierdut sodiu, deci presiunea hidrostatică de la nivelul glomerulului este mică; aldosteronul este redus, deci nu are efect eficient de redresare volemică prin retenția de sodiu în tubul distal. Numărul bolnavilor cu ADPKD, hipertensiune și acest tip de dezechilibre care îi predispune la insuficiență renală acută atunci când se instituie terapie în asociere (IEC + diuretice) este mic. S-ar putea spune că sunt excepții care trebuie luate în considerație, datorită iatrogeniei posibile. Există numeroși autori
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
presiune (11), caracteristică oricărei HTA și poate cel mult să fie mai accentuată în ADPKD în contextul modificărilor de complianță venoasă discutate. în ceea ce privește sistemul nervos simpatic (9), este cunoscut faptul că mediatorii acestuia determină, ca și AGII, venoconstricție; în fața unei hipertensiuni arteriale cu factor natriuretic atrial crescut, apare întrebarea firească dacă nu cumva intervine ca verigă patogenică și SNV simpatic. Studiile efectuate au relevat: egalitate de concentrație a norepinefrinei plasmatice la ADPKD cu și fără HTA, indiferent de dietea sodată, indiferent
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
diverticuli de colon; cardiovasculare: anomalii ale valvulelor cardiace (prolaps de valvulă mitrală, insuficiență aortică), cardiomiopatie dilatativă, anevrisme septale atriale, mixoame atriale, anevrisme ale arterelor coronare; dilatații ale rădăcinii aortei, anevrisme ale aortei toracice sau abdominale; un loc aparte îl ocupă hipertensiunea arterială și complicațiile sale: HVS și hemoragiile intracerebrale; cerebrovasculare: anevrisme intracraniene, disecții ale arterelor cervico-cefalice; chiști în diferite organe: ovar, uter, splină, arahnoidă ș.a.; hernii diafragmatice sau ale peretelui abdominal; hematopoietice: eritrocitoză. Frecvența cu care se întălnesc aceste manifestări în
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
epiteliului biliar (8). Chiștii hepatici nu distrug ficatul, ci numai împing parenchimul hepatic. Volumul parenchimului hepatic este păstrat chiar în situațiile cu chiști masivi. Funcția hepatică rămâne normală și nu se produce șunt, chiar dacă implicarea este masivă. Insuficiența hepatică și hipertensiunea portală sunt complicații rare ale chiștilor hepatici în ADPKD (11). 3. Manifestările clinice Chiștii hepatici sunt asimptomatici o lungă perioadă de timp și testele enzimatice hepatice sunt normale. în evoluție, creșterea chiștilor poate determina hepatomegalie dureroasă și diferite manifestări ale
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
testele enzimatice hepatice sunt normale. în evoluție, creșterea chiștilor poate determina hepatomegalie dureroasă și diferite manifestări ale efectului de masă și compresiei: stomacului (epigastralgii, grețuri, senzație de sațietate), căilor biliare (icter, colestază, colici biliare), venei porte sau venei cave inferioare (hipertensiune portală și ascită, colestază, edeme și tromboze la membrele inferioare); mai pot apărea hernii abdominale și chiar simptome respiratorii (3, 8, 9). Spre deosebire de rinichi, funcția renală este păstrată, chiar în cazurile cele mai evoluate, datorită capacității de regenerare. 4. Complicații
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
eficient al infecției chiștilor renali (5, 8). Complicații prin compresie (efecte de masă) Mărirea ficatului prin chiști numeroși și/sau voluminoși poate produce variate manifestări de compresie, de la forme simple de disconfort, distensie abdominală sațietate precoce, până la forme grave de hipertensiune portală sau obstrucție infrahepatică a VCI sau ruptură hepatică. Tipul de complicații depinde și de situsul principal la care acționează compresia. Hipertensiunea portală Este o complicație rară, atribuită afectării hepatice masive: peste 70% din ficat a fost înlocuit de chiști
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
produce variate manifestări de compresie, de la forme simple de disconfort, distensie abdominală sațietate precoce, până la forme grave de hipertensiune portală sau obstrucție infrahepatică a VCI sau ruptură hepatică. Tipul de complicații depinde și de situsul principal la care acționează compresia. Hipertensiunea portală Este o complicație rară, atribuită afectării hepatice masive: peste 70% din ficat a fost înlocuit de chiști. Se pare că presiunea exercitată de chiștii de dimensiuni mari, mai ales de cei situați periportal, determină creșterea presiunii în vena portă
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
o complicație rară, atribuită afectării hepatice masive: peste 70% din ficat a fost înlocuit de chiști. Se pare că presiunea exercitată de chiștii de dimensiuni mari, mai ales de cei situați periportal, determină creșterea presiunii în vena portă și apariția hipertensiunii portale cu dezvoltarea varicelor esofagiene și gastrice, iar ulterior a ascitei. Alte mecanisme incriminate în apariția hipertensiunii portale cuprind: existența unei boli intrahepatice nediagnosticate; existența unor boli hepatice intercurente; coexistența unei fibroze hepatice congenitale, situație în care drenarea chiștilor de
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
pare că presiunea exercitată de chiștii de dimensiuni mari, mai ales de cei situați periportal, determină creșterea presiunii în vena portă și apariția hipertensiunii portale cu dezvoltarea varicelor esofagiene și gastrice, iar ulterior a ascitei. Alte mecanisme incriminate în apariția hipertensiunii portale cuprind: existența unei boli intrahepatice nediagnosticate; existența unor boli hepatice intercurente; coexistența unei fibroze hepatice congenitale, situație în care drenarea chiștilor de mari dimensiuni nu ameliorează hipertensiunea portală. Majoritatea autorilor raportează însă ameliorarea simptomatologiei generate de hipertensiunea portală, inclusiv
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
esofagiene și gastrice, iar ulterior a ascitei. Alte mecanisme incriminate în apariția hipertensiunii portale cuprind: existența unei boli intrahepatice nediagnosticate; existența unor boli hepatice intercurente; coexistența unei fibroze hepatice congenitale, situație în care drenarea chiștilor de mari dimensiuni nu ameliorează hipertensiunea portală. Majoritatea autorilor raportează însă ameliorarea simptomatologiei generate de hipertensiunea portală, inclusiv a incidenței hemoragiilor digestive prin ruptura varicelor esofagiene și/sau gastrice, după drenarea chiștilor de mari dimensiuni. Decomprimarea chiștilor se poate realiza prin puncție percutanată, realizată sub control
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
în apariția hipertensiunii portale cuprind: existența unei boli intrahepatice nediagnosticate; existența unor boli hepatice intercurente; coexistența unei fibroze hepatice congenitale, situație în care drenarea chiștilor de mari dimensiuni nu ameliorează hipertensiunea portală. Majoritatea autorilor raportează însă ameliorarea simptomatologiei generate de hipertensiunea portală, inclusiv a incidenței hemoragiilor digestive prin ruptura varicelor esofagiene și/sau gastrice, după drenarea chiștilor de mari dimensiuni. Decomprimarea chiștilor se poate realiza prin puncție percutanată, realizată sub control radiologic și sclerozare sau chirurgical, prin fenestrare (5, 8). Alte
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]