69,747 matches
-
Philadelphia 2005. Johnson RJ, Feehally J (eds). Comprehensive Clinical Nephrology (2nd ed). Mosby, Edinburg 2003 Risler T, Mueller GA, Rosendahl W. Therapieschemata Nephrologie (2nd ed). Urban & Schwarzenberg, Muenchen 1997 Ungureanu G, Covic M. Terapeutica medicală, Polirom, Iași 2000 Capitolul 3 INVESTIGAȚII PARACLINICE LA PACIENTUL CU BOALĂ RENALĂ 3.1. Determinarea funcției excretorii renale Determinarea funcției excretorii renale este esențială pentru diagnosticul insuficienței renale acute sau cronice. De asemenea, cunoașterea exactă a capacității excretorii renale este indispensabilă pentru determinarea dozajului medicamentelor, împiedicând
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
rinichi) este cert prezentă dacă subiectul prezintă o reducere a clearance-ului creatininic la sub 60 ml/min timp de mai mult de 6 luni (vezi capitolul „Boala cronică de rinichi”). 3.2. Examenul de urină Examenul de urină reprezintă o investigație esențială și indispensabilă la pacienții cu afecțiuni renale. Examenul de urină cuprinde examenul sumar de urină și examenul în microscopie optică al sedimentului urinar. 3.2.1. Examenul sumar de urină (ESU) ESU reprezintă o investigație biochimică simplă, rapidă și
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de urină reprezintă o investigație esențială și indispensabilă la pacienții cu afecțiuni renale. Examenul de urină cuprinde examenul sumar de urină și examenul în microscopie optică al sedimentului urinar. 3.2.1. Examenul sumar de urină (ESU) ESU reprezintă o investigație biochimică simplă, rapidă și ieftină. ESU este un test screening obligatoriu la toți pacienții internați, indiferent de natura bolii care a necesitat internarea. De asemenea, ESU ar trebui sa facă parte din investigațiile periodice (anuale) în populația generală, chiar și
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
sumar de urină (ESU) ESU reprezintă o investigație biochimică simplă, rapidă și ieftină. ESU este un test screening obligatoriu la toți pacienții internați, indiferent de natura bolii care a necesitat internarea. De asemenea, ESU ar trebui sa facă parte din investigațiile periodice (anuale) în populația generală, chiar și la persoanele în aparentă stare de sănătate. în mod deosebit, detectarea semicantitativă a hematuriei și proteinuriei prin ESU oferă informații importante asupra unor afecțiuni nefrologice și urologice cu evoluție subclinică sau clinic frustă
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Examenul de urină”). Estimarea prin metoda bandeletei reactive este grosieră, necesitând confirmarea prin determinarea proteinuriei cantitative (vezi mai jos). Examenul sumar de urină, având în vedere importanța diagnostică și prognostică a proteinuriei și a hematuriei (vezi capitolul respectiv) reprezintă o investigație obligatorie la toți pacienții spitalizați, indiferent de diagnostic și de secția în care au fost internați. Mai mult, examenul sumar de urină ar trebui să reprezinte o investigație obligatorie în cadrul bilanțului anual al stării de sănătate la toți indivizii, chiar
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
și prognostică a proteinuriei și a hematuriei (vezi capitolul respectiv) reprezintă o investigație obligatorie la toți pacienții spitalizați, indiferent de diagnostic și de secția în care au fost internați. Mai mult, examenul sumar de urină ar trebui să reprezinte o investigație obligatorie în cadrul bilanțului anual al stării de sănătate la toți indivizii, chiar în plină sănătate aparentă. Aproape jumătate dintre pacienții nou incluși în program de dializă, având insuficiență renală cronică terminală, sunt pacienți care s-au prezentat direct cu sindrom
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
cantitativă a proteinuriei este esențială pentru diagnosticul adecvat al bolilor renale, dar și pentru urmărirea eficienței diverselor terapii în glomerulopatiile cronice, respectiv formularea unui prognostic renal (vezi capitolul „Glomerulopatiile”). Determinarea calitativă a PU se realizează cu ajutorul electroforezei proteinelor urinare. Această investigație permite decelarea tipului de proteinurie: glomerulară (conținând predominant albumină), tubulară, mixtă (glomerulară și tubulară) și monoclonală (prezența unor proteine anormale structural). PU „pur” glomerulară este prezentă în glomerulonefrite (mai ales în stadiile incipiente), cea mixtă în glomerulopatiile avansate (când există
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
obligatorii de evaluare a prezenței și cauzei hematuriei sunt: anamneza, examinarea macroscopică a urinii, sumarul de urină prin metoda bandeletei reactive, examinarea microscopică a sedimentului urinar, determinarea cantitativă a proteinuriei. Metodele de evaluare electivă se utilizează în funcție de rezultatele furnizate de investigații; metodele elective cuprind: ecografia renală și vezico-prostatică, cistoscopia, urografia intravenoasă, RMN, tomografia computerizată, puncția biopsie renală, citologia urinară, investigații imunologice. C. O evaluare corectă a prezenței hematuriei implică în primul rând o recoltare corectă a urinii în ceea ce privește: • momentul recoltării - prima
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
bandeletei reactive, examinarea microscopică a sedimentului urinar, determinarea cantitativă a proteinuriei. Metodele de evaluare electivă se utilizează în funcție de rezultatele furnizate de investigații; metodele elective cuprind: ecografia renală și vezico-prostatică, cistoscopia, urografia intravenoasă, RMN, tomografia computerizată, puncția biopsie renală, citologia urinară, investigații imunologice. C. O evaluare corectă a prezenței hematuriei implică în primul rând o recoltare corectă a urinii în ceea ce privește: • momentul recoltării - prima urină de dimineață pentru sumarul de urină (concentrație maximă a urinii), a doua urină de dimineață pentru examinarea microscopică
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de fază. Aprecierea morfologiei eritrocitelor din urină este extrem de dependentă însă de experiența operatorului; - proteinurie >1g/24h, dar mai ales >2g/24h. Pacientul la care există argumente pentru originea glomerulară a hematuriei trebuie adresat nefrologului pentru puncție-biopsie renală și alte investigații complexe, în special imunologice (vezi tabelul 1.). Dacă este exclusă cauza glomerulară a hematuriei și nu sunt elemente clinice și paraclinice pentru o cauză urologică, nefrologul investighează o cauză parenchimatoasă non-glomerulară pentru pierderile urinare de sânge. Funcție de datele clinice și
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
ureterul stâng sau drept). Sursa unilaterală a sângerării sugerează existența unei tumori uroteliale, cancerului renal, malformațiilor arteriovenoase, unei fistule arteriovenoase sau a varicelor venoase. Citologia urinară este utilă în special pentru urmărirea pacienților cu risc de tumori uroteliale. Tabelul 1. Investigații necesare la pacientul cu hematurie de origine glomerulară Cauza suspectată Investigații utile Vasculita sistemică ANCA, crioglobuline, proteina C reactivă, anticorpi antimembrană bazală glomerulară (anti-MBG), hemoculturi Lupus eritematos sistemic Anticorpi anti-ADN dublu catenar, anticorpi antinucleari totali, C3, C4 Boala Goodpasture Anti-MBG
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
tumori uroteliale, cancerului renal, malformațiilor arteriovenoase, unei fistule arteriovenoase sau a varicelor venoase. Citologia urinară este utilă în special pentru urmărirea pacienților cu risc de tumori uroteliale. Tabelul 1. Investigații necesare la pacientul cu hematurie de origine glomerulară Cauza suspectată Investigații utile Vasculita sistemică ANCA, crioglobuline, proteina C reactivă, anticorpi antimembrană bazală glomerulară (anti-MBG), hemoculturi Lupus eritematos sistemic Anticorpi anti-ADN dublu catenar, anticorpi antinucleari totali, C3, C4 Boala Goodpasture Anti-MBG, ANCA, crioglobuline Glomerulonefrita rapid progresiva („crescentică”) ANCA, anti-MBG, C3, C4, crioglobuline
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
anticorpi anti-HCV, AgHBs, factorul C3 nefritigen Sindromul Alport Audiograma, examen oftalmologic Glomerulopatie fibrilară Electroforeza serică și urinară, C3, C4 Nefrita interstițială acută Colorație Hansel pentru evidențierea eosinofilelor, proteina C reactivă ANCA - anticorpi anticitoplasma netrofilelor; MBG - membrana bazală glomerulară 3.5. Investigații biochimice la pacientul renal Ionograma serică este esențială în cadrul evaluării majorității pacienților cu boli renale, în special la subiecții cu disfuncție renală (acută sau cronică), dar și la cei la care se suspicionează HTA secundară. Mai mult, sunt frecvente cazurile
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
serică este esențială în cadrul evaluării majorității pacienților cu boli renale, în special la subiecții cu disfuncție renală (acută sau cronică), dar și la cei la care se suspicionează HTA secundară. Mai mult, sunt frecvente cazurile când ionograma serică reprezintă o investigație de urgență, tulburările ionice având implicații vitale. Valorile normale pentru principalii ioni serici cu semnificație pentru cazurile nefrologice sunt redate în Tabelul 2. Tabelul 2. Valorile normale pentru principalii ioni serici cu semnificație în nefrologie Na 135-145 mmol/l (= mEq
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
special pentru determinarea funcției renale (clearance-urilor ureei și creatininei - vezi capitolul „Evaluarea funcției excretorii renale”). Uricozuria (valori normale 10 mg/10kg/24ore) și calciuria prezintă interes la pacienții litiazici, în cadrul evaluării factorilor metabolici care contribuie la riscul litogen. 3.6. Investigații imunologice la pacientul renal Examenele imunologice permit depistarea unor eventuale anomalii ale imunității umorale prin studiul imunoglobulinelor, al complementului total și al fracțiunilor sale și detectarea de anticorpi anormali. Dozarea imunoglobulinelor serice se poate realiza prin turbidimetrie pe analizor automat
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
mai mici decât cele reale (când ecografistul nu obține o imagine renală în axul cel mai lung) sau confundarea bolii polichistice renale cu hidronefroza importantă. Informațiile asupra funcționalității rinichilor oferite de către ecografie sunt minime și indirecte, fiind necesară asocierea altor investigații imagistice. Trebuie introdusă figura la tehnoredactare Care sunt indicațiile cele mai frecvente ale ecografiei renale? • cuantificarea dimensiunilor renale este obligatorie la orice pacient cu semne și simptome de boală renală sau cu boală sistemică cu potențial de afectare renală; în
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
la tehnoredactare 3.7.5. Computer tomografia (CT) CT este utilă în precizarea, atunci când este necesar, unor anomalii renale decelate la examenul ecografic sau la UIV. Detaliile anatomice și funcționale obținute prin CT sunt mai precise decât la aceste două investigații imagistice, fiind deosebit de utile în special la pacienții obezi și/sau intens meteorizați (vezi figura 12). Cu excepția cazurilor când se urmărește prezența hemoragiei sau a calcificărilor, CT se efectuează cu substanță de contrast iodată, având deci aceleași contraindicații ca și
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
un beneficiu terapeutic clar (absența unei disfuncții renale vechi, prezența HTA severe necontrolabile medicamentos și a disfuncției renale cu progresie relativ rapidă, posibilitatea stentării în același timp cu angiografia leziunilor stenozante sau ulterior, realizarea unui by-pass aorto-renal). ARS reprezintă o investigație imagistică indispensabilă pentru caracterizarea vascularizației renale la potențialii donatori vii de grefă renală, în cadrul evaluării pre-transplant (vezi figura 14). Trebuie introdusă figura la tehnoredactare 3.7.9. Venografia renală selectivă (VRS) VRS reprezintă o investigație imagistică efectuată relativ rar, pentru
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
by-pass aorto-renal). ARS reprezintă o investigație imagistică indispensabilă pentru caracterizarea vascularizației renale la potențialii donatori vii de grefă renală, în cadrul evaluării pre-transplant (vezi figura 14). Trebuie introdusă figura la tehnoredactare 3.7.9. Venografia renală selectivă (VRS) VRS reprezintă o investigație imagistică efectuată relativ rar, pentru diagnosticul de finețe al trombozei de venă renală și pentru colectarea de sânge venos în diagnosticul HTA secundare de cauză hormonală. 3.8. Puncția-biopsie renală Puncția-biopsie renală (PBR) reprezintă o manevră invazivă, efectuată de către nefrolog
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
cronică ireversibilă. D. Pregătirea pacientului pentru PBR. Consimțământul informat al pacientului la care s-a propus PBR este obligatoriu. Cu o zi înainte trebuie efectuate probele de coagulare (IP/INR, APTT, hemoleucograma, timp de sângerare, timp de coagulare), precum și alte investigații (ex. sumar de urină, grupa sangvină etc.). Se va evita administrarea de antiagregante (asprină!) și anticoagulante orale cu câteva zile înaintea PBR. Se vor administra sedative (diazepam) și anticolinergice (atropina s.c.) cu 1-2 ore inainte de PBR. E. Urmărirea
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
este un factor de risc independent de morbiditate și mortalitate cardiovasculară: prezența ei crește de trei ori riscul de AVC și de două ori riscul de mortalitate cardiovasculară. De aceea, depistarea MA la un pacient diabetic indică necesitatea efectuării de investigații atente în sfera cardiovasculară și a intervenției agresive asupra tuturor factorilor de risc (glicemie, LDL-colesterol, HTA, fumat etc.). 5.7. Prevenirea apariției și progresiei ND 1. Controlul glicemic strict: HbA1c-țintă < 7 %, cu condiția să nu survină hipoglicemii. 2. Oprirea fumatului
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
IL-2, metaloproteinaze etc.). Sindromul APL se asociază în special cu manifestări focale: accidente cerebrovasculare, convulsii, mișcări involuntare, mielopatie transversă, tulburări cognitive, afectarea vederii și cefalee. Diagnosticul acestor complicații necesită, de la caz la caz: examen specializat neuropsihiatric, examene serologice, examenul LCR, investigații imagistice: CT, RMN (superioară CT) sau PET (foarte valoroasă, dar costisitoare și puțin accesibilă). 6.1.6. Explorări paraclinice • citopenii sangvine (vezi mai sus); • sindrom inflamator - inconstant (chiar în pusee); CRP puțin crescută; • nNivelul complementului seric, în special fracțiile C3
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
aceste modele, îndepărtarea penselor scade presiunea arterială proporțional cu importanța natriurezei pe care a provocat-o. 10.4. Diagnostic a. Suspiciunea clinică Incidența redusă a HTRV nu justifică cercetarea sistematică a unei stenoze de arteră renală la toți pacienții hipertensivi. Investigația este rezervată la pacienții având un risc crescut de stenoză: subiecții în vârstă de peste 50 de ani sau femei sub 35 de ani, cu HTA refractară la triterapie, HTA accelerată sau malignă sau HTA care apare la un pacient polivascular
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
intraoculare). Angiografia renală convențională, cu substanță de contrast rămâne „standardul de aur” în diagnosticul calitativ și cantitativ al stenozei de arteră renală, deși comportă două riscuri importante: nefrotoxicitatea substanței de contrast și ateroembolismul renal. Angiografia renală nu trebuie să înlocuiască investigațiile non-invazive premergătoare; totuși, ea este adesea realizată de primă intenție, cu ocazia explorării angiografice a altor teritorii (coronare, aortă, membre inferioare). Prelucrarea digitalică poate îmbunătăți considerabil calitatea imaginii angiografice. La pacienții cu insuficiență renală semnificativă, profilaxia nefrotoxicității substanțelor de contrast
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
mediată de antigen specific, care evoluează cu infiltrat limfocitar - limfocite B, limfocite T; • afectarea imunologică fără mediere prin anticorpi specifici - infiltrat inflamator constituit din macrofage. 11.3.3. Clinica • Insuficiență renală acută cu oligurie sau diureză conservată • Presiune arterială normală Investigații paraclinice • Sediment urinar activ caracteristic afectării interstițiale (vezi mai sus) • Ecografic rinichi de dimensiuni normale; pentru diagnostic se impune biopsia renală Diagnosticul diferențial • Cu necroza tubulară acută (diferă etiologia - vezi mai sus) • Cu glomerulonefrita rapid progresivă (există retenție hidrosalină) Există
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]