6,663 matches
-
progresivă a ratei filtrării glomerulare (RFG) <60 ml/min/1,73 mp suprafață corporală. în ultimii ani, termenul de „insuficiență renală cronică” tinde să fie înlocuit de cel de „boală cronică de rinichi”, un termen mai adecvat pentru a caracteriza disfuncția cronică a rinichiului (vezi mai jos). Boala cronică de rinichi a fost definită de către un grup de experți reuniți sub egida National Kidney Foundation din Statele Unite (vezi Tabelul I). între timp, această clasificare a întrunit acordul comunității nefrologice internaționale, a
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de uremia cronică sunt importante și severe și la pacienții în pre-dializă semnalează faptul că pacienții cu transplant renal prezintă, în fapt, boală cronică de rinichi, necesitând o urmărire clinică specială Uremia este un sindrom clinic și biologic care reflectă disfuncții organice multiple, ca rezultat al unei boli cronice de rinichi avansate sau al unei insuficiențe renale acute severe, netratate sau tratate necorespunzător. Deoarece rinichii au capacitate de recuperare funcțională după o agresiune acută, cea mai mare parte a pacienților cu
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
stadiile 3-5 (RFG<60 ml/min) este de cel puțin 10 % din populația generală adultă, neselecționată. Cifre asemănătoare (8-11 %) sunt valabile și pentru România, indiferent de regiunea geografică. Populația vârstnică (> 65 de ani) prezintă o prevalență și mai ridicată a disfuncției renale cronice - probabil în jur de 20 %); de altfel, BCR este considerată actualmente în primul rând o boală a vârstnicului. De asemenea, proporția de pacienți cu BCR este net mai ridicată în rândul populației cu boală cardiovasculară. Principalele cauze de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
filtrare glomerulară. Această subdiagnosticare are importante consecințe: pacienții sunt trimiși tardiv către nefrolog, când BCR este avansată, mijloacele de încetinire a progresiei bolii au devenit ineficiente și eventual au apărut complicații severe ale uremiei cronice (vezi mai jos). în plus, disfuncția renală cronică reprezintă unul dintre cei mai importanți factori de risc cardiovascular. în fine, pacientul cu BCR prezintă un risc major de insuficiență renală acută, dar și de nefrotoxicitate medicamentoasă/supradozare a diverselor medicamente. 15.2. Fiziopatologia BCR în BCR
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
inflamației (osteopontină, endotelină I, citokine fibrinogenice - TGF ß, IL - 4, tumor necrosis factor α - TNF α) care vor recruta și activa monocitele și limfocitele. în ansamblu, anomaliile de permeabilitate glomerulară duc la fibroză interstițială, leziune secundară bine corelată cu gradul disfuncției renale. Legat de perturbările amintite își găsesc recomandarea blocantele sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA). Blocantele SRAA (vezi și mai jos) prezintă efecte nefroprotectoare prin: diminuarea presiunii glomerulare prin vasodilatația arteriolei eferente, diminuând astfel întinderea parietală pulsatilă; diminuarea producției mediatorilor inflamației; angiotensina II
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
lezarea renală inițială persistă și reprezintă un factor de progresie a BCR (de ex. anomaliile metabolice din DZ, HTA) - vezi Tabelul III. Rata de progresie este foarte variabilă funcție de patologia subjacentă și de numărul/magnitudinea factorilor de risc pentru progresia disfuncției renale, prezenți la un anumit individ. Factori de risc pentru progresia bolii cronice de rinichi în mod tradițional, se consideră că rata de progresie a BCR este determinată de trei factori majori: activitatea bolii cauzatoare a BCR; modificările adaptative de la
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de insuficiență renală cronică terminală (BCR stadiul 5) era de aproximativ 1,6 % pe an. în ceea ce privește trecerea de la o RFG >60ml/min la stadiul 3 sau 4 de BCR, conform celebrului Framingham Heart Study, rata de trecere medie la o disfuncție renală patentă este de aproximativ 0,5 % pe an. Factori de risc nemodificabili Factorii genetici. Atât nefropatia diabetică, cât și nefropatiile non-diabetice se agregă familial. Membrii unei familii de pacienți cu BCR (de ex. cu boală polichistică renală, nefropatie diabetică
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
tratamentul medicamentos și la indicațiile medicale în general, frecvența crescută a infecțiilor etc. Consumul cronic de analgezice/antiinflamatoare (mai ales în combinație) în cantități mari reprezintă atât o cauză posibilă de BCR (nefropatia analgezică), cât și de progresie accelerată a disfuncției renale, indiferent de etiologia acesteia. Hiperhomocisteinemia reprezintă un factor de risc cardiovascular recunoscut. Subiecții cu BCR prezintă niveluri crescute ale homocisteinei serice în comparație cu indivizii fără afectare renală. Conform unor date din literatură, hiperhomocisteinemia reprezintă și un factor de risc pentru
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
determine simptome specifice bolii hipertensive severe. Odată cu reducerea RFG <15 ml/min devin evidente manifestările clinice polimorfe ale sindromului uremic (vezi mai jos). 15.5. Sindromul uremic Uremia cronică reprezintă un sindrom extrem de complex, caracterizat prin semne și simptome datorate disfuncției unor multiple organe și sisteme, în contextul toxemiei uremice. Tabloul clinic descris mai jos se referă la pacientul cu BCR stadiul 5 care nu a intrat încă în program de dializă sau este dializat cronic, însă din diverse motive, dializa
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
la pacienții cu uremie cronică este reprezentată de afecțiunile cardiovasculare (40-50 % din cazuri). Afectare cardiovasculară clinic manifestă este prezentă la peste 50 % dintre pacienții uremici, alți 30 % prezentând afectare CV subclinică. De altfel, prevalența afectării CV crește linear cu gradul disfuncției renale, fiind prezentă la majoritatea pacienților cu BCR încă înaintea instalării sindromului uremic. Hipertensiunea arterială este de regulă severă, necesitând multiple antihipertensive în doze mari. Frecvent sunt prezente stigmate ale lezării organelor-țintă prin HTA. HTA este de cele mai multe ori volum-dependentă
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
urmare, tratamentul intensiv precoce, în stadiile pre-dialitice ale BCR, al acestor factori de risc poate duce la prevenția, în parte, a dezvoltării anomaliilor structurale și funcționale cardiace. Doar 16 % din pacienții dializați au ecocardiograme complet normale, în timp ce alți 16 % prezintă disfuncție sistolică. Durata medie până la apariția insuficienței cardiace clinic manifeste este de doar 38 luni la pacienții uremici cu HVS și de 19 luni la cei cu disfuncție sistolică decelabilă ecografic. Insuficiența cardiacă cronică la pacientul uremic reprezintă o complicație frecventă
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Doar 16 % din pacienții dializați au ecocardiograme complet normale, în timp ce alți 16 % prezintă disfuncție sistolică. Durata medie până la apariția insuficienței cardiace clinic manifeste este de doar 38 luni la pacienții uremici cu HVS și de 19 luni la cei cu disfuncție sistolică decelabilă ecografic. Insuficiența cardiacă cronică la pacientul uremic reprezintă o complicație frecventă a cardiomiopatiei uremice. Disfuncția cardiacă cronică este asociată cu o supraviețuire redusă a pacientului uremic în dializă. Cardiopatia ischemică este frecventă la pacientul uremic, fiind deseori o
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
până la apariția insuficienței cardiace clinic manifeste este de doar 38 luni la pacienții uremici cu HVS și de 19 luni la cei cu disfuncție sistolică decelabilă ecografic. Insuficiența cardiacă cronică la pacientul uremic reprezintă o complicație frecventă a cardiomiopatiei uremice. Disfuncția cardiacă cronică este asociată cu o supraviețuire redusă a pacientului uremic în dializă. Cardiopatia ischemică este frecventă la pacientul uremic, fiind deseori o consecință a factorilor care au determinat și disfuncția renală cronică. Mai mult, la pacientul cu boală cronică
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
pacientul uremic reprezintă o complicație frecventă a cardiomiopatiei uremice. Disfuncția cardiacă cronică este asociată cu o supraviețuire redusă a pacientului uremic în dializă. Cardiopatia ischemică este frecventă la pacientul uremic, fiind deseori o consecință a factorilor care au determinat și disfuncția renală cronică. Mai mult, la pacientul cu boală cronică de rinichi severă, ateroscleroza are un caracter „accelerat”, prin cumularea factorilor de risc CV tradiționali, dar și a unora specifici uremiei (disfuncție endotelială severă, status pro-oxidativ crescut, acumulare de produși de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
deseori o consecință a factorilor care au determinat și disfuncția renală cronică. Mai mult, la pacientul cu boală cronică de rinichi severă, ateroscleroza are un caracter „accelerat”, prin cumularea factorilor de risc CV tradiționali, dar și a unora specifici uremiei (disfuncție endotelială severă, status pro-oxidativ crescut, acumulare de produși de glicozilare avansată, toxemie uremică etc). Pacientul uremic este frecvent dislipidemic, cu predominața hipertrigliceridemiei, dar și hipercolesterolemia este relativ frecventă. Altfel decât în populația generală, hipercolesterolemia se asociază cu o supraviețuire mai
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
1. Pacientul trebuie luat în evidență de către nefrolog în stadiile precoce ale bolii, care va evalua factorii de risc pentru progresia BCR, precum și complicațiile sau factorii de risc pentru acestea. Tratamentul BCR are ca scopuri: încetinirea ratei de progresie a disfuncției renale, prevenția/tratamentul complicațiilor și pregătirea pacientului pentru dializă sau transplant renal. 1. Tratamentul de încetinire a progresiei BCR. Intervenții dietetice. Dieta hipoproteică (0,6 - 0,8 g/kgc/zi) a fost considerată mult timp un mijloc esențial de încetinire
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
proangiogenice de tipul VEGF. Promisiuni terapeutice vin și de la inhibitorii de produși terminali de glicozilare avansată, precum și de la administrarea de heparinoizi și glicozaminoglicani. Există de asemenea observații care sugerează că administrarea de insulin-growth factor 1 ar determina ameliorarea acută a disfuncției renale la pacienți cu BRC moderată-severă. Complicațiile uremiei și tratamentul acestora 1. Anemia renală Anemia renală este în primul rând consecința deficitului relativ (la gradul anemiei renale) de eritropoietină. Alți factori contributori la anemia pacientului cu sindrom uremic sunt reprezentați
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
semnificativ mai mari comparativ cu subiecții non-renali (120-500 mg-zi); beta-blocantele la pacienții cu angină, tahiaritmie, post-infarct miocardic; la pacienții cu insuficiență cardiacă este indicat carvediolul (2 x 6,25-12,5 mg-zi); IECA la pacienții dializați cu insuficiență cardiacă, hipertrofia sau disfuncția ventriculului stâng, nefropatie diabetică; IECA pot fi dezavantajoase, în doze mari, datorită posibilității închiderii diurezei restante, precum și a riscului de rezistență la efectul terapeutic al eritropoietinei; inhibitori de receptor AT1 ai angiotensinei II, în caz de tuse sau edem angioneurotic
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
și la copiii mici constituie, de asemenea, motivul pentru care DP este modalitatea de dializă preferată la această categorie de vârstă. Contraindicațiile absolute ale DP DP este absolut contraindicată în următoarele situații: Imposibilitatea realizării accesului peritoneal; Refuzul dializei de către pacient; Disfuncția membranei peritoneale, ce împiedică realizarea unei DP adecvate; Tulburări neuro-psihice severe ale pacientului, care îi afectează capacitatea efectuării corecte a schimburilor (demență); Defecte majore neoperabile ale peretelui abdominal (hernii, eventrații), care împiedică o dializă eficientă sau cresc riscul de infecții
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
pacient stabil clinic, nedializat, fără complicații majore ale uremiei (situație ideală, rar practicată, datorită ofertei relativ reduse de organe de la cadavre și efortului logistic deosebit); pacient aflat deja în program cronic de dializă (situația uzuală); retransplant: pacient transplant anterior, cu disfuncție cronică de grefon (practic cu BCR stadiul 5), funcția grefei renale este profund și ireversibil alterată. Există următoarele posibilități de donare: transplantul cadaveric, cel mai frecvent practicat în țările dezvoltate, în care există „bănci de organe” (baze de date) bine
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
rejet. Schemele recomandate trebuie respectate cu strictețe, modificarea lor fiind exclusiv în competeța nefrologului din centrul de transplant. Principalul efect secundar al tratamentului cu inhibitorii de neurinamidază (IN - ciclosporină sau tacrolimus) îl reprezintă nefrotoxicitatea acută sau cronică, determinând IRA sau disfuncție cronică de grefon (echivalent al BCR). IRA prin nefrotoxicitatea inhibitorilor de neurinamidază trebuie diferențiată de rejetul acut. Histologic, toxicitatea ciclosporinei se caracterizează prin fibroză interstițială, atrofie tubulară și arteriolopatie intrarenală, modificările anatomopatologice reprezentând un indicator mai precoce și mai exact
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
lentă (ani) determinată în principal de factori imunologici, apărând la 2-5 ani după implantarea grefei. în stadiile avansate (cu reteție azotată importantă) pacienții vor fi tratați similar cu BCR, particularitățile fiind legate de imunosupresie. Rejetul cronic este o componentă a disfuncției cronice de grefon (care cuprinde și nefrotoxicitatea cronică a imunosupresivelor și alte cauze de boală cronică de rinichi la pacientul transplantat). Hipertensiunea arterială este prezentă la o treime până la jumătate dintre pacienții transplantați, necesitând deseori medicație hipotensoare multiplă (blocantele canalelor
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
bicarbonatului plasmatic. în hiperventilațiile acute intervine compensarea prin sistemele tampon, în timp ce în hiperventilația cronică diminuă excreția acidă la nivel renal. Embolia pulmonară este cauza principală a hiperventilației acute. Hiperventilația cronică poate fi de origine centrală sau poate fi întâlnită în disfuncții ale ventilației mecanice. Tratamentul se adresează în principal cauzei, atunci când este posibil, iar tratamentul simptomatic comportă ventilația mecanică. Bibliografie Mitch WE. Metabolic and clinical consequences of metabolic acidosis. J Nephrol 2006 Mar-Apr.: S70-5. Moulin B, Peraldi MN (eds). Nephrologie. Ellipses
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
cu efect doză dependent. în aceste cazuri, metoda intervalului, care respectă gradientele de concentrație, este preferabilă. Atunci când este posibil, se recomandă. supravegherea nivelurilor serice ale medicamentelor. Reevaluarea strânsă a dozelor de medicamente va fi cu atât mai strictă, cu cât disfuncția renală este mai severă, durata tratamentului este prelungită sau când există co-medicație susceptibilă de a induce interacțiuni medicamentoase. Efectele secundare ale medicamentelor în insuficiență renală trebuiesc cercetate sistematic în caz de: creșterea retenției azotate în condițiile unor tratamente cu corticoizi
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
element pentru sistem (mai precis pentru o anumită cerință funcțională a acestuia) pot fi de trei tipuri (Merton, 1957): funcții pozitive (eufuncții) - elementul respectiv contribuie la satisfacerea respectivei cerințe funcționale, are consecințe pozitive pentru sistemul luat în considerare; funcții negative (disfuncții) - consecințele sunt negative; și funcții neutre (nule) - elementul nu afectează nici pozitiv, nici negativ respectiva cerință funcțională. Ne interesează, de exemplu, dacă școlile de corecție destinate delincvenților minori contribuie la integrarea socială a acestora. Deci, în raport cu cerința funcțională, „integrarea socială
Spre o paradigmă a gîndirii sociologice by Cătălin Zamfir () [Corola-publishinghouse/Science/2238_a_3563]