76,327 matches
-
creșterea fluxului sanguin osos ( " pareza " vasculară și deschiderea shuntt-urilor arterio-venoase ) cu rarefierea consecutivă a matricei osoase. În aceste condiții se produc fracturi și subluxații tarso-metatarso - falangiene, chiar și la traume minore. Această manifestare chiar dacă relativ rara, pune grele probleme de diagnostic diferențial cu osteomielita. Osteoartropatia neuropată pot produce sau accentua deformari ale piciorului care la rindul lor accentueaza dezechilibrele de presiune la nivelul plantei. Hiposudoratia, până la anhidroza, impreuna cu punctele de presiune exagerata, nefiziologica, genereaza hipercheratoza si calusurile, semne clinice foarte
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
identificate în infecțiile ulcerațiilor picioarelor la pacienții cu diabet sunt stafilococul aureu (cel mai frecvent și probabil cel mai agresiv), streptococi β-hemolitici și anaerobi cum sunt Bacteroides și Peptostreptococi (mai ales în infecțiile profunde, însoțite de ischemie) (50). 3. Întârzierea diagnosticului și tratamentului. Includerea acestui factor în etio-patogeneza ulcerațiilor ar putea să pară nefirească însă există câteva argumente obiective pentru aceasta. Așa cum am menționat și mai sus, atât medicul cât ți pacientul sunt adeseori descumpăniți în fața unor leziuni evidente ale picioarelor
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
un individ marcat de nenumărate temeri. În figura 2.3 sunt redate două moduri de a înțelege manifestările neuropatiei diabetice și de a lua decizii de către pacienți, bazate pe modelul “bunului simț” (44). Motive importante de împortante de întârziere a diagnosticului și tratamentului în leziunile piciorului diabetic pot proveni și din modul de organizare a sistemului de asistență medicală. În sistemele „tradiționale” (de fapt insuficient modernizate, cum este și sistemul nostru) se face o separare rigidă și intens birocratică între specialitățile
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
este influențată și de starea lui psihică și de factori fizici, ambientali. Din această cauză standardizarea lor poate ridica probleme. Nu în ultimul rând trebuie luați în considerare și coeficienții de variație intra- și inter-observator. 35 3.2. Screening-ul și diagnosticul neuropatiei diabetice periferice. Deși recunoscută de mai mult de două secole (John Rollo 1778) și clasificată încă de la sfârșitul secolului trecut, neuropatia diabetică continuă să fie o provocare atât pentru diabetologi cât și pentru neurologi, atât din punct de vedere
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
diabetice periferice. Deși recunoscută de mai mult de două secole (John Rollo 1778) și clasificată încă de la sfârșitul secolului trecut, neuropatia diabetică continuă să fie o provocare atât pentru diabetologi cât și pentru neurologi, atât din punct de vedere al diagnosticului cât și al tratamenului. Cifrele de prevalență a neuropatiei oscilează între 10% ( folosind criterii clinice ) și 80% ( dacă se iau in considerare numai modificările electromiografice). În studiul EURODIAB 25% dintre pacienții cu diabet zaharat tip 1 înrolați a dezvoltat simpome
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
de pacient, se constată o profundă deprimare a sensibilității pentru durere și a celei proprioceptive la examenul obiectiv (61). Acestea sunt argumentele pentru care evaluarea obiectivă a sensibilității superficiale și profunde ( tactilă, vibratorie, termică, mio-artrokinetică ) este indispensabilă în screening-ul și diagnosticul neropatiei diabetice și al riscului pentr ulcerații/amputații. Deși incorectă din punct de vedere semantic, recomandarea de a clasifica simptomele neuropatiei diabetice în pozitive ( hiperestezia, paresteziile, durerea ) și negative ( amorțeala, senzația de “deget mort” ) poate avea o valoare practică. În
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
reproductibilitate mai mică decât evaluarea undei F care are, însa, o sensibilitate mai mică ). Utilitatea eventuală a explorarii electrofiziologice ar putea fi sistmatizată astfele (62) : La nivel populational - scop speculativ (epidemiologie, patogeneza) ; - scop experimental (trialuri terapeutice); La nivel individual - scop diagnostic (confirmare, stadializare); - scop prognostic (profilaxie); Prin “Consensul” de la San Antonio s-a recomandat ca atât pentru screening-ul cât și pentru diagnosticul neuropatiei diabetice să poată fi folosite: examenul clinic (anamneza și examenul obiectiv), testele de explorare semicantitativă a sensibilității, testele
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
fi sistmatizată astfele (62) : La nivel populational - scop speculativ (epidemiologie, patogeneza) ; - scop experimental (trialuri terapeutice); La nivel individual - scop diagnostic (confirmare, stadializare); - scop prognostic (profilaxie); Prin “Consensul” de la San Antonio s-a recomandat ca atât pentru screening-ul cât și pentru diagnosticul neuropatiei diabetice să poată fi folosite: examenul clinic (anamneza și examenul obiectiv), testele de explorare semicantitativă a sensibilității, testele de evaluare electrofiziologică și testele de evaluare a funcției vegetative. Anameza va detecta simptome neuropatice (pe baza cărora se poate calcula
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
5 evaluează tulburările motorii. Chestionarul a fost elaborat cu intenția de a nu fi influențat de gradul de instruire al pacienților. Răspunsurile posibile sunt "niciodată", "uneori" sau "adeseori" și sunt notate cu 0, 1 si 2 puncte. Punctajul necesar pentru diagnosticul neuropatie este ≥ 4, însă acesta nu a fost întru-totul validat (65). Celui care aplică sau interpretează chestionarul i se recomandă să țină cont de eventuale alte cauze ale simptomelor decât diabetul zaharat. Același grup de lucru, în colaborare cu Joslin
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
interpretează chestionarul i se recomandă să țină cont de eventuale alte cauze ale simptomelor decât diabetul zaharat. Același grup de lucru, în colaborare cu Joslin Diabetes Center și cu Juvenile Diabetes Fundation International, au propus ca instrument de screening și diagnostic așa zisul « neuropathy circles ». Acesta presupu ne mai multe etape. În prima, medicul diabetolog (sau medicul de familie) calculează « diabetic neuropathy index » (DNI) prin inspecția picioarelor, evaluarea reflexului achilian și măsurarea pragului de percepție a vibrațiilor cu ajutorul diapazonului calibrat la
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
erori la cilindrul inferior. Producătorii menționează o durată medie de 5 min pentru fiecare punct examinat). Rezultatele se interpretează conform tabelului 3.2, recomandat de producători : Tabelul 3.2 Interpretarea rezultatelor la testul cu “steaua pentru neuropatie”. În ceea ce privește screeningul și diagnosticul neuropatiei periferice vegetative standardizarea metodelor și a criteriilor rămâne încă un deziderat. Au fost propuse de-a lungul timpului diverse teste care evalueaza fie vasomotricitatea, fie reflexele sudorale (77,78,79). Alterarea reflexelor vasomotorii se manifestă prin disfuncția microcirculației. Într-
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
intactă, fără deformări ale picioarelor și cu minimă neuropatie somatică (77). Neuropatia diabetică autonomă este implicata și în patogeneza a două tablouri clinice relativ caracteristice piciorului diabetic și anume, depunerea de calciu in media arterelor membrelor inferioare și osteoartropatia diabetică. Diagnosticul osteoartropatiei Charcot se face în primul rând pe criterii clinice. Tumefierea unilaterală a piciorului, roșeață, creșterea temperaturii locale, distrucțiile osteo-articulare și semnele de neuropatie periferică, la un pacient cu diabet și fără leziuni tegumentare, sunt criterii suficiente pentru diagnostic (80
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
diabetică. Diagnosticul osteoartropatiei Charcot se face în primul rând pe criterii clinice. Tumefierea unilaterală a piciorului, roșeață, creșterea temperaturii locale, distrucțiile osteo-articulare și semnele de neuropatie periferică, la un pacient cu diabet și fără leziuni tegumentare, sunt criterii suficiente pentru diagnostic (80). La 75% dintre pacienți poate fi prezentă și durerea cu o intensitate variabilă. Problema cea mai dificilă de diagnostic o pune faptul că la unii pacienți debutul osteoartropatiei este prin ulcerații, ceea ce impune diagnosticul diferențial cu osteomielita. Radiografia standard
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
distrucțiile osteo-articulare și semnele de neuropatie periferică, la un pacient cu diabet și fără leziuni tegumentare, sunt criterii suficiente pentru diagnostic (80). La 75% dintre pacienți poate fi prezentă și durerea cu o intensitate variabilă. Problema cea mai dificilă de diagnostic o pune faptul că la unii pacienți debutul osteoartropatiei este prin ulcerații, ceea ce impune diagnosticul diferențial cu osteomielita. Radiografia standard, creșterea numărului de leucocite și a VSH sunt nespecifice, având un aport limitat în diagnosticul diferențial. Examinările cu o specificitate
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
tegumentare, sunt criterii suficiente pentru diagnostic (80). La 75% dintre pacienți poate fi prezentă și durerea cu o intensitate variabilă. Problema cea mai dificilă de diagnostic o pune faptul că la unii pacienți debutul osteoartropatiei este prin ulcerații, ceea ce impune diagnosticul diferențial cu osteomielita. Radiografia standard, creșterea numărului de leucocite și a VSH sunt nespecifice, având un aport limitat în diagnosticul diferențial. Examinările cu o specificitate mai mare cum sunt biopsia osoasă, scintigrafia osoasă cu technețiu sau cu indiu, scintigrafia osoasă
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
Problema cea mai dificilă de diagnostic o pune faptul că la unii pacienți debutul osteoartropatiei este prin ulcerații, ceea ce impune diagnosticul diferențial cu osteomielita. Radiografia standard, creșterea numărului de leucocite și a VSH sunt nespecifice, având un aport limitat în diagnosticul diferențial. Examinările cu o specificitate mai mare cum sunt biopsia osoasă, scintigrafia osoasă cu technețiu sau cu indiu, scintigrafia osoasă cu leucocite marcate și rezonanța magnetică nucleară au o accesibilitate redusă (80,81). Dozarea fosfatazei alcaline (fracțiunea specifică oaselor), ca
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
nucleară au o accesibilitate redusă (80,81). Dozarea fosfatazei alcaline (fracțiunea specifică oaselor), ca marker al procesului de formare a osului sau a deoxipiridinolinei, care este un indicator al procesului de resorbție osoasă, ar putea oferi informații utile atât pentru diagnostic cât și pentru tratament (81). Clasificarea osteoartopatiei se face pe criterii evolutive și anatomice. Clasificarea pe criterii evolutive a fost propusă de Eichenholtz în 1966 și include faza de dezvoltare (acută) (foto 7) și fazele de coalescență și de reconstrucție
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
și valoare predictivă pozitivă și negativă pentru testele folosite (tabelul 3.4.). Ceea ce este important este că acest test poate fi autoadministrat de către pacient și se recomandă a fi efectuat cel puțin odată la 6 luni. 3.3. Screeningul și diagnosticul arteriopatiei cronice obliterante a membrelor inferioare. Asocierea frecventă a neuropatiei periferice, caracteristicile topografice ale obstrucției arteriale (localizarea frecvent infrapopliteală) precum și coexistența frecvent a mediocalcinozei, conferă screening-ului și diagnosticului arteriopatiei cronice obliterante (ACO) la pacienții cu diabet, mai multe particularități. Simptomul
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
fi efectuat cel puțin odată la 6 luni. 3.3. Screeningul și diagnosticul arteriopatiei cronice obliterante a membrelor inferioare. Asocierea frecventă a neuropatiei periferice, caracteristicile topografice ale obstrucției arteriale (localizarea frecvent infrapopliteală) precum și coexistența frecvent a mediocalcinozei, conferă screening-ului și diagnosticului arteriopatiei cronice obliterante (ACO) la pacienții cu diabet, mai multe particularități. Simptomul cel mai caracteristic al obstrucției arteriale cronice și progresive a membrelor inferioare este claudicația intermitentă. Rose G l-a definit ca o durere în gambă care apare la
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
sunt semnifivative hemodinamic (84). Acesta este motivul pentru care „clasicul” chestionar Rose are o sensibilitate scăzută și deci utilitatea lui clinică și epidemiologică, la pacienții cu diabet, este minimă (85). În general sensibilitatea claudicației ca și criteriu de screening și diagnostic este de aprox 22%, iar specificitatea de 96%. Intr-un studiu în care au fost evaluați 687 pacienți cu diabet (5), și s-a utilizat ca și criteriu de diagnostic un indice gambă / braț < 0.50, sensibilitatea și specificitatea 52
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
În general sensibilitatea claudicației ca și criteriu de screening și diagnostic este de aprox 22%, iar specificitatea de 96%. Intr-un studiu în care au fost evaluați 687 pacienți cu diabet (5), și s-a utilizat ca și criteriu de diagnostic un indice gambă / braț < 0.50, sensibilitatea și specificitatea 52 claudicației au fost de 50%, respectiv 87.5%. In același studiu, un alt simptom, senzația de picior rece, a avut o sensibilitate de 52.5% și o specificitate de 53
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
de două săptămâni și / sau prezența ulcerației sau gangrenei, ambele asociate cu o presiune sistolică în gambă mai mică de 50 mm Hg și / sau o presiune sistolică la nivelul halucelui mai mică de 30 mm Hg, sunt criteriile de diagnostic ale ischemiei critice cronice propuse prin Documentul de Consens European (87). Criteriile se bazează pe presupunerea că nu există diferențe între pacienții diabetici și nondiabetici în ceea ce privește ischemia critică. Totuși, studiile la pacienții cu diabet sugerează faptul că aceste niveluri de
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
III : durere ischemică de repaus; Stadiul IV : ulcerație sau gangrenă. Utilitatea acestei clasificări la pacienții cu diabet poate fi limitată datorită motivelor menționate anterior (85). In sfîrșit, nu trebuie uitat faptul că durerea în membrele inferioare este o problemă de diagnostic diferențial și că alte cauze (de ex. claudicția venoasă, durerea neuropată, bolile osteoarticulare) trebuie excluse. Inspecția membrelor inferioare, palparea pulsului și auscultația sunt metodele de bază ale examenului clinic. Chiar dacă informațiile pe care le oferă aceste metode are o valoare
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
examinatorului, variațiile biologice și prezența sau nu a edemelor sunt factori determinanți importanți ai sensibilității/specificității metodei și sunt explicația coeficientului destul de mare de variație inter-observator. Auscultarea de sufluri împreună cu pulsul diminuat sau absent la arterele distale crește semnificativ probabilitatea diagnosticului. Dacă pulsurile dispar și suflurile se accentuează după un scurt exercițiu informația este și mai valoroasă. Sensibilitatea și specificitatea palpării pulsului au fost de 67% și 69% atunci când standardul folosit a fost măsurarea presiunilor prin metoda Doppler după un exercițiu
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
sunt aritmiile, bolile cardiace valvulare, anemiile sau anevrismul aortic. Datorită unei mai bune standardizări și unei accesibilități în creștere, explorarea non-invazivă a ACO, în special măsurarea indicelui de presiune sistolică gambă / braț (IGB), a devenit o metodă de screening și diagnostic al ACO recomandată pacienților cu diabet în practic toate ghidurile (93). Argumentele pentru utilitatea metodelor non-invazive instrumentale sunt multiple: Evoluția subclinică lungă și aspectul clinic atipic al ACO la pacienții cu diabet Riscul semnificativ de morbiditate și mortalitate cardiovasculară impus
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]